Lampiran 2

Formulir isian 402

Kepada Yth :
Permohonan HM, HGB, HP dan HPL Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
up.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Agam
Di
LubukBasung

Yang bertanda tangan di bawah ini, KESHRA NUSHIRWAN alamat Jln. Raya PKP No.18, RT.004/RW.009
Kelurahan Kelapa Dua Wetan, Kecamatan Ciracas, Kota Jakarta Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama diri sendiri, dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik, dengan keterangan sebagai
berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama : KESHRA NUSHIRWAN
Tempat/tanggal lahir : Palembang/ 09-03-1953
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor KTP / NIK : 3175090903530001
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Tempat Tinggal/Kedudukan : Jln. Raya PKP No.18, RT.004/RW.009 Kelurahan
KelapaDuaWetan, Kecamatan Ciracas, Kota Jakarta
Timur
Susunan Keluarga Istri : -
Anak yang mesti manjadi :
tanggungan
Akte Pendirian/Peraturan Badan : -
Hukum Tgl./Nomor Akte/Peraturan
Pendirian Tgl./Nomor Keputusan
Menteri Dalam Negeri/Kehakiman
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya Jalan : Jln Luak Jaban, Guci
Jorong : Bukareh
Kenagarian : Koto Tangah
Kecamatan : TilatangKamang
Kabupaten/Kota : Agam
Propinsi : Sumatera Barat

2. Luasnya ..................m2
:
Surat Ukur/Gambar Situasi
Tanggal..................................Nomor.......................................................

3. Batas-Batas Utara : Jalan Luak Jaban, Guci

:
Selatan : Banda (SaluranIrigasi)
Barat : Tanah MilikAdatKeluarga Ibu Auda
Timur : Banda (SaluranIrigasi)

4. Status : Tanah Negara bekas...............................................

Tanah
: Hak Adat
(Hak yang Melekat di Atas : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Walinagari
Tanah) nomor.........................................................................................
tanggal..................................
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Tanah perumahan, datar
6. Dasar Penguasaan Pemohon, karena sudah dibagi secara adat
(Siapa yang menguasai
sekarang kalau pemohon, apa
dasarnya, sebutkan
tanggal/nomor aktenya secara
 beruntun)
7. Rencana Penggunaannya : Untuk perumahan

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYA SIPEMOHON

(Sebutkan status tanah, luas dan : 1............................................................................
letaknya dengan menunjuk Kota ......................................................................
Kabupaten/Kotanya apa saja) 2............................................................................
Kota.......................................................................
3............................................................................
Kota.......................................................................
4............................................................................
Kota.......................................................................
5............................................................................
Kota......................................................................

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Fotocopy KTP/Surat Bukti : 1. KTP 
Kewarganegaraan Indonesia/Surat 2. KTP 
Bukti Identitas lainnya 3. KTP 
4. KTP 

2. Fotocopy akta atau peraturan Nomor...............................tanggal.........................

pendirian
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, : Alas Hak
Surat-Surat Bukti Pelepasan Hak dan
Pelunasan Tanah dan Rumah yang
telah dibeli dari Pemerintah, akta
PPAT, akta Pelepasan Hak, Putusan
Pengadilan, surat-surat bukti
perolehan lainnya
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Nomor...............................tanggal.........................
5. Surat IMR Nomor...............................tanggal.........................
6. Focopy Surat Persetujuan Bidang : Nomor...............................tanggal.........................
Usaha an Instansi..............................
.......................................................
7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari : Nomor...............................tanggal.........................
Departemen Luar Negeri
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah : Nomor...............................tanggal.........................
(untuk Instansi)
9. Surat Pernyataan pemohon : Nomor...............................tanggal.........................
mengenai jumlah bidang, luas dan
satus tanah yang dimiliki
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari : Nomor...............................tanggal.........................
Instansi...........................................
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan : Nomor...............................tanggal.........................
Tanah dari Pemerintah
12. Surat Rencana Penggunaan Tanah : Nomor...............................tanggal.........................
Jangka Pendek dan Jangka Panjang
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa : Nomor...............................tanggal.........................
seluruh modalnya dimiliki oleh
Pemerintah
14. Surat-Surat lain : Nomor...............................tanggal.........................

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syrat-syarat yang telah dan
akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Bukittinggi, Februari 2018

Pemohon,

Materai Rp.6.000,-

KESHRA NUSHIRWAN