Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT OBAT SEDATIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRENDI NOFRI ENGKI, A.Md.KG


Alamat : Simpang palak Tabu Kecamatan Sungai Geringging
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Pariaman, 14-11-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2014

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan obat obat sedatif.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Koto Bangko, 14 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

FRENDI NOFRI ENGKI, A.Md.KG

Anda mungkin juga menyukai