Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Pergantian Penanggung Jawab IRTP Kota Depok
di
Depok

Bersama ini kami mengajukan permohonan pergantian penanggung jawab IRTP

dengan data-data sebagai berikut :

I. Pemohon
Nama Pemilik : …………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………
Alamat dan No. Telp. : …………………………………………………

II. Sarana
Nama Sarana IRTP : …………………………………………………
Jenis Pangan : ………………………………………………...
Alamat IRTP : …………………………………………………

III. Penanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………
No. Sertifikat PKP : …………………………………………………
Alamat dan No. Telp : …………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan :

1. Formulir permohonan SPP-IRT

2. Informasi produk pangan (1 formulir untuk 1 produk)
3. Data penanggung jawab IRTP
4. Salinan/ Fotocopy sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) penanggung
jawab IRTP
5. Salinan/Fotocopy KTP Penanggung jawab
6. Denah lokasi IRTP

Depok,……………………….20…

(………………………………)

Nama, TTD dan Cap/Stempel IRTP