SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Kedudukan :

Pengusaha / Jenis Usaha :

Mewakili :
Telah diadakan klarifikasi dan teguran oleh petugas Satuan Polisi Pamong Praja Kota
Cirebon pada
Hari Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (31-10-2017)
terbukti saya melanggar :
1. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Ketertiban Umum;
2. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Reklame;
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia untuk mentaati dan melaksanakan ketentuan
Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 2 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Reklame
Pasal 12 tentang Kewajiban penyelenggara reklame dan Pasal 13 tentang Pelarangan
Penyebaran Peletakan Titik Reklame .
Apabila dikemudian hari saya melanggar dari ketentuan Peraturan Daerah di atas maka saya
bersedia untuk diproses hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Selanjutnya saya bersedia dan sanggup :
1. mengurus perizinan
2. Memasang reklame sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Cirebon, November 2017

Petugas Yang Mengklarifikasi Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Mengetahui

Kepala BinWasLuh

Drs. PEPI SUPRIATNA

Penata TK. I
NIP. 19660323 199803 1 006
 BERITA ACARA KLARIFIKASI
Pada Hari ini tanggal 20 bulan oktober tahun 2017

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Kedudukan :

Pengusaha / Jenis Usaha :

Mewakili :
Telah diadakan klarifikasi dan teguran oleh petugas Satuan Polisi Pamong Praja Kota
Cirebon pada
Hari Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun 2017 terbukti saya melanggar :
3. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Ketertiban Umum;
4. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Reklame;
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia untuk mentaati dan melaksanakan ketentuan
Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 2 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Reklame
Pasal 12 tentang Kewajiban penyelenggara reklame dan Pasal 13 tentang Pelarangan
Penyebaran Peletakan Titik Reklame .
Apabila dikemudian hari saya melanggar dari ketentuan Peraturan Daerah di atas maka saya
bersedia untuk diproses hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Selanjutnya saya bersedia dan sanggup :
3. menertibkan reklame yang sudah terpasang dan melanggar dalam waktu 2 (dua) hari
4. mengurus perizinan.
5. Memasang reklame sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Cirebon, 17 Oktober 2017

Petugas Yang Mengklarifikasi Yang Membuat Pernyataan

( )
( )
Mengetahui

Kepala Seksi Lidik

Drs. Achmad Nadirin, Msi

Pembina
NIP. 19620910 198903 1 008