SPK Aam 107

SURAT PERMOHONAN PEMBELIAN
Nomor : APT.05/107.A/SPP-RBA/RSJSL/2017
Tanggal : 10 Mei 2017
Dari Bagian/Instalasi/Unit : Instalasi Farmasi

Tanggal Diperlukan : 22 Mei 2017
Untuk Keperluan : Pengadaan Obat-obatan
Dikirim ke : Instalasi Farmasi RSUD Sambang Lihum
No. Nama Barang Satuan Volume Keterangan

1 Citicoline 500 mg Box 60 Baik
Gambut, 10 Mei 2017
Kepala Instalasi Farmasi

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Alexxander, M.Sc, Apt

NIP. 19810419 200903 1 004
Nomor : 027.05/157.B/PPTK-BLUD/APT/RSJSL/2016 Gambut, 17 Juni 2016
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Persetujuan Ketersediaan Dana Untuk Keperluan
Pengadaan Barang/Jasa Dana BLUD
Kepada Yth :
Pejabat Penatausahaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah
Dengan Hormat,
Berdasarkan RBA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Anggaran

2016 untuk pekerjaan Belanja Barang Pengadaan Obat dengan mata anggaran
kegiatan Pembelian Obat,BMHP dan bahan Lab maka untuk kelancaran
pengadaan tersebut, ketersediaan dana dalam kas BLUD Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum sangat diperlukan.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, mohon kiranya dapat di informasikan.

Apakah ketersediaan dana kas BLUD mencukupi untuk dilakukan pengadaan.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Barang

BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Salbiah, S.Kep, MM
NIP. 19700919 199403 2 006
Nomor : 027/014/PA-RBA/APT/RSJSL/2015
Lampiran :
Kepada Yth :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Barang
Badan Layanan Umum Daerah
Perihal : Persetujuan Pengadaan dan Ketersediaan Dana BLUD Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Nomor 027/013/PPTK-RBA/APT/RSJSL/2015 Tanggal 28 Februari 2015

dan RAB yang disampaikan oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan untuk keperluan
pengadaan Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum untuk kegiatan :
Nama Kegiatan : Belanja Barang Pengadaan Obat,BMHP Dan Bahan Lab

Paket Pekerjaan : Belanja Barang Pengadaan Obat,BMHP Dan Bahan Lab
Bersama ini kami sampaikan bahwa dana telah tersedia dan pengadaan tersebut di atas
dapat dilaksanakan.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatian serta kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.
Gambut, 3 Maret 2015
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Teknis Pejabat Keuangan
Ida sa'idatul Hayati, SKM, M.Kes Drs.H. Nurmansyah,MM

NIP. 19680614 199203 2 007 NIP. 19610808 198303 1 016
Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan BLUD
dr. H. IBG. Dharma Putra , MKM

NIP. 19610301 198703 1 016
LAPORAN KESIAPAN PENGADAAN
Kepada : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Barang
Nomor : 027.05/107.C/PPTK-BLUD/RSJSL/2017
Tanggal : 12 April 2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Berdasarkan Surat Permohonan Pembelian untuk Keperluan Belanja Obat-obatan dari Kepala
Instalasi Farmasi tanggal 10 Mei 2017
Bersama ini saya sampaikan laporan kesiapan pelaksanaan pengadaan kegiatan Pengadaan Barang
untuk keperluan diatas sebagaimana berikut :
Nama Kegiatan : Belanja Barang Pengadaan Obat-obatan, BAKHP dan Bahan LAB
Sumber Dana : RBA-BLUD Tahun Anggaran 2017 untuk mata anggaran kegiatan
Pembelian Obat, BAKHP dan Bahan LAB
Waktu Pelaksanaan : Barang diterima paling lambat hari Senin Tanggal 22 Mei 2017
Alamat Tujuan Akhir : Instalasi Farmasi RS. Jiwa Sambang Lihum

Ketersediaan Dana : Dana Tersedia
Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. (Daftar
Keperluan Barang Terlampir ).
Gambut, 12 Mei 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alexxander, M.Sc, Apt

NIP. 19810419 200903 1 004
Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com
Gambut, 15 Mei 2017
Nomor : 027.05/107.D/PA-BLUD/RSJSL/2017
Lampiran:
Perihal : Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
Pengadaan Barang/Jasa Dana RBA-BLUD 2017
Kepada Yth:
Pejabat Pengadaan Barang
Dengan Hormat,
Berdasarkan RBA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Anggaran 2017
untuk kegiatan Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB, maka untuk memperlancar
pelayanan dan memenuhi kebutuhan yang diperlukan Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum diperlukan proses Pengadaan sesuai aturan yang telah ditetapkan.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, agar pelaksanaan pengadaan yang diperlukan
dapat segera dilaksanakan untuk paket kegiatan sebagaimana berikut :
Nama Paket : Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB

Sumber Dana : RBA-BLUD Tahun Anggaran 2017
Batas Waktu : Barang diterima paling lambat hari Senin Tanggal 22 Mei
2017
Alamat Tujuan Akhir : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pimpinan BLUD
dr. IBG. Dharma Putra, MKM
NIP. 19610301 198703 1 016
Lampiran Surat Perintah Pelaksanaan Pengadaan
Nomor : 027.05/107.D/RBA-BLUD/RSJSL/2017
Daftar Barang dan Spesifikasi

No Nama barang/uraian Vol Satuan
1 Citicoline 500 mg 60 Box
Pimpinan BLUD
dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

NIP. 19610301 198703 1 016
Lampiran Surat Perintah Pelaksanaan Pengadaan
Nomor : 027.05/107.D/PA-BLUD/RSJSL/2017
RINCIAN ANGGARAN BELANJA (RAB)
No Jenis Barang
1 Citicoline 500 mg
BENTUK SURAT PENAWARAN
KOP BADAN USAHA/KSO

_______, _____________ 20___
Nomor : ___________________
Lampiran : ___________________
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Di
Gambut
Perihal : Penawaran Harga Obat-obatan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Permintaan Penawaran Harga dari Pejabat

Pelaksana Teknis kegiatan Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum nomor
__________________ tanggal ________________, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Belanja Obat-obatan sebesar Rp. ______________
( __________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Surat Penawaran Harga untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama _________ hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama _________hari kalender sejak tanggal surat

penawaran ini.
Bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan Rincian Anggaran Biaya serta
Dokumen Isian Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup

dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Keterangan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi Kepada Penyedia (IKP),
Spesifikasi Teknis dan Gambar
2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan

aktual yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi
oleh Pengguna Anggaran (PA), serta dinilai sesuai dengan harga yang tercantum dalam
Daftar Kuantitas dan Harga
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan,
personil, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba, pajak, bea, keuntungan,
overhead dan semua resiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam SPK.
4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah kuantitas
dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu
pekerjaan, maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata
pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan SPK harus dianggap telah
termasuk dalam setiap mata pembayaran, dan jika mata pembayaran terkait tidak ada
maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran
yang terkait.
6. Pejabat pengadaan akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan

dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf pada Surat
penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
b) Jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan
maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan volume pekerjaan sesuai dengan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan harga satuan tidak boleh diubah.
BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
SURAT PERINTAH KERJA PROYEK :

(SPK) Penyediaan Makanan dan Minuman
SATUAN KERJA :
Halaman 1 dari 1 NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Nomor __________________________
Tanggal __________________________
PAKET PENGADAAN: Nomor dan Tanggal Undangan Penawaran
Penyediaan Belanja Obat-obatan, BAKHP dan Bahan LAB Harga
Nomor : __________________________
Tanggal __________________________
Nomor dan Tanggal Berita Acara
Negosiasi
Nomor :__________________________
Tanggal __________________________
SUMBER DANA :
Dibebankan pada RBA BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Anggaran 2015 untuk mata
anggaran kegiatan Penyediaan Makan dan Minum Pasien.
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

PEKERJAAN : PEKERJAAN :
_____________ ______________
NILAI PEKERJAAN :
No. Uraian Pekerjaan Kuantit Satuan Harga Total (Rp)

as Ukuran Satuan
(Rp)
Jumlah
Total
Terbilang : ____________________________
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG:

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian Pengadaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang
berkewajiban untuk membayar denda kepada PA sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentunnilai
SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini,
Penyedia Barang berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang
berkewajiban untuk membayar denda kepada PA sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentunnilai
SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini,
Penyedia Barang berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pimpinan BLUD Penyedia Barang
dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM Nama Jelas

NIP. 19610301 198703 1 016 Jabatan
S
Minuman
g Lihum
PK:
______________
______________
ngan Penawaran
______________
______________
Berita Acara
______________
______________
2015 untuk mata
GGAL SELESAI
PEKERJAAN :
____________
Total (Rp)
dalam SPK ini dan

alam jangka waktu
Penyedia Barang
agian tertentunnilai
an dalam SPK ini,
K terlampir.
n atas nama
dia Barang
ma Jelas
batan
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
: Nomor
PAKET PEKERJAAN
PENGADAAN OBAT,BAKHP DAN BAHAN LAB
LINGKUP PEKERJAAN.1
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
.tercantum dalam SPK
ITIKAD BAIK.2
a.Para pihak bertindak atas asas saling percaya yang saling disesuaikan dengan hak-
hak yang terdapat dalam SPK
b.Para pihak setuju untuk melaksanakan SPK dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing-masing pihak. Apabila salah satu pihak merasa dirugikan, maka
. diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut
HUKUM YANG BERLAKU.3

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia
PENERIMAAN BARANG.4
PA berhak untuk memeriksa barang setelah serah terima barang dan untuk menolak
penerimaan barang yang tidak memenuhi spesifikasi dalam SPK ini. Pembayaran atas
.barang bukan merupakan bukti penerimaan barang tersebut
PENYEDIA MANDIRI.5
.Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL.6

Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dipasok tidak melanggar
Hak Kekayaan intelektual (HKI) pihak manapun dan dalam bentuk apapun. Penyedia
berkewajiban untuk menanggung PA dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
perneriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PA sehubungan dengan klaim
atas pelanggaran HKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan
.bentuk HKI lainnya yang dilakukan atau diduga dilakukan oleh Penyedia
JAMINAN MUTU DAN PENGEPAKAN.7

Penyedia Barang menjamin bahwa barang, termasuk pengepakannya, memenuhi
spesifikasi yang ditetapkan serta bebas dari cacat mutu. Penyedia Barang juga
menjamin bahwa barang dikepak sedemikian rupa sehingga barang terhindar dan
terlindungi dari resiko kerusakan atau kehilangan selama masa transportasi atau pada
.saat pengiriman dari tempat asal sampai serah terima
PEMELIHARAAN LINGKUNGAN.8
Penyedia berkewajiban untuk mengambil Iangkah-langkah yang memadai untuk
melindungi lingkungan selama pelaksanaan pengadaan barang serta membatasi
gangguan lingkungan terhadap pihak ketiga dan harta bendanya sehubungan dengan
.pelaksanaan SPK ini
HARGA SPK.9
a. Pengguna Anggaran (PA) membayar kepada penyedia atas pelaksanaan
.pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK
b. Harga SPK teleh memperhitungkan keuntungan, beban pajak, dan biaya
.overhead serta biaya asuransi
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga (untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan
).lump sum
HAK KEPEMILIKAN.10
a. PA berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PA.
Jika diminta oleh PA maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengaiihan hak kepemilikan tersebut kepada PA sesuai dengan hukum
.yang berlaku
b. Hak kepemilikan, atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PA
tetap pada PA, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PA
pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat
diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian
.yang wajar
CACAT MUTU. 11
PA akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PA dapat memerintahkan
penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji
pekerjaan yang dianggap oleh PA mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung
.jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan
PERPAJAKAN. 12
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
.Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga.SPK
PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK. 13

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
.lainnya
JADWAL. 14
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau
.pada tanggal yang ditetapkan dalam Surat Pesanan (SP)
b. Waktu peiaksanaan SPK adalah sejak tanggal muiai kerja yang tercantum dalam
.SP
.c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
.lainnya
JADWAL. 14
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau
.pada tanggal yang ditetapkan dalam Surat Pesanan (SP)
b. Waktu peiaksanaan SPK adalah sejak tanggal muiai kerja yang tercantum dalam
.SP
.c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai
jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan
kejadian tersebut kepada PA, maka PA dapat melakukan penjadwalan kembali
.pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK
PENANGGUNGAN DAN RISIKO. 15

a. Penyedia berkewajiban melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
PA
, beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban
kehilangan kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
, hukum
dan biaya yang dikenakan terhadap PA beserta instansinya (kecuali kerugian yang
mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PA)
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal
Mulai Kerja sampai
:dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir
Kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan) 1
;Personil
;Cidera tubuh, sakit atau kematian Personii) 2
Kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau) 3
;kematian piha ketiga
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan,awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil
Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
.kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PA
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
.penanggungan dalam syarat ini
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu
dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa
Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau
.kelalaian penyedia
Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
.kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PA
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
.penanggungan dalam syarat ini
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu
dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa
Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau
.kelalaian penyedia
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN. 16

PA berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksaraaa
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PA dapat
memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan
.atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oieh penyedia
PENGUJIAN. 17
Jika PA atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar,
dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban
untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu
.maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi
WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN. 18

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan
-sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat
.Iambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan
Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian
.penyedia maka penyedia dikenakan denda
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi
maka PA dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi
tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk
.diperpanjang
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
.penyelesaian semua pekerjaan
SERAH TERIMA PEKERJAAN. 19

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan
.permintaan secara tertulis kepada PA untuk penyerahan pekerjaan
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PA menugaskan Pejabat Penerima Hasil
. Pekerjaan
c. Pejabat Penerima Hasil Pekegaan melakukan penilaian terhadap
hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat
kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
.memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PA
d. PA menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima
a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan
.permintaan secara tertulis kepada PA untuk penyerahan pekerjaan
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PA menugaskan Pejabat Penerima Hasil
. Pekerjaan
c. Pejabat Penerima Hasil Pekegaan melakukan penilaian terhadap
hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat
kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
.memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PA
d. PA menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima
.Hasil Pekerjaan
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK. dan
.penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi
JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI. 20

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada)
, berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PA
Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau
.kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan
.setelah serah terima Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam LDP
c. PA akan menyampaikan pemberitahuan carat mutu kepada Penyedia segera
.setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PA, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
.pemberitahuan tersebut
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu
dalam jangka waktu yang ditentukan maka PA akan menghitung biaya perbaikan
yang diperlukankan dan PA secara Iangsung atau melalui pihak ketiga yang
ditunjuk oleh PA akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban
untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim
yang diajukan secara tertulis oleh PA. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PA dari
. nilai tagihan Penyedia
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PA dapat memasukkan Penyedia
.yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam
PERUBAHAN SPK. 21
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK
:b. Perubahan SPK bisa diiaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi
Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hat yang dilakukan oleh para) 1
;pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK
;Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan) 2
Perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau) 3
.perubahan pelaksanaan pekerjaan
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
.Pelaksanaan Kontrak atas usul PA
PERISTIWA KOMPENSASI. 22
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hat sebagai
:berikut
; PA mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan) 1
;Keterlambatan pembayaran kepada penyedia) 2
PA tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai j) 3
;jadwal yang dibutuhkan
;Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal) 4
PA menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian) 5
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
;kerusakan/kegagalan /penyimpangan
; PA memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan) 6
PA memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga) 7
;sebelumnya dan disebabkan oleh PA
.Ketentuan lain dalam SPK) 8
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PA berkewajiban untuk membayar
. ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PA, dapat
.dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PA, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat
. Peristiwa Kompensasi
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan
peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
.Kompensasi
PERPANJANGAN WAKTU. 23
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PA
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian
harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
.Masa SPK
b. PA dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
.penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia
PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK. 24

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
.Keadaan Kahar
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PA wajib membayar kepada penyedia sesuai
:dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk
. Biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini) 1
Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PA, dan
;selanjutnya menjadi hak milik PA
Biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara) 2
;dan peralatan
.Biaya langsung demobilisasi personil) 3
.c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PA
, d. Menyimpang dan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
:pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila
Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak) 1
;memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan
Penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan) 2
;pekerjaan
Biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara) 2
;dan peralatan
.Biaya langsung demobilisasi personil) 3
.c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PA
, d. Menyimpang dan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
:pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila
Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak) 1
;memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan
Penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan) 2
;pekerjaan
Penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan) 3
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan
;Pengawas Pekerjaan
;Penyedia berada dalam keadaan pailit) 4
Penyedia selama masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka) 5
;waktu yang ditetapkan oleh PA
Denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia) 6
sudah melampaui 5% (lima ratus) dari harga SPK dan PA menilai bahwa
;Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan
Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan) 7
atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua
;puluh delapan) hari
PA tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai) 8
;dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK
Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam) 9
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau) 10
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
.benar oleh instansi yang berwenang
:e. Dalam hal memutuskan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia
Penyedia membayar denda; dan/atau) 1
.Penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam) 2
, f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PA terlibat penyimpangan prosedur
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
-Pengadaan, maka PA dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang
.undangan
PEMBAYARAN. 25
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati oleh PA, dengan
:ketentuan
;Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan) 1
;Pembayaran dilakukan dengan sistem pembayaran secara sekaligus) 2
;Pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak) 3
b. Pembayaran hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus per
.seratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan
c. PA dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatanganan Surat Perintah Membayar
).PPSPM (
:ketentuan
;Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan) 1
;Pembayaran dilakukan dengan sistem pembayaran secara sekaligus) 2
;Pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak) 3
b. Pembayaran hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus per
.seratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan
c. PA dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatanganan Surat Perintah Membayar
).PPSPM (
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PA dapat meminta penyedia untuk
-menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal
.hal yang sedang menjadi perselisihan
DENDA. 26
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai
akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam
SPK ini. PA mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi
pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
.kontraktual penyedia
PENYELESAIAN PERSELISIHAN. 27
PA dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK
ini atau interprestasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika
perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
.diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia
LARANGAN. 28
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PA telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
.merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini
.
BENTUK SURAT PESANAN

Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
SURAT PESANAN
Nomor _________________
PAKET PEKERJAAN
Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

Jabatan : Pimpinan BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Alamat : Jalan Gubernur Syarkawi Km 3,9 Gambut
Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) _______________ nomor _______________ tanggal

_______________, bersama ini memerintahkan:
______________________ (nama Penyedia Barang)

______________________ (alamat Penyedia Barang)
yang dalam hal ini diwakili oleh : _________________
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang
NO Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga satuan Total Harga
2. Tanggal barang diterima : _________________;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama ______ (____________) hari kalender / bulan / tahun dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal _________________
5. Alamat Pengirim Barang : ______________________________________________________
6. Denda : terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian
pekerjaan Penyedia dan akan dikenakan Denda Keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai SPK atau bagian tertentu
dari Nilai SPK sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan SPK.
______________ , ___________ 20_____
Yang Memerintahkan : Menerima dan menyetujui :

Pimpinan BLUD
[tanda tangan] [tanda tangan]
dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM [nama lengkap wakil sah badan usaha/perorangan]
NIP. 19610301 198703 1 016 [jabatan]
730006
o.com
_______________ tanggal
gai berikut:
Total Harga
ender / bulan / tahun dan

ggal _________________
______________________
n pelaksanaan/penyelesaian
akan Denda Keterlambatan
ilai SPK atau bagian tertentu
ai dengan persyaratan dan
an menyetujui :
an atas nama
a tangan]
adan usaha/perorangan]
batan]
BENTUK SURAT KUASA
KOP BADAN USAHA/KSO
SURAT KUASA
Nomor: ___________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________
Alamat Perusahaan : ___________________________________
Jabatan : _____[Direktur/Pimpinan Perusahaan]___ [nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ______
[No. Akta Notaris] tanggal __________ [tanggal Penerbitan Akta] Notaris ________________ [nama
Notaris Penerbit Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
memberi kuasa kepada

Nama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mawakili Pemberi Kuasa untuk:

1. [menandatangani Surat Penawaran]
2. [menandatangani Pakta Integritas]
3. [menandatangani SPK]
4. dst..
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
______________ , ___________ 20_____
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
________________ ________________
[nama dan jabatan] [nama dan jabatan]
*) Penerima kuasa dari Direktur Utama / Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya
Dok.
SPESIFIKASI TEKNIS / URAIAN PEKERJAAN
NO SPESIFIKASI BARANG/JASA VOLUME SATUAN WAKTU PELAKSANAAN

DOKUMEN PENGADAAN
KEGIATAN PENGADAAN :
Satuan Kerja Perangkat Daerah
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
DPA-APBD 2015
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Peserta untuk menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan
Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan
pekerjaan sesuai spesifikasi teknis dan dan dalam waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana

tercantum dalam LDP.
3. Peserta Pengadaan Langsung penyedia barang ini diikuti oleh peserta yang
berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang di undang dan
diyakini mampu.
4. Larangan Korupsi, 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Kolusi, dan Nepotisme berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
(KKN) serta Penipuan
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan Barang
dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau

keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.2 Peserta yang menurut penilaian Panitia Pengadaan Barang
terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam
angka 4.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
b. Gugatan secara perdata; dan/atau
c. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang
kepada PA/KPA.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan
Larangan Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan 5.2 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin
perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam
melaksanakan tugas, fungsi dan perannya. Oleh karena itu yang
bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau
terafiliasi
5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar
tanggungan K/L/D/I
6. Pendayagunaan 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang

Produksi Dalam mengutamakan barang produksi dalam negeri
Negeri 6.2 Pengadaan Barang yang terdiri atas bagian atau komponen
dalam negeri dan bagian atau komponen yang masih harus
diimpor dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. pemilahan atau pembagian komponen harus benar-benar
mencerminkan bagian atau komponen yang telah dapat
diproduksi di dalam negeri dan bagian atau komponen yang
masih harus diimpor
b. pekerjaan-pekerjaan pabrikasi pengujian dan lainnya sedapat

mungkin dilakukan di dalam negeri.
c. peserta diwajibkan membuat Daftar Barang yang diimpor yang
dilengkapi dengan spesifikasi teknis, jumlah dan harga yang
dilampirkan dalam Dokumen Penawaran
d. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan yang ada
di dalam negeri seperti jasa asuransi, angkutan, ekspedisi,
perbankan dan pemeliharaan.
6.3 Pengadaan barang impor dimungkinkan dalam hal :
a. Barang tersebut belum dapat diproduksi di dalam negeri
b. Spesifikasi teknis Barang yang diproduksi di dalam negeri
belum memenuhi persyaratan dan/atau
c. Volume produksi dalam negeri tidak mampu memenuhi
kebutuhan
B. DOKUMEN PENGADAAN
7. Isi Dokumen Pengadaan Dokumen Pemilihan terdiri dari:

a. Umum
b. Instruksi Kepada Peserta;
c. Lembar Data Pengadaan;
d. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
e. Spesifikasi Teknis
f. Daftar Kuantitas dan Harga;
g. Bentuk Dokumen lain Surat Pesanan (SP);
C. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL), PENETAPAN
DAN PENGUMUMAN PENYEDIA
8. Pembuatan BAHPL 8.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi penawaran
serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan
ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa
8.2 BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut :

a. Nama Peserta;
b. Harga penawaran atau harga hasil negosiasi;
c. Harga hasil negosiasi;
d. Unsur-unsur yang dievaluasi;
e. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai
hal ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung;dan
f. Tanggal dibuatnya Berita Acara.
9. Penetapan Penyedia 9.1 Panitia Pengadaan Barang membuat Surat Penetapan

Pemenang berdasarkan BAHPL
9.2 Penetapan pemenang (peenyedia) harus memuat:

a. Nama Paket Pekerjaan dan nilai total HPS
b. Nama dan alamat penyedia serta harga penawaran
c. Harga hasil negosiasi; dan
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9.3 Data Pendukung yang diperlukan untuk menetapkan pemenang
(penyedia) adalah
a. Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada);
b. BAHPL dan
c. Dokumen Penawaran
10. Pengumuman Penyedia Panitia Pengadaan Barang/Jasa mengumumkan penyedia di website

sebagaimana tercantum dalam LDP dan papan pengumuman resmi
untuk masyarakat yang memuat sekurang-kurangnya:
a. Nama Paket Pekerjaan dan nilai Pekerjaan
b. Nama dan alamat penyedia
c. Harga hasil negosiasi teknis dan harga;dan
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
D. PENANDATANGANAN SPK
11. Penandatanganan Surat 11.1 Panitia Pengadaan Barang/Jasa menyampaikan Berita Acara
Perintah Kerja (SPK) Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) kepada PA sebagai dasar
untuk menerbitkan SPK.
11.2 PA dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK meliputi

substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK
11.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. Sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PA dibubuhi materai pada
bagian yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi materai
pada bagian yang ditandatangani oleh PA;
b. Rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila

diperlukan.
11.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama

penyedia adalah Direksi yang disebutkan namanya dalam Akta
Pendirian/ Anggaran Dasar, yang telah didaftarkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
11.5 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak
disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar
sebagaimana dimaksud pada pasal 11.4 di atas, dapat
menandatangani SPK, sepanjang mendapat
kuasa/pendelegasian wewenang yang sah dari Direksi atau
pihak yang sah berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar
untuk menandatangani SPK.
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan 1. Panitia Pengadaan Barang:

Panitia Pengadaan Barang Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum
2. Alamat Panitia Pengadaan Barang/Jasa:

Jalan Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Gambut
4. Paket Pekerjaan :
5. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan:
B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

RBA-BLUD Tahun Anggaran 2017
C. Nilai Total Pekerjaan

Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus
Rupiah
D. Mata Uang Penawaran dan 1. Mata uang yang digunakan Rupiah
Cara Pembayaran 2. Pembayaran dilakukan dengan cara :
sekaligus
pembayaran dilakukan secara sekaligus jika pekerjaan telah
selesai 100% dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
telah diterbitkan
E. Masa Berlakunya Masa berlaku penawaran selama 7 (Tujuh ) Hari Kalender sejak
Penawaran waktu pembukaan penawaran.
BENTUK SURAT PENAWARAN
KOP BADAN USAHA/KSO

_______, _____________ 20___
Nomor : ___________________
Lampiran : ___________________
Kepada Yth :
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Di
Gambut
Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Bahan

Makan dan Minum Pasien (Bahan Kering)
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Undangan Penawaran

Harga dari Panitia Pengadaan Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum nomor __________________ tanggal
________________, dan setelah kami pelajari Dokumen
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Belanja Bahan Makan
dan Minum Pasien (Bahan Kering) sebesar Rp.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan
persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut

dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 15 (Lima Belas ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 3 (Tiga ) hari kalender

sejak tanggal surat penawaran ini.
Bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan

Rincian Anggaran Biaya serta Dokumen Isian
Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka

kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
Pengadaan
enyelesaikan
alam waktu
ebagaimana
eserta yang
undang dan
gadaan ini
engan tidak
daan Barang
hi keinginan
Kualifikasi,
n dan/atau
memenuhi
aan Barang
ksud dalam
aan Barang
n perannya,
asi.
k menjamin
pihak dalam
ena itu yang
ganda atau
cuti diluar
waran yang
komponen
masih harus
benar-benar
telah dapat
ponen yang
nya sedapat
diimpor yang
harga yang
an yang ada
n, ekspedisi,
alam negeri
memenuhi
penawaran
g dibuat dan
u mengenai
Penetapan
n pemenang
a di website
uman resmi
Jln. Gubernur Syarkawi KM.3,9 Gambut-Kab.Banjar
Telp.(0511)6730000-6730002, IGD (0511) 6730003 Fax. (0511) 6730006
Gambut, 16 Mei 2017
Nomor : 027.05/107.E/PP-BLUD/RSJSL/2017
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth :
Kepala Cabang
PT. Merapi Utama Pharma
Di
Banjarmasin
Perihal : Pengadaan Langsung Penyedia Barang pada Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum RBA-BLUD Tahun Anggaran 2017
Dengan ini Perusahaan Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung
Paket Pengadaan Barang sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB
Nilai Total Pekerjaan : Rp 11,761,200
Sumber Pendanaan : RBA-BLUD Tahun Anggaran 2017
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Kantor Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum, Jalan Gubernur
Syarkawi Km. 3,9 Gambut
Telepon : (0511) 6730000-6730001-6730002

Website : www.sambanglihum.info
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga secara
langsung
Bersama ini juga kami lampirkan Dokumen Pengadaan Pekerjaan untuk dipelajari sebagai
dasar penawaran yang akan disampaikan.
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut diatas, apabila saudara berminat untuk mengikuti pengadaan
ini mohon lakukan konfirmasi kepada Pejabat Pengadaan Barang BLUD Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum.
Demikian disampaikan untuk diketahui

Novia Sari M, S.Farm, Apt.,

NIP. 19820917 201001 2 008
6
m
Gambut, 16 Mei 2017
da Rumah Sakit Jiwa Sambang
uti proses Pengadaan Langsung
ng Lihum, Jalan Gubernur
rasi, teknis dan harga secara

erjaan untuk dipelajari sebagai
ut, dapat menghubungi Pejabat

inat untuk mengikuti pengadaan
rang BLUD Rumah Sakit Jiwa
daan Barang
Sambang Lihum
S.Farm, Apt.,
201001 2 008
Banjarmasin, 17 Mei 2017
Nomor : 107/PT.AAM-BJM/2017
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Kepada Yth :
Di
Gambut
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Undangan Pengadaan Langsung dari Pejabat Pengadaan Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum nomor 027.05/107.E/PP-BLUD/RSJSL/2017 tanggal 16 Mei , dan setelah
kami pelajari Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Belanja Obat, BAKHP dan Bahan LAB sebesar Rp. 11.761.200 (Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam
Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Surat
Permintaan Penawaran Harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 7
(Tujuh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. RAB
2. Pakta Integritas
3. Spesifikasi Teknis
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Hormat Kami,
PT Anugerah Argon Medika
Sri Widodo
Kepala Cabang
17 Mei 2017
an Rumah Sakit
ei , dan setelah
untuk pekerjaan
uh Ratus Enam
m dalam Surat
erjaan selama 7
ini.
okumen asli
an akan tunduk
ika
RINCIAN ANGGARAN BELANJA (RAB)
No Nama Barang Satuan Vol Harga Satuan Jumlah
1 Citicoline 500 mg Box 60 178,200 178,200
Jumlah 10,692,000
PPn 1,069,200
Total 11,761,200
PT. Anugerah Argon Medika
Sri Widodo
Kepala Cabang
SPESIFIKASI TEKNIS
No Nama Barang Satuan Volume Keterangan

1 Citicoline 500 mg Box 60
PAKTA INTEGRITAS
Nama : Sri Widodo

No. Identitas :
Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Anugerah Argon Medika
Dalam rangka Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB pada Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses Pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Sri Widodo
Kepala Cabang
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENYEDIAAN MAKAN DAN MINUM PASIEN (BAHAN KERING)

BLUD RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Nuriadi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ANGSANA JAYA
dan atas nama
Alamat : Jl. Pemurus Gang Amanah RT.008 Kel. Kertak Hanyar I Kec. Kertak Hanyar Kab.
Banjar
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte yang
dikeluarkan oleh Notaris Muhammad Akhwan, SH. Nomor 49 Tanggal 13 Juli 2012
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
6. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama Badan Usaha : CV. ANGSANA JAYA
2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Veteran GG. 7 RT.023 Kel. Sungai Bilu Banjarmasin
No. Telepon : 0
No. Fax : ---
E-Mail : ---
B. Izin Usaha
SIUP No.503-514/SIUP.KP- : Tanggal 01 Desember 2011

XII/BP2TPM/2011
Masa berlaku izin usaha : Selama Melakukan Kegiatan Usaha
Instansi pemberi izin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kota
Banjarmasin
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Badan Usaha

a. Nomor Akta : 26
b. Tanggal : 4 Nopember 2010
c. Nama Notaris : Muhammad Akhwan, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 49
b. Tanggal : 13 Juli 2012
c. Nama Notaris : Muhammad Akhwan, SH
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Ahmad Nuriadi 6303020103690000 Direktur
2 Sarifah Fadlun 6371014303800000 Komanditer
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 Ahmad Nuriadi 6303020103690000 Jl. Pemurus Gang Amanah 100%
RT.008 Kel. Kertak Hanyar I
Kec. Kertak Hanyar Kab.
Banjar
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.942.387.8-731.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir :
3. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir)

a. PPh Pasal 21; : Terlampir
b. PPh Pasal 23; : Terlampir
c. PPh Pasal 25/Pasal 29; : Terlampir
d. PPN. : Terlampir
H.
Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Bidang/ Komitmen
Nama Paket
No. Sub Bidang Lokasi Alamat/ No / BA. Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Pekerjaan Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Banjarmasin, 26 Pebruari 2013
CV. ANGSANA JAYA
Ahmad Nuriadi
Direktur
wa Sambang
n/atau LKPP
sional untuk
an;
ini, bersedia
Daftar Hitam,
017
dika
k Hanyar Kab.
rat Akte yang
k yang terkait,
engadilan, tidak
r Hitam;
asin
man Modal Kota
usahaan
usahaan
Persentase
100%
sesuai)
Selesai Menurut
BA. Serah
Terima
10
dikemudian hari
aya dan badan
an dalam Daftar
sesuai dengan
ari 2013
AYA
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
Pekerjaan : BERITA ACARA PEMASUKAN DAN

Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB PEMBUKAAN PENAWARAN
Lokasi : Jl. Gubernur Syarkawi Nomor : 027.05/107.F/PP-BLUD/RSJSL/2017

Km 3,9 Gambut Tanggal : 18 Mei 2017
Tahun Angg. : 2017 Lamp. :
Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dimulai pukul 09.00
WITA bertempat di Ruang Kantor Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. Berdasarkan Undangan Pemasukan
Penawaran Nomor 027/107.E/PP-BLUD/RSJSL/2017 Tanggal 18 Mei 2017 Telah dilaksanakan Pembukaan
Penawaran dari pemasukan penawaran harga yang telah disampaikan kepada pejabat pengadaan sebagaimana
diuraikan di bawah ini :
1. Rapat dipimpin oleh : Novia Sari Mulyani, S.Farm, Apt.,

Jabatan : Pejabat Pengadaan
2. Hadir dalam Rapat

a. Novia Sari M, S.Farm, Apt., Selaku Pejabat Pengadaan
b. Sri Widodo selaku Kepala Cabang PT. Anugerah Argon Medika
3. Distributor yang mengajukan Penawaran harga adalah Rp. 11.761.200
4. Setelah dilakukan penelitian dan evaluasi terhadap penawaran yang masuk ternyata
memenuhi syarat sesuai undangan penawaran Harga
5 Berdasarkan pembukaan surat penawaran tersebut dan penelitian, maka proses penawaran
pekerjaan ini dinyatakan SAH
6 Terhadap penawaran yang sah, pejabat pengadaan evaluasi berikutnya (Hasil pembukaan
surat penawaran sebagaimana terlampir)
7 Rapat pemasukan dan pembukaan penawaran ini ditutup pukul 09.15 WITA
Denikian Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Penawaran ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan

PT. Anugerah Argon Medika Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Sri Widodo Novia Sari M, S.Farm, Apt.,
Kepala Cabang NIP. 19820917 201001 2 008
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : 027.05/107.F/PP-BLUD/RSJSL/2017
Tanggal 18 Mei 2017
EVALUASI
Administrasi HARGA
Daftar Kuantitas dan

Spesifikasi Teknis
Kewajaran Harga
Surat Penawaran
NO NAMA PENYEDIA Pakta Integritas NILAI PENAWARAN HASIL
Harga
1 PT. Anugerah Argon Medika 11,761,200 LULUS
Gambut, 18 Mei2017
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan

Sri Widodo Novia Sari M, S.Farm, Apt
Kepala cabang NIP. 19820917 201001 2 008
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
Pekerjaan :
Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB BERITA ACARA EVALUASI KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI HARGA
Lokasi : Jalan Gubernur Syarkawi Km. Nomor : 027.05/107.G/PP-BLUD/RSJSL/2017

3,9 Gambut Tanggal : 18 Mei 2017
Tahun Angg. : 2017 Lampiran : Rincian Negoisasi
Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan Belas Bulan Mei ini Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah dilaksanakan
Evaluasi dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran untuk Pengadaan Langsung Pekerjaan seperti tersebut di atas
sebagaimana diuraikan di bawah ini:
1. Pejabat Pelaksana : Novia Sari M,S.Farm, Apt.,

Jabatan : PEJABAT PENGADAAN
2. Koreksi Aritmatik: sebelum dievaluasi dilakukan koreksi aritmatik pada volume dan hasil perkalian daftar
kuantitas dan harga pada dokumen penawaran. Hasil Koreksi Aritmatik tidak ada perubahan pada nilai
penawaran tetap seperti penawaran semula Rp. 11.761.200
3. Kesimpulan Evaluasi
Berdasarkan hasil evaluasi pejabat memutuskan perusahaan yang bersangkutan LAYAK untuk ditunjuk sebagai
pelaksana pekerjaan Pengadaan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum (rincian evaluasi terlampir)
4. Hasil Klarifikasi
Nilai harga satuan penawaran dinilai wajar dan Penyedia menyetujui hal-hal sebagai berikut:
a. Calon penyedia barang sanggup mengadakan barang sesuai jadwal pelaksanaan yang ditetapkan dalam
dokumen pengadaan
b. Calon penyedia barang sanggup menyerahkan barang dalam keadaan baik dan lengkap
c. Calon penyedia barang sanggup mengadakan barang dengan spesifikasi sebagaimana ditetapkan dalam
dokumen pengadaan
4 Hasil negosiasi; Pejabat Pengadaan dengan pihak rekanan sepakat tidak merubah harga dengan syarat pihak
rekanan bersedia menjaga kualitas Belanja Obat, BMHP dan Bahan LAB sesuai yang diperlukan oleh pihak
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
Demikian Berita Acara Evaaluasi, Klarifikasi Negosiasi Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gambut, 18 Mei 2017
PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENGADAAN
PT. Anugerah Argon Medika RSJ SAMBANG LIHUM
Hendri Nugroho Novia Sari M, S.Farm, Apt

RIFIKASI DAN
A
RSJSL/2017
, telah dilaksanakan
perti tersebut di atas
asil perkalian daftar

erubahan pada nilai
ntuk ditunjuk sebagai

terlampir)
ut:
ng ditetapkan dalam
p
na ditetapkan dalam
dengan syarat pihak

iperlukan oleh pihak
unakan sebagaimana
GADAAN
NG LIHUM
.Farm, Apt
01001 2 008
Lampiran Berita Acara Evaluasi Klarifikasi Dan Negosiasi Harga
Nomor : 027.05/107.G/PP-BLUD/RSJSL/2017
Tanggal: 18 Mei 2017
Rincian Hasil Negosiasi
Sebelum Negosiasi Setelah Negosiasi

No Uraian Barang Harga Jumlah Harga Jumlah
Satuan Volume Satuan (Rp) Satuan Vol Satuan (Rp)
1 Citicoline 500 mg Box 60 178,200 178,200 Box 60 178,200 178,200
Jumlah 10,692,000 10,692,000

PPn 10% 1,069,200 1,069,200
Jumlah Total 11,761,200 11,761,200
Gambut, 18 Mei 2017

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENGADAAN
Sri Widodo Novia Sari M, S.Farm, Apt.,

Lampiran Berita Acara Evaluasi Klarifikasi Dan Negosiasi Harga
Nomor : 027.05/107.G/PP-BLUD/RSJSL/2017
RINCIAN HASIL EVALUASI
EVALUASI
Administrasi TEKNIS HARGA
Pakta Integritas
Tanggal, Cap, dan Tanda Tangan
Daftar Kuantitas dan Harga

Jangka Waktu Pelaksanaan
Masa Berlaku Penawaran
NO NAMA PENYEDIA NILAI PENAWARAN HASIL
Spesifikasi Teknis
Kewajaran Harga
Surat Penawaran
Identitas Barang
PT. Anugerah Argon
1 Rp11,761,200 LULUS
Medika
Gambut, 18 Mei 2017
PEJABAT PENGADAAN
Novia Sari M, S.Farm, Apt

NIP. 19820917 201001 2 008
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
Halaman 2 dari 2 halaman

Pekerjaan
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Lokasi : Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Nomor : 027.05/107.H/PP-BLUD/RSJSL/2017
JL. Gubernur syarkawi Km 3,9 Gambut Tanggal : 18 Mei 2017
Thn Anggaran : 2017 Lampiran :-
E. Proses Evaluasi
a. Proses Evaluasi Admnistrasi
Setelah penawaran dinyatakan lengkap pada saat pembukaan penawaran kemudian akan dilakukan
evaluasi administrasi sebagaimana diuraikan dibawah ini
1) Surat penawaran : Sesuai
2) Tanggal, cap dan tandatangan : Sesuai
3) Masa berlaku surat penawaran : Sesuai
4) Jangka waktu pelaksanaan : Sesuai
5) Pakta Integritas : Sesuai
Hasil Evaluasi Administrasi :
PT. Merapi Utama Pharma : Lulus administrasi
b. Proses Evaluasi Teknis
Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi perusahaan yang memenuhi syarat administrasi kemudian
evaluasinya ke evaluasi teknis sebagaimana diuraikan di bawah ini :
1) Spesifikaasi Teknis : Sesuai
2) Identifikasi Barang : Sesuai
Hasil Evaluasi Teknis :
PT. Anugerah Argon Medika : Lulus admnistrasi dan teknis
F. Hasil Negosiasi
Hasil negosiasi : Pejabat dengan pihak rekanan sepakat tidak merubah volume maupun harga yang
ditawarkan dari penawaran semula. Dengan harga tersebut pihak rekanan menyatakan bersedia untuk
menjaga kualitas Belanja Obat, BAKHP dan Bahan LAB sesuai yang diperlukan oleh
pihak Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
Demikian berita Acara hasil Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dipergunakan sebagaima mestinya.
Gambut, 18 Mei 2017
Pejabat Pengadaan
Novia Sari M, S.Farm, Apt

NIP. 19820917 201001 2 008
halaman
NGSUNG
L/2017
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 027.05/107.I/PA-BLUD/RSJSL/2017
Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a : Novia Sari M, S.Farm, Apt.,

NIP : 19820917 201001 2 008
Jabatan : Pejabat Pengadaan Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a : dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

NIP : 19610301 198703 1 016
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya proses pengadaan langsung pemilihan Penyedia Barang untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut:
Paket Pekerjaan : Penyediaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB

Nilai Total Paket Pekerjaan : Rp. 11.761.200
(Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah)
Sumber Dana : RBA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Anggaran 2016
Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa hasil penetapan Peneyedia Barang untuk
paket pekerjaan sebagaimana disebutkan di atas, sebagai berikut:
Nama Penyedia : PT. Anugerah Argon Medika

Alamat : Jl. Banjar Indah Permai Raya Kel. Pemurus Dalam RT 64 Ke. Banjar Selatan
NPWP : 01.129.737.1-411.000
Nilai Pekerjaan : Rp. 11.761.200
(Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam Pulhu Satu Ribu Dua Ratus Rupiah)
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyatakan menerima penyerahan pekerjaan tersebut dengan baik untuk dikemudian
dibuatkan Surat Penunjukkan Penyedia Barang lalu dilakukan penanda tanganan SPK.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas, dan yang
bersangkutan diharap bisa maklum.
Gambut, 19 Mei 2017
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pimpinan BLUD Pejabat Pengadaan
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM Novia Sari M, S.Farm, Apt.,

NIP. 19610301 198703 1 016 NIP. 19820917 201001 2 008
ang bertanda tangan di
rjaan sebagai berikut:
Rupiah)
aran 2016
eneyedia Barang untuk
Banjar Selatan
Rupiah)
baik untuk dikemudian
ebut diatas, dan yang
ATU
adaan
mbang Lihum
arm, Apt.,
001 2 008
PROYEK :
SURAT PERINTAH KERJA Pengadaan Obat
(SPK) SATUAN KERJA :
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Halaman 1 dari 1 halaman Nomor : 027.05/107.J/PA-BLUD/RSJSL/2017
PAKET PENGADAAN: Undangan Pengadaan Langsung :
Nomor : 027.05/107.E/PP-BLUD/RSJSL/2017
Penyediaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB Tanggal : 16 Mei 2017
Berita Acara Pengadaan Langsung :
Nomor : 027.05/107.H/PP-BLUD/RSJSL/2017
SUMBER DANA :
Dibebankan pada RBA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Anggaran 2017 untuk mata anggaran Pengad
Obat, BAKHP dan Bahan LAB.
TANGGAL SELESA
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : TANGGAL MULAI PEKERJAAN
PEKERJAAN :
3 (Tiga) hari kalender 20 Mei 2017 22 Mei 2017
NILAI PEKERJAAN :
No. Jenis Barang Satuan Volume Harga Satuan Total Harga

1 Citicoline 500 mg Box 60 Rp 178,200 Rp 10,692,0
Jumlah 10,692,0
PPn 1,069,2
Total 11,761,2
Terbilang : Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG:
1. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian Pengadaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibukti
dengan Berita Acara Serah Terima.Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksan
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang berkewajiban untuk memba
denda kepada Pengguna Anggaran sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalen
keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Barang berkewajiban untuk mema
Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Pimpinan BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum PT. Anugerah Argon Medika
dr. H. IBG.Dharma Putra, MKM Sri Widodo

NIP. 19610301 198703 1 016 Kepala Cabang
Pengadaan
ELESAI
AAN :
2017
arga
,692,000
,692,000
,069,200
1,761,200
dibuktikan
elaksanaan
membayar
ri kalender
mematuhi
ka
Lampiran Surat Perintah Kerja
Nomor : 027/023/PA-APBD/RSJSL/2015
Tanggal : 29-Apr-15
SYARAT UMUM
Nomor : 027/034/RBA/APT/RSJSL/2015
PAKET PEKERJAAN
PENGADAAN OBAT, BAKHP DAN BAHAN LAB
SAMBUNGANNYA DI WORD
WORD
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
SURAT PESANAN (SP)

Nomor 027.05/107.K/PA-BLUD/RSJSL/2017
PAKET PEKERJAAN
PENYEDIAAN OBAT, BAKHP DAN BAHAN LAB

Nama : dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM
Alamat : Jalan Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Gambut
Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran
Bersama ini memerintahkan :

Jl. Banjar Indah Permai Raya Kel. Pemurus Dalam RT 64 Kec. Banjar Selatan
yang dalam hal ini diwakili oleh : Sri Widodo
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang
No. Jenis Barang Satuan Volume Harga Satuan Total Harga
1 Citicoline 500 mg Box 60 Rp 178,200 Rp 10,692,000
(Tanpa PPn) Jumlah 10,692,000
2. Tanggal barang mulai diterima : Monday, May 22, 2017

3. Syarat-syarat pekerjaan : Barang harus dapat diterima dengan baik oleh Pihak Panitia
4. Waktu penyelesaian : Penerima Kegiatan
Selama 3 (Tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 22 Mei 2017
5. Alamat pengiriman barang : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum, Jalan
Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Gambut
Gambut, 20 Mei 2017

Yang memerintahkan: Menerima dan menyetujui:
Pimpinan BLUD Penyedia
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum PT. Anugerah Argon Medika
dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM Sri Widodo

NIP: 19610301 198703 1 016 Kepala Cabang
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
Nomor : 027.05/107.J/PA-BLUD/RSJSL/2017
Tanggal 20 Mei 2017
Pekerjaan :
Belanja Obat, BAKHP dan Bahan LAB
Satuan Kerja Perangkat Daerah :

Penyedia Barang :
PT. Merapi Utama Pharma
Nilai Pekerjaan :
11,761,200
(Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah)
Waktu Pelaksanaan :
3 (Tiga) Hari Kalender
Sabtu, 20 Mei 2017 s/d Senin, 22 Mei 2017
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
Tahun Anggaran 2017
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT, BAKHP DAN BAHAN LAB
027.05/107.L/PPTK-BLUD/RSJSL/2017
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rahmayanti, S.Si, Apt : KETUA

NIP : 19761022 200501 2 006
Adalah Pejabat Pemeriksa Barang/Pekerjaan yang ditunjuk sesuai dengan Surat Keputusan
Pengguna Anggaran Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Nomor 188.4/061-PROG/RSJ/2016
Tanggal 30 Desember 2016, bersama-sama telah melakukan Pemeriksaan Pekerjaan
Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB yang dilakukan oleh PT. Anugerah Argon Medika
dalam kondisi Lengkap dan Baik 100 % sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor
027.05/107.J/PA-BLUD/RSJSL/2017 Tanggal 20 Mei 2017
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambut, 22 Mei 2017

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
1. Rahmayanti, S.Si, Apt :
Mengetahui,
Penyedia Barang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sri Widodo Alexxander, M.Sc.,Apt

las , kami yang
urat Keputusan
ROG/RSJ/2016
aan Pekerjaan
Argon Medika
(SPK) Nomor
nis Kegiatan
mbang Lihum
Sc.,Apt
903 1 004
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang / Pekerjaan
Nomor : 027.05/107.L/PPTK-PEM.BRG/RSJSL/2017
No Nama Barang Satuan Volume Kondisi Barang Keterangan
1 Citicoline 500 mg Box 60 Baik Cukup 100%
Gambut, 22 Mei 2017
PEJABAT PENERIMA/PEMERIKSA BARANG

Rahmayanti, S.Si, Apt

NIP. 19761022 200501 2 006
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENYEDIAAN Obat, BAKHP dan Bahan LAB
107/PT. AAM-BJM/V/2017
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. N a m a : Sri Widodo
Jabatan : Kepala Cabang PT Anugerah Argon Medika
Alamat : JL. Banjar Indah Permai Raya Kel. Pemurus Dalam RT 64 Kec. Banjar Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a : dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM.

Alamat : Jalan Gubernur Syarkawi Km. 3,9 Gambut
Dalam hal ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Obat, BAKHP dan
Bahan LAB yang telah dikirimkan ke Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dengan keadaan baik dan cukup
seperti yang telah di beritakan oleh Panitia Penerima/Pemeriksa Barang dan Pekerjaan Rumah Sakit Jiwa
sambang Lihum Nomor 027.05/107.L/PPTK-BLUD/RSJSL/2017 Tanggal 22 Mei 2017
Dengan ini pula PIHAK KEDUA telah menyatakan menerima penyerahan tersebut dengan baik.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat di Banjarmasin pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut
diatas, dan yang bersangkutan diharap bisa maklum.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pimpinan BLUD PT Anugerah Argon Medika
dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM. Sri Widodo
NIP. 19610301 198703 1 016 Kepala Cabang
mi yang bertanda
bat, BAKHP dan

n baik dan cukup
Rumah Sakit Jiwa
n baik.
agaimana tersebut
dika
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027.05/107.M/PA-BLUD/RSJSL/2017
Pada Hari ini Selas Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

Jabatan : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi Kalimantan Selatan No. 188.44/08/KUM/2017
Tanggal 03 Januari 2017
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II Nama : Sri Widodo

Jabatan : Kepala Cabang
Berdasarkan untuk dan atas nama PT. Anugerah Argon Medika yang ditunjuk berdasarkan
Akte Notaris Henny Jeanne Pattinama, SH. Nomor 25 Tanggal 6 Februari 1991
A. Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian/SPK/Kontrak/Pesanan : 027.05/107.J/PA-BLUD/RSJSL/2017
: 20 Mei 2017
2. Berita Acara Negosiasi : 027.05/107.G/PP-BLUD/RSJSL/2017
: 18 Mei 2017
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan : 027.05/107.L/PPTK-BLUD/RSJSL/2017
: 22 Mei 2017
4. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan/Prestasi :
Pekerjaan
5. Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan : 107/PT. AAM-BJM/V/2017
: 22 Mei 2017
B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK), maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran
100 % x Rp 11.761.200 = Rp 11.761.200 dari PIHAK KESATU dari nilai pekerjaan dengan rincian
sebagai berikut :
1. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Rp) : Rp 11.761.200
2. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang Lalu :0
3. Jumlah Pembayaran BAP ini (Rp) : Rp 11.761.200
4. Potongan-Potongan :
a. Uang Jaminan (Rp) :0
b. Pengembalian Uang Muka :0
c. Jumlah Potongan-Potongan (Rp) :0
5. Jumlah Pembayaran BAP ini (Rp) : Rp 11.761.200
Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

1. Nilai Kontrak (Rp) : Rp 11.761.200
2. Pembayaran s/d BAP yang lalu (Rp) :0
3. Pembayaran BAP ini (Rp) : Rp 11.761.200
4. Pembayaran s/d BAP ini (Rp) : Rp 11.761.200
5. Sisa Kontrak s/d BAP ini (Rp) :0
C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah Pembayaran tersebut diatas dibayarkan kepada Bank
BNI cab. Lambung Mangkurat Nomor Rekening 0513085149 NPWP 01.129.737.1-411.000
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Pihak Kedua Pihak Pertama

PT. Anugerah Argon Medika Pimpinan BLUD
RS Jiwa Sambang Lihum
Sri Widodo dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

Kode Rekening : 5.2.2.02.05 No. BKU :
Tahun : 2017 Tanggal :
KUITANSI
1 Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
di - Gambut
2 Terbilang : Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
3 Untuk Keperluan : Biaya Pegadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB

Berita Acara Serah Terima Barang :
Nomor : 107/PT. AAM-BJM/V/2017
4 Jumlah sebesar : 11,761,200
PPN : 1,069,200
Sisa : 10,692,000
PPH : 160,380
Jumlah yg dibayar : 10,531,620
Lunas dibayar Gambut ,

Tanggal ,
Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Pengeluaran RSJ Yang Menerima
Pimpinan BLUD RSJ Sambang Lihum Sambang Lihum PT. Anugerah Argon Medika
dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM. Azizatun Azimah Sri Widodo

NIP. 19610301 198703 1 016 NIP. 19810731 200312 2 004 Kepala cabang
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alexxander, M.Sc., Apt
NIP. 19810419 200903 1 004
JADWAL PENGADAAN REAGENSIA, BAKHP DAN BAHAN LAB
PBF
BULAN : Maret 2015
NO PERIHAL NO.KONTRAK
1 Surat Permohonan Pembelian (SPP)
2 Surat Persetujuan Dana 1
3 Surat Persetujuan Dana 2
4 Lap. Kesiapan dana
5 Surat Perintah Pelaksanaan utk pejabat pengadaan
a. Lamp. Srt perintah (Spesifikasi & Daftar)
b. Lamp. Srt perintah (RAB)
6 Nota Pertimbangan Keuangan (NPK)
7 Dokumen
a. Dok. Srt penawaran harga
b. Dok. Kuantitas & harga
c. Dok. Lampiran SPK
d. Dok. SP
e. Dok. Srt kuasa
f. Dok. Spesifikasi teknis
g. Dok. Pengadaan
8 Undangan Pengadaan Langsung (PL)
9 Surat Penawaran Pekerjaan (vendor)
a. RAB (sesuaikan faktur)
b. Spesifikasi teknis
c. Fakta integritas
10 Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Penawaran
a. Lamp. Pembukaan Penawaran
11 BA. Evaluasi dan Negosiasi
a. Lampiran rincian hsl evaluasi
b. Lampiran rincian hsl klarifikasi
12 Berita Hasil Pengadaan Langsung
13 Berita Acara serah terima pekerjaan
14 SPK
a.Lampiran SPK (word)
15 SP
Cover SPK
16 Berita Acara serah terima barang (kop vendor)
17 Berita acara pembayaran
18 Berita Acara pemeriksaan
a.Lampiran berita acara pemeriksaan
19 Kuitansi
20 SSP, NPWP, Rek Koran
HARI/ TGL

SPK Aam 107

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPK Aam 107

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN PEMBELIAN

Dari Bagian/Instalasi/Unit : Instalasi Farmasi

No. Nama Barang Satuan Volume Keterangan

Gambut, 10 Mei 2017

Kepala Instalasi Farmasi

Alexxander, M.Sc, Apt

Lampiran : 1 (satu) berkas

Berdasarkan RBA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Anggaran

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, mohon kiranya dapat di informasikan.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Barang

Berdasarkan Surat Nomor 027/013/PPTK-RBA/APT/RSJSL/2015 Tanggal 28 Februari 2015

Nama Kegiatan : Belanja Barang Pengadaan Obat,BMHP Dan Bahan Lab

Gambut, 3 Maret 2015

Pejabat Teknis Pejabat Keuangan

Ida sa'idatul Hayati, SKM, M.Kes Drs.H. Nurmansyah,MM

dr. H. IBG. Dharma Putra , MKM

Kepada : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

Alamat Tujuan Akhir : Instalasi Farmasi RS. Jiwa Sambang Lihum

Gambut, 12 Mei 2017

Alexxander, M.Sc, Apt

Gambut, 15 Mei 2017

Nama Paket : Pengadaan Obat, BAKHP dan Bahan LAB

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Daftar Barang dan Spesifikasi

dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

RINCIAN ANGGARAN BELANJA (RAB)

KOP BADAN USAHA/KSO

Perihal : Penawaran Harga Obat-obatan

Sehubungan dengan Surat Permintaan Penawaran Harga dari Pejabat

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

Penawaran ini berlaku selama _________hari kalender sejak tanggal surat

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________

2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan

6. Pejabat pengadaan akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan

Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar

SURAT PERINTAH KERJA PROYEK :

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

No. Uraian Pekerjaan Kuantit Satuan Harga Total (Rp)

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG:

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM Nama Jelas

2015 untuk mata

dalam SPK ini dan

HUKUM YANG BERLAKU.3

HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL.6

JAMINAN MUTU DAN PENGEPAKAN.7

PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK. 13

PENANGGUNGAN DAN RISIKO. 15

PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN. 16

WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN. 18

SERAH TERIMA PEKERJAAN. 19

JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI. 20

PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK. 24

Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) _______________ nomor _______________ tanggal

______________________ (nama Penyedia Barang)

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) _ nomor _ tanggal

________ , _ 20_

________ , _ 20_