KONFIRMASI SURAT PESANAN

PSIKOTROPIKA / PREKURSOR / MENGANDUNG PREKURSOR /

OBAT YANG DIAWASI PEREDARANNYA

Menunjuk No. SP :

Dari
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. SIPA/SIKA :

Pesanan tersebut untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana

Penyimpanan sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga
Pendidikan. *)
Nama :
Alamat :

Jenis Psikotropika / Prekursor / Obat yang diawasi Peredarannya adalah sebagai berikut:

No. Nama Obat Kemasan Jumlah

1
2
3

Kami perlu melakukan konfirmasi pesanan tersebut untuk memastikan bahwa

penggunaannya sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh Undang Undang
Psikotropika.

Banjarmasin, 2017
Hormat kami, Konfirmasi disetujui oleh,

Ulfiah Rofianti S.Farm., Apt ( )

SIPA No. 503/368/SIPA/6371/V.17/Diskes NO SIPA/SIKA
`

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Mohon ditandatangani, distempel & sertakan no. SIKA/SIPA.