FORM PENEGAKAN DIAGNOSA OKUPASI

Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Nomor RM :

TanggalPemeriksaan :

No Langkah Diagnosis

1. Diagnosis Klinis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

2. Pajanan di Tempat Kerja

- Bising : - Getaran : - Pencahayaan :

Fisik
- Suhu ekstrim : - Radiasi :
- Debu : - Bahan kimia :
Kimia
- Fume : - Gas :
Biologi
- Duduk / berdiri lama > 4 jam : - Posisi Janggal :
Ergonomi
- Gerakan repetitive : - Kekuatan besar :
Psikososial
- Apakah Keluhan lebih sering timbul saat di tempat kerja/bekerja ?
- Apakah Keluhan berkurang saat libur / cuti ?
3. Evidence Based - Apakah ada rekan sekerja dengan keluhan yang sama ?
- Pajanan di tempat kerja yang berpotensi menyebabkan penyakit ?
- Apakah ada evidence based antara pajanan dengan penyakit ?
4. Apa Pajanan Cukup Menimbulkan Diagnosis Klinis

Masa Kerja

Jumlah Jam terpajan per

 hari
Pemakaian APD
Konsentrasi Pajanan
Lainnya
Kesimpulan jumlah pajanan
dan dasar perhitungannya
Apa ada faktor individu
yang berpengaruh terhadap
5.
timbulnya Dx. Klinis,
Sebutkan
Apa terpajan bahaya
potensial yang sama seperti
6.
di langkah 3 di luar tempat
kerja, Sebutkan
Diagnosis Okupasi
( PAK, Diperberat oleh
7. Kerja, Bukan PAK,atau
Butuh Pemeriksaan lebih
lanjut )
Tempat/ Tanggal :
Nama Dokter : Tanda Tangan :
- Safety shoes : - Safety Goggle : - Sarung tangan :
- Masker : - Ear Plug : - Ear Muff :
jumlah pajanan cukup/ tidak/ kurang menyebabkan pajanan
- Jenis kelamin :
- Usia :
- Kebiasaan :
- Riwayat penyakit keluarga (genetic) :
- Riwayat atopi :
- Penyakit Penyerta :
- Hobi :
- kebiasaan merokok :
- Kebiasaan minum alcohol :
- Kebiasaan Olahraga :
- Pekerjaan rumah :
- Pekerjaan sampingan :
Diagnosis okupasi :
1. penyakit akibat kerja
2. penyakit diperberat kerja
3. bukan penyakit akibat kerja
Rekomendasi :
1.
2.
3.