RUMAH SAICTT UMUM ADHYAKSA

JI. Hankam Raya No. 60 Ceger, Cipayung

Telp. 021-29462345, 021-29462324 Fax. 021-294623225
JAKARTA TIMUR

Nama

Umur : Tahun Jenis Kelamin : LIP

Alam at .
.................. .
.......................................................................................................................

Tanggal Nomor HP: .

/

Mohan diisi dengan sejujurnya.

APAKAH ANDA :

1. Sehat pada hari ini (*) Ya Tidak Tidak Tahu

2. Jika SEHAT, apakah juga minum obat

(suplement) dalam 3 hari terakhir. (*) Ya Tidak Tidak Tahu

3. Jika.Ya. Apa nama obat (suplement) nya 1 .

2 · .
3 .

4. Jika SAKIT, apakah minum obat (suplement)

dalam 3 hari terakhir. (*) Ya Tidak Tidak Tahu

5. Jika Ya, apa nama obat (suplement) nya 1 .

2. - .
3 .

(*)Caret yang tidak perlu Jakarta, .

Yang menyatakan,

•
---------·