FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN SIUP

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
kota Padang
Di
Padang
Perihal : Permohonan Perubahan KBLI Surat Izin Usaha
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSA YANATA

No KTP : 1371024203830010
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG / 02-03-1983
Alamat : KUBU DALAM NO 10 RT 003 RW 001 KEL. KUBU DALAM PARAK
KARAKAH KEC. PADANG TIMUR - PADANG
Hp : 08116642383

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk perubahan KBLI Surat Izin Usaha Perusahaan
yang saya kelola sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. CAHAYA BERKAH

Alamat : KOMP PURI FILANO ASRI C NO 13 RT 003 RW 004 KEL. KUBU
DALAM PARAK KARAKAH KEC. PADANG TIMUR
Kota : PADANG
Provinsi : SUMATERA BARAT
No Telp : 08116642383
No & Akta : 33 / 23 MARET 2016
No & Tanggal Pengesahan : 279/CV/2016 / 28 MARET 2016
Nilai Kekayaan Bersih
Perusahaan, (tidak termauk) : Rp 225.050.000
tanah dan bangunan tempat
usaha
Kelembagaan : Perdagangan Besar bahan Makanan dan Minuman Hasil Pertanian Lainnya
/ Perdagangan Besar Tekstil, Pakaian dan Alas Kaki Lainnya /
Perdagangan Besar Perlengakapan Elektronik
Kegiatan Usaha : 4631, 4641, 4652
Barang/Jasa Dagangan Utama : 4631 (Perdagangan Besar bahan Makanan dan Minuman Hasil Pertanian
Lainnya)

Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan

1. Foto Copy Akta Pendirian
2. Pernyataan Lokasi Usaha Pakai Kop Surat Perusahaan dan Diketahui Lurah (Materai 6000)
3. Photo Copy KTP Pimpinan
4. Photo Copy NPWP Perusahaan
5. Pas Photo 3 x 4 warna 2 (Dua) lembar
6. Neraca CV di beri materai 6000
7. SIUP lama asli

Demikianlah Permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih

Padang, 23 Maret 2017

CV. CAHAYA BERKAH

LISA YANATA
Direktur
 FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN SIUP

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN ALAMAT IZIN GANGGUAN

Padang,
Kepada Kepala BPMPTSP
Kota Padang
Di Padang
Perihal : Permohonan Perubahan Alamat Izin Gangguan
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Denny Saputra Edy

No KTP : 1371081406810005
Pekerjaan : Direktur CV. Sartika
Alamat : Jl Dr M Hatta No 57 RT/RW 004/001 Kel Anduring Kec Kuranji
Hp : 081266087218

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk perubahan alamat Izin Gangguan perusahaan
yang saya kelola sebagai berikut :

Nama Pimpinan : Denny Saputra Edy

Nama Perusahaan : CV. Sartika
Jenis Usaha : Perdagangan Barang
Alamat : Jl. Imam Bonjol Komplek Atom Center No 2 A RT 01 RW 01 Kel Belakang Pondok Kec
Padang Selatan Padang
No Izin Gangguan : 1948/IG-NI/BPMPTSP/VIII/2015
Tanggal : 15 September 2015

Menjadi

Nama Pimpinan : Denny Saputra Edy

Nama Perusahaan : CV. Sartika
Jenis Usaha : Perdagangan Barang
Alamat : Jl. Imam Bonjol Komplek Atom Center No A 2 RT 01 RW 01 Kel Belakang Pondok Kec
Padang Selatan Padang

Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan

1. Izin Gangguan Asli
2. Foto Copy KTP
3. Pas Photo 3 x 4 warna 2 (Dua) lembar
4. Pernyataan Lokasi yang berlegalisir dari kelurahan dan Denah Lokasi

Demikianlah Permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih

Padang, 25 Juli 2016

CV. SARTIKA

Denny Saputra Edy

Direktur

FORMULIR PERMOHONAN DAFTAR TDP

Padang,
Kepada Kepala BPMPTSP
Kota Padang
Di Padang
Perihal : Permohonan Pendaftaran TDP
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Denny Saputra Edy

No KTP : 1371081406810005
Pekerjaan : Direktur CV. Sartika
Alamat : Jl Dr M Hatta No 57 RT/RW 004/001 Kel Anduring Kec Kuranji
 FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN SIUP

Hp : 081266087218

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk pendaftaran TDP perusahaan yang saya kelola
sebagai berikut :

Nama Pimpinan : Denny Saputra Edy

Nama Perusahaan : CV. Sartika
Jenis Usaha : Perdagangan barang
Alamat : Jl. Imam Bonjol Komplek Atom Center No 2 A RT 01 RW 01 Kel Belakang Pondok Kec
Padang Selatan Padang

Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan

1. Foto Copy KTP Direktur
2. Foto Copy Akta Pendirian
3. Pernyataan Lokasi Usaha pakai kop Surat Perusahaan & diketahui lurah (Materai Rp 6.000)
4. Foto Copy NPWP Perusahaan
5. Foto Copy SIUP

Demikianlah Permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih

Padang, 25Juli 2016

CV. SARTIKA

Denny Saputra Edy

Direktur