Nama Pasien :

Jenis Kelalim : L/P

INFORMED CONSENT
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( √ )
Diagnosis (WD & DD) -
Dasar Diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan Fisik
Tindakan Kedokteran Vaksin COVID 19
Indikasi Tindakan Sesuai Juknis Kemenkes
Tata Cara Injeksi IM, sesuai SOP
Tujuan Memberikan kekebalan terhadap Virus
SARS Cov 2
Risiko Terjadi KIPI
Komplikasi Nyeri, bengkak
Prognosis Baik
Alternatif & Risiko -
Lain-lain -
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas TTD Pemberi Informasi
secara jujur dan benar serta memberikan kesempatan untuk diskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD Penerima Informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda dan telah memahaminya

*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan sesuai informasi
tersebut terhadap saya / ………………….. saya,
Nama :
Umur :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/keluarga saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Saksi I Saksi I Ponorogo,
Pukul,
Yang Menyatakan

(TTD & Nama Terang) (TTD & Nama Terang) (TTD & Nama Terang)