RS Mata Siantar Berita

Pematangsiantar, 08 April 2015
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan
Cab. Pematangsiantar
Jl. Perintis Kemerdekan
Pematangsiantar
No. : 003/B-PH/DIR/RSMS/IV/2015
Lamp : -
Hal :Perubahan Nama
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menginformasikan kepada BPJS Kesehatan Cab.
Pematangsiantar bahwa kami, Klinik Mata Siantar, berubah nama menjadi Rumah Sakit
Mata Siantar,
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Rumah Sakit Mata Siantar
Dr. Selly Azmeila Sp. M

Dire ktur
Cc : File
Pematangsiantar, 11 Mei 2015
Nomor : /B-KET/HRD/RSMS/IV/2015
Lamp : ---------
Hal : Mutasi Masuk dan Mutasi Keluar Peserta BPJS Kesehatan
Kepada Yth,
Pimpinan BPJS Kesehatan
Jl. Perintis Kemerdekaan
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menyampaikan pendaftaran sebagai Peserta BPJS

Kesehatan( Mutasi Masuk) atas Karyawan Rumah Sakit Mata Siantar a.n.
No. Nama Karyawan NIK
1 Melva Elyana Sirait 1272035303890005
Dan karyawan kami yang Mutasi Keluar sebagai Peserta BPJS Kesehatan karena
menggundurkan diri a.n.
No. Nama Karyawan NIK No. Kartu
1 Muharfandy 1275010609860005 001381682621
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar
Divisi Umum, Administrasi dan Keuangan
Mulyana Pinaria, SKM

Manager
Cc : File
Kepada Yth.
Kepala BPJS Ketenagakerjaan
Jl. Sakti Lubis No. 05
Pematangsiantar
No. : 004/B-PH/DIR/RSMS/IV/2015
Lamp : -
Hal :Perubahan Nama
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menginformasikan kepada BPJS Ketenagakerjaan Cab.
Pematangsiantar bahwa kami, Klinik Mata Siantar, berubah nama menjadi Rumah Sakit
Mata Siantar,
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami

Dire ktur
Cc : File
P. Siantar, 27 Oktober 2015
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar
Di-
Tempat
Nomor : /B-PH/DIR/MNGR/X/2015
Lampiran : -
Hal : Permohonan sebagai Dokter Praktek di Rumah Sakit Mata Siantar
Dengan hormat,
Menggingat peraturan pemerintah tentang praktek kedokteran, maka bersama ini kami
ajukan nama tersebut dibawah ini untuk diterbitkan surat izin praktek :
No Nama Dokter Keahlian Tempat Praktek

1 dr. iqbal Sp. M Spesialis Mata Rumah Sakit Mata Siantar
Adapun untuk kelengkapan berkas, kami lampirkan :

1. Rekomendasi IDI, Rekomendasi PERDAMI, Rekomendasi dari Rumah Sakit
masing-masing 2 (dua) lembar
2. Pas Photo 4x6 2 (dua) Lembar
3. STR
4. Photo Copy KTP 2 (dua) Lembar
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar
Mulyana Pinaria, SKM.

Manager Adm dan Keuangan
Cc : File
Nomor : 012/A-KET/FM/RSMS/IV/15
Lamp : ---------
Hal : Surat Edaran Order Lensa
Kepada Yth.
Unit Bag. Optik
Dalam rangka meningkatkan muta layanan Optik Rumah Sakit Mata Siantar,
maka disampaikan sebagai berikut :
 Setiap konsumen yang pesan kacamata,tetapi tidak ada stock lensa di
Rumah Sakit Mata Siantar supaya menanyakan ke No. HP. 082366393008
(Adi), apakah ada stock lensa di Optik cahaya, sehingga dapat
membuat janji ke pasien kapan kacamatanya selesai.
Demikianlah surat edaran ini dikeluarkan untuk dipahami dan dijalankankan

sebaik-baiknya.
Hormat kami,
Divisi Keuangan
Mulyana Pinaria
Manager
Nomor :013/A-ST/MM/RSMS/IV/15
Lamp : -------
Hal :Surat Tugas
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menugaskan kepada nama-nama tersebut dibawah ini :
No. Nama Pegawai Unit Kerja

1 Maria Marsaulina Hutagalung Perawat
2 sartikaSitepu Perawat
3 Yogi Prawira Cleaning Service
Untuk Melaksanakan tugas kegiatan promosi Klinik Mata Siantar dengan Dinas Kesehatan
Simalungung pada Acara Hari Kartini yang akan diadakan :
Tempat : Gedung Dharma Wanita Pematang Raya

Hari/Tanggal : Selasa/21 April 2015
Pukul :08:300 Wib s.d Selesai
Kegiatan : 1. Persentsi Klinik Mata Siantar
2. Pemeriksaan Mata Gratis
3. Pembagian Brosus Klinik Mata
Pakaian : Kaos Orange Baksos
Diminta kepada teman satu unit, supaya dapat mengambil alih pekerjaan dari nama-nama
tersebut diatas. Demikianlah Surat tugas ini dikeluarkan, untuk dapat dipatuhi dan dijalankan
sebaik-baiknya.
Hormat Kami
Klinik Mata Siantar
Divisi Niaga dan Marketing
Ismail Nasution
Manager
Cc. File.
P. Siantar, 20 April 2015
Kepada Yth.
Di-
Tempat
Nomor : /B-PH/DIR/RSMS/IV/2015
Lampiran : -
Hal : Permohonan sebagai Tenaga Apoteker di Rumah Sakit Mata Siantar
Dengan hormat,
Menggingat peraturan pemerintah tentang Rumah Sakit, kami membutuhakan seorang
Apoteker di Rumah Sakit Mata Siantar sebagai penanggung jawab Apotik, maka
bersama ini kami ajukan nama tersebut dibawah ini untuk diterbitkan Surat Izin
Apoteker,
No Nama Dokter Keahlian Tempat

1 Fitriany Simanjuntak Apoteker Rumah Sakit Mata Siantar

1. Surat Permohonan dari Rumah Sakit Mata Siantar
2. Pas Photo 4x6 4 (Empat) Lembar
3. STR
4. Photo Copy KTP 1 (Satu) Lembar
5. Photo Copy Izajah 1 (Satu) Lemar
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Diretktur
Cc : File
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
NO: /A/DIR//SK-RS/XII/2014
TENTANG
PANGGANGKATAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI) RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
Menimbang :
1. Bahwa dengan terbentuknya lembaga usaha kesehatan, yang bergerak dibidang perumah
sakitan
2. Bahwa dalam rangka efektifitas operasional rumah sakit, perlu diangkat seorang Manager
Marketing.
Mengingat :
1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
1. Menunjuk dan mengangkat, Ismail Nasution SKM. Sebagai Manager Marketing Rumah Sakit
Mata Siantar
2. Melaksanakan segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam menjalankan
segala bentuk kegiatan operasionalnya
3. Ketetapan ini berlaku sejak surat ini ditanda tangani, dengan masa berlaku 1 (satu) tahun, dan
berakhir tanggal 20 April 2016
Demikianlah surat keputusan ini, saya perbuat dan tetapkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan :Di Pematangsiantar

Pada Tanggal :20 April 2015
(Dr. Selly Azmeila Sp. M)

Direktur
Cc : File
Kepada Yth.
Pimpinan Bank Mandiri
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FAM/RSMS/IV/2015
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Hal : Permohonan Transfer Gaji Karyawan
Dengan hormat,
Dengan ini saya sampaikan permohonan kepada pihak Bank Mandiri untuk mentransfer
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 44.029,990- Empat puluh empat juta dua puluh
sembilan ribu sembilan ratus sembilan puluh rupiah) dari rekening No.
107.00.0335566.8 a/n CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan Klinik
Mata Siantar (terlampir) bulan April Tahun 2015.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

Manager Adm. dan Keuangan
Cc : File
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 49/B-SR/MGR/RSMS/VII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : Mulyana Pinaria, SKM
Jabatan : Manager Umum, Adm. dan Keuangan Rumah Sakit
Mata Siantar
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alex Brando Silalahi
Bagian : Perawat
Adalah benar bekerja di Rumah Sakit Mata Siantar dan mulai bekerja sejak tanggal
11 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 03 Juli 2016. Selama bekerja yang bersangkutan
memiliki kinerja yang baik.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih atas kerjasamnya selama bekerja
di Rumah Sakit Rumah Mata Siantar.
Demikian surat rekomendasi ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pematangsiantar, 03 Juli 2016

Hormat Kami,

Manager Umum, Adm. dan Keuangan
Cc: File
Nomor : / B-P/D/RSMS/IV/2015
Lamp : -------
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth :
Sdr. Murharfandy
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Sesuai dengan surat penggunduran diri saudara sebegai Pekerja di Rumah sakit Mata
Siantar, maka bersama ini kami sampaikan bahwa terhitung sejak tanggal 30 Agustus
2015 saudara dinyatakan menggndurkan diri dan sudah tidak menjadi pekerja di Rumah
Sakit Mata Siantar. Dalam kesempatan ini kamu mengucapkan terima kasih atas
kerjasamanya selama ini.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
RS. Mata Siantar
dr. Selly Azmeila Sp. M

D i r e k t u r.
Cc: File
PERJANJIAN KERJASAMA
PENANGGUNG JAWAB APOTIK RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
Antara
RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
Dengan
FITRIANY SIMANJUNTAK, S.Farm, Apt.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
---
Nomor: 008/B-PKS/D/RSMS/V/2015
Pada hari ini Jum’at tanggal dua bulan Mei tahun Dua Lima Belas, bertempat di
Pematangsiantar, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dr. Selly Azmeila Sp. M : Bertindak dalam jabatan selaku Direktur

KlinikMata Siantar, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. Fitriany Simanjuntak, S.Farm, Apt. :Bertindak sebagai Apoteker , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan terlebih dahulu menerangkan :
a) Bahwa Pihak Pertama meminta Pihak Kedua untuk menjadi penanggung jawab
Apotik Di Rumah Sakit Mata Siantar.
b) Pihak Kedua menyetujui permohonan Pihak Pertama untuk menjadi Penanggung
jawab Apotik Rumah Sakit Mata Siantar
c) Bahwa para pihak telah sepakat untuk saling mengikat dalam bentuk perjanjian
kerjasama.
Selanjutnya kedua belah pihak, mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Lingkup Pekerjaan
(1.) Pihak Kedua menyanggupi untuk melaksanakan Tugas Sebagai Penanggung
Jawab Apotik Rumah Sakit Mata Siantar, penyelenggaraan pekerjaan kefarmasian
dan pelayanan kefarmasian yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(2.) Pihak Pertama bertanggung jawab menguruskan Surat Izi Praktik Apoteker (SIPA).
Pasal 2
Pembiayaan
(1.) Pihak Pertama menyetujui untuk membayar Pihak Kedua selama 1 (satu ) tahun
dengan 13 kali Pembayaran, yaitu sebesar Rp. 16.900.000,- ( Enam belas juta
sembilan ratus ribu rupiah).
(2.) . Pembayaran honor penanggung jawab ditransfer ke Rekening Bank Rakyat
Indonesia (BRI) No. Rek. 3532-01-015052-53-3 a.n. Fitriany Simanjuntak setiap
tanggal 28 bulan berjalan
Pasal 3
Waktu pelaksanaan pekerjaan
Bahwa Pihak Kedua melakasanakan tugasnya sebagai penanggung jawab Apotik Rumah
Sakit Mata Siantar selama 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal perjanjian ini disepakati.
Pasal 4
Penyelesaian Perselesihan
(1.) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini timbul perbedaan pendapat atau
perselisihan maka kedua belah pihak setuju untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2.) Dalam hal tidak tercapai pemufakatan dalam musyawarah tersebut maka kedua
belah pihak sepakat menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan dankedua belah pihak sepakat memilih kediaman hokum/domisili
tetap di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Pematangsiantar.
Pasal 5
Sanksi
Apabila Pihak Kedua lalai atau tidak melakukan pekerjaan yang telah disepakati, maka
Pihak Kedua wajib mengganti rugi sebesar 2 (dua) kali lipat dari pembiayaan yang telah
disepakati.
Pasal 6
Lain-lain.
Hal-hal yang belum atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian
atas dasar pemufakatan kedua belah pihak yang akan dituangkan ke dalam bentuk surat
Perjanjian tambahan (Addendum), yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 7
Penutup
Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di pematangsiantar, pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut dia atas dan diuat dalam rangkap 2
(dua) masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan bermaterai cukup
untuk keperlun para pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Fitriany Simanjuntak, S.Farm.Apt. Dr. Selly Azmeila

Apoteker Direktur
Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Dr. Selly Azmeila Sp. M
Pekerjaan : Dokter Spesialis Mata
Nomor KTP :1271076308690003
Nomor NPWP :88.034.922.0-951.000
Alamat :Cluster Diamond P04/29 Perum Royal Sumatera
Kelurahan Mangga Kecamatan Medan Tuntungan
Medan.
Sehubungan dengan permintaan Rumah Sakit Mata Siantar, untuk meningkatkan layanan
kesehatan mata dan tindakan operasi Phacoemulsifikasi maka bersama ini saya
menyatakan bersedia untuk berpraktek di Rumah Sakit Mata Siantar
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat, untuk dapat dipergunakan sesuai dengan
peruntukannya.
Hormat Saya,

P. Siantar, 21 Mei 2015
Kepada Yth.
Jl. Sutomo No. 246
Pematangsiantar
Nomor : /B-PH/DIR/RSMS/V/2015
Lampiran : -
Hal : Permohonan Surat Pengantar Pengurusan Surat Izin (Nota Tugas)
Dengan hormat
Dalam rangka peningkatan layanan kesehatan mata bagi masyarakat Siantar –

Simalungun di Rumah Sakit Mata Siantar, maka bersama ini kami sampaikan kepada
Bapak Kepala Dinas Kesehatan bahwa kami membutuhkan tenaga dokter mata yang ahli
dalam penangganan operasi mata dengan tehnik Phacoemulsifikasi. Dengan spesifikasi
tersebut hanya terdapat dikota Medan, diluar kota medan belum ada yang memiliki
keahlian di maksud. Menggingat PERMENKES RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 Pasal 10 ,
maka bersama ini kami bermohon di berikan Rekomendasi untuk pengurusan Surat
Tugas Dokter Spesialis Mata ke Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara. Adapun
dokter. Ahli yang kami maksud sebagai berikut :
Pekerjaan : dokter Spesialis Mata
Nomor KTP :1271076308690003
Nomor NPWP :88.034.922.0-951.000
Medan.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Hormat kami,
RS. Mata Siantar

Manager Umum, Adm. Dan Keuangan
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN YANG DITAGANI OLEH DOKTER SPESIALIS MATA
DIRUMAH SAKIT MATA SIANTAR PADA BULAN JANUARI 2015 – APRIL 2015
NO. BULAN JUMLAH PASIEN

1 JANUARI 2015 403
2 PEBRUARI 2015 375
3 MARET 2015 378
4 APRIL 2015 362
Demikianlah hal ini kami sampaikan, agar dapat menjadi pertimbangan bagi Bapak. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

RS. Mata Siantar

Kepada Yth.
Jl. Sutomo No. 246
Pematangsiantar
Nomor : 99 /B-PH/DIR/RSMS/V/2015
Lampiran : -
Hal : Permohonan Surat Pengantar Pengurusan Surat Izin (Nota Tugas)
Dengan hormat
Dalam rangka peningkatan layana kesehatan mata bagi masyarakat Siantar – Simalungun
di Rumah Sakit Mata Siantar, maka bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala
Dinas Kesehatan bahwa kami membutuhkan tenaga dokter mata yang ahli dalam
penangganan operasi mata dengan tehnik Phacoemulsifikasi. Dengan spesifikasi tersebut
hanya terdapat dikota Medan, diluar kota medan belum ada yang memiliki keahlian di
maksud. Menggingat PERMENKES RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 Pasal 10 , maka
bersama ini kami bermohon di berikan Rekomendasi untuk pengurusan Surat Tugas
Dokter Spesialis Mata ke Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara. Adapun dokter. Ahli
yang kami maksud sebagai berikut :
1. Nama : Dr. Selly Azmeila Sp. M
Nomor NPWP :88.034.922.0-951.000
Medan.
2. Nama : Dr. Emir El Newi Sp. M

Nomor NPWP :05.955.891.6-124.000
Alamat :Jl. Jangka No. 06 Kecamatan Medan Petisah
Medan.
Hormat kami,
RS. Mata Siantar

Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FAM/RSMS/V/2015
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 42.942.740- ( Empat puluh dua juta sembilan
ratus empat puluh dua ribu tujuh ratus empat puluh rupiah) dari rekening No.
107.00.0335566.8 a/n CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan Klinik
Mata Siantar (terlampir) bulan Mei Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo No. 246
Pematangsiantar
Nomor : /B-PH/DIR/RSMS/V/2015
Lampiran : -
Hal : Pengurusan SIP Dokter Spesialis, SIK Perawat, Refraksi Optisien
dan Tenaga Kefarmasian
Dengan hormat
Menggingat :
1. PERMENKES RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 Pasal 10 tentang Izin Praktik (SIP) dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 544/Menkes/SK/VI/2002 tentang registrasi dan
Izin Kerja Refraksi Optisien
4. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang registrasi, izin praktik dan izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
Maka kami bermohon kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
untuk menerbitkan Surat Izin Praktik dokter, Perawat, Refraksi Optisien dan Tenaga
Kefarmasian, staff/pegawai Rumah Sakit Mata Siantar sebagai berikut :
Dokter Spesialis Mata
1 Dr. Januar HM Sitorus SpM.
2 Dr. Dasril SpM.
Perawat
1 Syofnita N. Pulungan
2 Maria Marsaulina Hutagalung
3 Rahmat Hidayat
Refraksi Optisien
1 Putri Ayu Sipayung
2 Frischa Afanty
3 Sartika Sitepu
Tenaga Kefarmasian
1 Melva Ellyana Sirait
Hormat kami,
RS. Mata Siantar

Direktur
Cc: File
Pematangsiantar, 26 Juni 2015
Nomor : /B-KET/HRD/RSMS/VI/2015
Lamp : ---------
Hal : Penggantian Faskes Tingkat I
Kepada Yth,
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menyampaikan penggantian Faskes Tingkat I atas
peserta BPJS Kesehatan Rumah Sakit Mata Siantar a.n.
NO. NAMA PESERTA NIK FASKES
SEBELUMNYA FASKES YANG DITUJU
1 NETTI 1272066610790002
SIMANJUNTAK BP KLINIK SERASI KLINIK AINON
2 MORENOBEL 1272062208060001
PANGARIBUAN BP KLINIK SERASI KLINIK AINON
3 DWITANOBEL 1272066611120002
PANGARIBUAN BP KLINIK SERASI KLINIK AINON
4 DEWI ARYSANDY 1208015203860001
PINEM RESTU BUNDA KLINIK AINON

terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Manager
Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/VI/2015
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 42.338.210,- (Empat puluh dua juta tiga ratus
tiga puluh delapan ribu dua ratus sepuluh rupiah) dari rekening No.
107.00.0335566.8 a/n CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan Rumah
Sakit Mata Siantar (terlampir) bulan Juni Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Pematangsiantar, Juli 2015
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/VII/2015
Hal : Permohonan Transfer THR Karyawan
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 34.310.000,- (Tiga puluh empat juta tiga ratus
sepuluh ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.3004004.4 a/n Mulyana Pinaria, guna
pembayaran Tunjangan Hari Raya (THR) karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) bulan Juni Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,
Cc : File
No. :
Hal : Tagihan Perawatan Staff/Karyawan dan Keluarga BANK INDONESIA
KepadaYth:
Bapak PIMPINAN BANK INDONESIA
Di-
Tempat.
Bersama dengan ini kami mengirimkan tagihan perawatan Staff/Karyawan dan

Keluarga Bank Indonesia di Klinik Mata Siantar (terlampir),
NO. Nama Pasien Pegawai Tanggal Total Biaya
1 Robinson Pasaribu Robinson Pasaribu 22 Mei 2015 184.500
2 Zulhadi Tri Siswadi 16 Maret 2015 142.500
3 James Wilson L. Tobing James Wilson L. Tobing 07 Maret 2015 102.500
Total 429.500
Dan pembayaran dapat di transfer ke Rekening,

Bank : Bank Mandiri Cab. Siantar Sutomo
No. Rek. : 107-00-0335566-8
A.n. : CV KLINIK MATA SIANTAR
Mohan pembayaran dapat dilakukan 14 (empat belas) hari sejak tagihan diterima,
Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Klinik Mata Siantar
Mulyana Pinaria
Manager Adm. Dan Keuangan
Cc : File
Kepada Yth.
Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Jl. Dahlia Nomor 12
Pematangsiantar
Nomor : /B-PJK/FM/RSMS/VII/2015
Hal : Revisi SPT Masa PPh Pasal 21, Nopember 2014
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat Bapak No. S-171/WPJ.26/KP.0403/2015 tanggal 25 Juni 2015
tentang penolakan SPT Masa PPH 21 Nopember 2014, bersama ini kami kirimkan kembali
SPT Masa PPh 21 Nopember 2014 yang telah diperbaiki.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, Atas perhariannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami

Manager Adm. Dan Keuangan.
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/VII/2015
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 42.205.730,- (Empat puluh dua juta dua ratus
lima ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n CV.
Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) bulan Juli Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Pematangsiantar, 26 Agustus 2015
Kepada Yth.
Kepala Rumah sakit Tingkat IV 01.07.01
Jl. Gunung Simanuk-Manuk
Pematangsiantar
No. : /B-PH/GM/RSMS/VII/2015
Lamp : -
Hal : Peminjaman alat Sterilisator
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami bermohon kepada Bapak Kepala Rumah Sakit Tingkat
IV.01.07.01 untuk dapat meminjamkan satu unit Sterilisator pada tanggal 26 Agustus
2015, yang mana sterilisator kami sedang dalam perbaikan, sehingga tidak menganggu
pelayanan terhadap pasien yang akan melaksanakan operasi katarak.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami

Manager Adm. Dan Keuangan.
Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/VIII/2015
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 42.240.930,- (Empat puluh dua ribu dua ratus
empat puluh ribu sembilan ratus tiga puluh rupiah) dari rekening No. 107-000-
335566-8 a/n CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran Gaji karyawan Rumah
Sakit Mata Siantar (terlampir) bulan Agustus Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File

JASA OPERASI (PHACO)RS. MATA SIANTAR
(85% DARI TARIF BPJS)
 Katarak ----------- Phacoemulsifikasi

 Pterygium-------- Exici - Incici PT
I. JASA LAYANAN
 DOKTER OPERATOR
 PERAWAT ASISTEN ------- OK
 LAYANAN PENUNJAG------ PEGAWAI
 RUMAH SAKIT -------------- LEMBAGA USAHA
II. JASA ALAT CANGGIH

 MESIN PHACOEMULSIFIKASI
 BIO – KERATOMETRI – INSTRUMENT
III. JASA BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

 IOL
 VISCOELASTIS
 SPUITE
 CAIRAN
 OBAT OK
 DLL
Pematangsiantar, 02 September 2015

Divisi Niaga
Ismail Nasution,SKM
Manager
Pematangsiantar, September 2015
Nomor : /A-SP/DIR/RSMS/IX/2015
Lampiran :
Hal : Surat Peringatan I ( Pertama)
Kepada:
Saudari Frischa Afanty
Di –
Tempat
Untuk menindak lanjuti laporan yang masuk ke Manajemen dan telah dilakukan klarifikasi,
bahwa saudari :
1. Meninggalkan jam kerja sebelum waktunya pada tanggal 27 Agustus 2015 tanpa ada permisi
dari manajemen
2. Merubah keputusan yang telah ditetapkan oleh Manajemen pada tanggal 27 Agustus 2015
tanpa terlebih dahulu menanyakkan kepada pihak manajemen
maka perbuatan Saudari tersebut dikategorikan sebagai pelanggaran berat, hal ini sesuai dengan isi
peraturan Rumah Sakit Mata Siantar Pasal 3 Tentang Tata Tertib Kerja Perusahaan dan Kewajiban
Karywannya ayat 3, 9 dan 11.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka kepada Saudari diberikan sanksi administratif yaitu
Surat Peringatan I ( Pertama).
Kami berharap Saudari dapat merubah cara kerja dan etika kerja Saudari menjadi lebih baik
lagi.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Divisi Satuan Pengawas Internal
Ismail Nasution, SKM

Manager
Tembusan Kepada Yth :

1. Direktur
2. Manager Adm. Dan Keuangan.
3. Arsip
Nomor : /A-SP/DIR/RSMS/IX/2015
Lampiran :
Hal : Teguran Tertulis I ( Pertama)
Kepada:
Tri Ayu Lestari
Di –
Tempat
bahwa saudari :
1. Lalai dalam melaksananakan tugas, sehingga menyebakan kerugian pada pihak lain (salah
input nama dokter pemeriksa) sehingga honor dokter yang memeriksa beralih ke dokter yang
lain.
maka perbuatan Saudari tersebut dikategorikan sebagai kelalaian kerja, hal ini sesuai dengan isi
Karywannya ayat 2.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka kepada Saudari diberikan sanksi pembinaan yaitu
Surat teguran tertulis I ( Pertama).
lagi kedepannya.
Hormat kami,

Manager

2. Direktur
4. Arsip
Nomor : /A-KET/DIR/RSMS/IX/2015
Lampiran :
Hal : Persetujuan pengunduran diri Frischa Afanty.
Kepada:
Frischa Afanty.
Di –
Tempat
Sehubungan dengan surat saudari tertanggal 05 September 2015 tentang pengunduran diri
bekerja sebagai Tenaga Refraksi Optisi di Rumah Sakit Mata Siantar.
Maka bersama dengan ini kami sampaikan sebagai berikut :
1. Kami tidak menaruh keberatan serta menyetujui atas maksud dan tujuan tersebut.
2. Segala sesuatu yang menjadi kewajiban saudari dalam rangka kerja ataupun hubungan
kerja. Baik kepada perusahaan ataupun dengan rekan kerja mohon di selesaikan
dengan baik sebelum tanggal 23 September 2015
3. Bahwa terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2015, saudari kami bebas tugaskan dari
pekerjaan yang menjadi rutinitas keseharian di Rumah Sakit Mata Siantar.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan kepada saudari , atas kerja sama yang telah terjalin
selama ini kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
RS. Mata Siantar

Direktur
Cc : File.
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 016 /B-PB/FM/RSMS/VIII/2015

Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 42.572.930,- (Empat puluh dua juta lima ratus
tujuh puluh dua ribu sembilan ratus tiga puluh rupiah) dari rekening No. 107-000-
335566-8 a/n CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran Gaji karyawan Rumah
Sakit Mata Siantar (terlampir) bulan September Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
No. : 017/B-Tag/FM/RSMS/IX/2015
Lamp. : -
KepadaYth:
Di-
Tempat.

Keluarga Bank Indonesia di Rumah Sakit Mata Siantar (terlampir),
NO. Nama Pasien Tanggal Total Biaya Pegawai BI
1 Robinson Pasaribu 18-Agust-15 223.500 Robison Pasaribu
2 Krsena W. Andyra 14 Juli 2015 219.500 Yudi Hendika
3 Annisa Yuni Indyra 14 Juli 2015 219.500 Yudi Hendika
4 Nur Rafiah Siagian 14 Juli 2015 179.500 Yudi Hendika
Total 842.000

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,
Mulyana Pinaria
Cc : File
Pematangsiantar, 12 Oktober 2015
Nomor : /B-KET/HRD/RSMS/X/2015
Lamp : ---------
Hal : Mutasi Keluar Peserta BPJS Kesehatan
Kepada Yth,
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menyampaikan Karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
yang keluar sebagai peserta BPJS Kesehatan (menggundurkan diri sebagai
pekerja) a.n.

1 Frischa Afanty 1218026208880004

terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Manager
Cc : File
Nomor : /B-KET/HRD/RSMS/X/2015
Lamp : ---------
Hal : Mutasi Keluar Peserta BPJS Ketenagakerjaan
Kepada Yth,
Pimpinan BPJS Ketenagakerjaan
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menyampaikan Karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
yang keluar sebagai peserta BPJS Ketenagakerjaan (menggundurkan diri
sebagai pekerja) a.n.

1 Frischa Afanty 1218026208880004

terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Manager
Cc : File
Pematangsiantar, Oktober 2015
Nomor : /A-SP/DIR/RSMS/X/2015
Lampiran :
Kepada:
Rahmat Hidayat
Di –
Tempat
bahwa saudara :
1. Lalai dalam melaksananakan tugas, sehingga menyebakan kerugian dan rusak hubungan kerja
pada pihak lain ( kelalaian administrasi)
maka perbuatan Saudara tersebut dikategorikan sebagai kelalaian kerja, hal ini sesuai dengan isi
peraturan Rumah Sakit Mata Siantar Pasal 25 Tentang pelanggaran tata tertib ayat 8.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka kepada Saudara diberikan sanksi pembinaan yaitu
Kami berharap Saudara dapat merubah cara kerja dan etika kerja Saudara menjadi lebih baik
lagi kedepannya.
Hormat kami,

Manager

2. Direktur
4. Arsip
Nomor : /A-SP/DIR/RSMS/X/2015
Lampiran :
Kepada:
Syofnita N. Pulungan
Di –
Tempat
bahwa saudari :
1. Tidak dapat menjalankan fungsi pengawasan dan pembinaan sebagai kepala perawataan
terhadap bawahannya
Karywannya ayat 2.
lagi kedepannya.
Hormat kami,
Manager

2. Direktur
4. Arsip
Nomor : /A-SP/SPI/RSMS/X/2015
Lampiran :
Kepada:
Purwanto
Di –
Tempat
bahwa saudara :
1. Tidak disiplin dalam melaksananakan tugas (tidur pada jam kerja)
Karywannya ayat 12
Kami berharap Saudari dapat merubah cara kerja dan etika kerja Saudara menjadi lebih baik
lagi kedepannya.
Hormat kami,

Manager

2. Direktur
4. Arsip
Pematangsiantar, 27 oktober 2015
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/X/2015
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 41.300.730,- (Empat puluh satu juta tiga ratus
ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah) dari rekening No. 107-000-335566-8 a/n CV.
Klinik Mata Siantar guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) bulan Oktober Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
No. : /B-Tag/FM/RSMS/X/2015
Lamp. : -
KepadaYth:
Di-
Tempat.

29 -9- 2015
1 Suwarmin 299.500 Suwarmin
Total 299.500

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,
Mulyana Pinaria
Cc : File
Pematangsiantar, 03 Nopember 2015
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/XI/2015
Hal : Permohonan Transfer.
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 162.885.000,- (Seratus enam puluh dua juta
delapan ratus delapan puluh lima ribu rupiah) dari rekening No. 107-000-335566-8
a/n CV. Klinik Mata Siantar (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,
Cc : File
Pematangsiantar, Nopember 2015
Nomor : /A-SP/SPI/RSMS/XI/2015
Lampiran :
Hal : Teguran Tertulis II ( Kedua)
Kepada:
Rahmat Hidayat
Di –
Tempat
bahwa saudara :
1. Lalai dalam melaksananakan tugas, sehingga menyebakan kerugian dan rusak hubungan kerja
pada pihak lain ( kelalaian administrasi)
2. Tidak Tertib Adminitrasi yang berhubungan dengan Rekam Medik Pasien
peraturan Rumah Sakit Mata Siantar Pasal 25 Tentang pelanggaran tata tertib ayat 8.
Surat teguran tertulis II ( Kedua). Dan Sanksi Pemotongan Insentif Bulanan.
Kami berharap Saudara dapat merubah cara kerja dan etika kerja Saudara menjadi lebih baik
lagi kedepannya.
Hormat kami,

Manager

3. Direktur
5. Arsip
Nomor : /A-SP/DIR/RSMS/XI/2015
Lampiran :
Hal : Teguran Tertulis II ( Kedua)
Kepada:
Syofnita N. Pulungan
Di –
Tempat
bahwa saudari :
1. Tidak dapat menjalankan fungsi pengawasan dan pembinaan sebagai kepala perawataan
terhadap bawahannya
2. Tidak tertib administrasi yang berhubngan dengan Rekam Medik Pasien.
Karywannya ayat 2.
Surat teguran tertulis II ( Kedua) dan Sanksi Pemotongan Insentif Bulanan.
lagi kedepannya.
Hormat kami,

Manager

3. Direktur
5. Arsip
Nomor : /A-SP/SPI/RSMS/XI/2015
Lampiran :
Kepada:
Maria Marsaulina Hutagalung
Di –
Tempat
bahwa saudari :
1. Lalai dalam melaksanakan tugas, sehingga memyebabkan kerugian dan rusak hubungan kerja
pada pihak lain (Kelalaian Administrasi)
2. Tidak tertib administrasi yang berhubungan dengan Rekam Medis Pasien
peraturan Rumah Sakit Mata Siantar Pasal 25 Tentang Pelanggaran tata tertib ayat 8
Surat teguran tertulis I ( Pertama) dan Sanksi Pemotongan isentif bulanan.
lagi kedepannya.
Hormat kami,

Manager

3. Direktur
5. Arsip
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pajak Pratama
Jl. Dahlia
Pematangsiantar
No. : /B-PH/MGR/RSMS/XI/2015
Lamp : -
Hal :Perubahan Nama pada NPWP
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya perubahan nama dari CV. Klinik Mata Siantar menjadi CV.
Rumah Sakit Mata Siantar, maka bersama dengan ini kami mengajukan pergantian nama
pada NPWP kami, yang mana nama yang terdaftar sebelumnya adalah CV. Klinik Mata
Siantar dengan NPWP: 31.584.674.1-117.000 menjadi CV. Rumah Sakit Mata Siantar
Demikianlah permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan
terima kasih.
Hormat Kami
Cc : File
Kepada Yth.
Kepala Rumah Sakit Tentara
Jl. Menambin
Pematangsiantar
Lamp : -
Hal : Surat Jalan (Pengantar Barang)
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami mengirimkan sejumlah barang, yang mana barang
tersebut akan ditempatkan di Rumah Sakit Tentara, dalam Kamar Bedah dan menjadi
tanggung jawab pihak Rumah Sakit Tentara.
No Nama Barang Jumlah Satuan Type
1. Mikroskop + Camera 1 Unit YZ20P5

2. Mesin Phaco 1 Unit Alcon Universal II
Demikianlah kami sampaikan. Mohon untuk dicek dan diterima
Pengantar, Hormat kami,

Rahmat Hidayat (Mulyana Pinaria SKM)
Diterima tanggal : 12 Nopember 2015

Penerima
( )
,
Kepada Yth.
Jl. Menambin
Pematangsiantar
Lamp : -
Hal : Surat Jalan (Pengantar Barang)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat kami terdahulu No. 309/B-PH/MGR/RSMS/XI/2015,

maka dengan ini ada perggantian barang yaitu.
No Barang Lama Barang Baru Keterangan
1. Mikroskop + Camera (YZ20p5)

Mikroskop YZ20P566 1 Unit
1 unit
Demikianlah kami sampaikan. Mohon untuk dicek dan diterima

Pengantar, Hormat kami,
Rahmat Hidayat (Mulyana Pinaria SKM)
Diterima tanggal : 19 Nopember 2015

Penerima
( )
,
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NO. : 021/A/SK-DIR/RSMS/X1/2015
PENETAPAN PEMBENTUKAN UNIT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(KPRS)
RUMAH SAKIT MATA SIANTAR PEMATANGSIANTAR
Menimbang :1. Bahwa keselamatan pasien rumah sakit merupakan

kewajibanhukum dan moral bagi pemberi pelayanan kesehatan di
rumah sakit
2. Pencanangan gerakan keselamatan pasien rumah sakit oleh
Menteri Kesehatan RI, tanggal 21 Agustus 2005 di Jakarta
3. Bahwa, untuk mendukung gerakan dimaksud, perlu diterbitkan
keputusan direktur
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
4. Undang-undang no. 13 tahun 2003 tentang Tenaga Kerja
5. Peraturan Pemerintahhun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Unit Kerja Keselamatan Pasien RumahSakit (KPRS),
Rumah Sakit Mata Pematangsiantar
Kedua : Susunan Personalia dan Struktur pengurus Unit KPRS Rumah
Sakit Mata Siantar diangkat melalui keputusan Direktur dengan
masa kerja 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih atau terpilih kembali
untuk periode berikutnya
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal di tetapkan,
dan bila dikemudian hari, diperlukan perubahan/revisi, maka akan
dilakukan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Pematangsiantar
Tanggal 01 Nopember 2015
Dr. Selly Azmeila SpM.

Direktur
Tembusan :
31 Yang Bersangkutan
32 Arsip
Lampiran :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

Nomor : 021/A/SK-DIR/RSMS/X1/2015
Tanggal : 01 Nopember 2015
SUSUNAN PENGURUS UNIT KPRS

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
No. Nama Personalia Jabatan

1 Dr, Januar HM Sitorus SpM. Ketua dan Anggota
2 Syofnita N. Pulungan AMK Sekertaris dan Anggota
3 Maria Marsaulina Hutagalung AMK Anggota
4 Rahmat Hidayat AMK Anggota
5 Yulpriadi S. Kep. Anggota
6 Sartika Sitepu, RO Anggota
7 Melva Elyana Sirait Anggota
8 Dewi Arysandy Pinem Anggota
9 R.Z. Syahputra Anggota

( Dr. Selly Azmeila SpM.)
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantardah
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/XI/2015
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 41.550.730,- (Empat puluh satu ribu lima ratus
lima puluh ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah) dari rekening No. 107-000-335566-8
a/n CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata
Siantar (terlampir) bulan Nopember Tahun 2015.
terima kasih.
Pemohon,
Cc : File
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NO.: 022/A/SK-DIR/RSMS/X/2015
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB RUJUKAN ANTAR RUMAH
SAKIT DAN PENANGGANAN KELUHAN/PIC & HANDLING
COMPLAIN
Menimbang
DST
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Memperhatikan : 1. Belum adanya Penanggung jawab Rujukan Antar Rumah Sakit

dan Penanganan Keluhan
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan mengangkat Nama-nama dibawah ini sebagai
penanggung jawab rujukan antar Rumah Sakit dan Penanganan
Keluhan/ Person In Charge (PIC) Handling Complain Rumah Sakit
Mata Siantar
1. Syofnita N. Pulungan HP. 081397931820
2. Netti Simanjuntak HP. 082167327298
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan,

dan bila dikemudian hari, perlu dilakukan perubahan/revisi, maka
akan dilakukan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Pematangsiantar
Tanggal 01 Nopember 2015

Direktur
Tembusan :
1. BPJS KCU Pematangsiantar
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
SURAT KEPUTUSAN
NO: 023/A/SK-DIR/RSMS/X/2015
TENTANG
PANGGANGKATAN KETUA KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
Menimbang :
1. Bahwa dengan terbentuknya lembaga usaha kesehatan, yang bergerak dibidang

perumah sakitan
2. Bahwa dalam rangka efektifitas operasional rumah sakit, perlu diangkat seorang Ketua
Komite Medik.
Mengingat :
1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
4. Permenkes No. 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaran Komite Medik di lingkungan
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
1. Menunjuk dan mengangkat, dr. Januar HM Sitorus SpM. Sebagai Ketua Komite Medik
2. Melaksanakan segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam
menjalankan segala bentuk kegiatan operasionalnya
3. Ketetapan ini berlaku sejak surat ini ditanda tangani, dengan masa berlaku 2 (dua)
tahun, dan berakhir tanggal 15 Oktober 2017
Demikianlah surat keputusan ini, saya perbuat dan tetapkan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pada Tanggal :15 Oktober 2015
(Dr. Selly Azmeila SpM.)
Direktur
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
Kepada Yth.
Di-
Tempat
Lampiran : -
Dengan hormat,

1 dr. Selly Azmeila SpM. Spesialis Mata Rumah Sakit Mata Siantar

3. STR
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
SURAT KEPUTUSAN
NO: 024/A/SK-DIR/RSMS/X/2015
TENTANG
PENERAPAN PENGGUNAAN FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)
Menimbang : 1. Bahwa peran Perawat sangat penting dalam proses pelayanan

kesehatan
2. Bahwa Perawat sangat menentukan baik buruknya mutu layanan serta
citra Rumah sakit
Mengingat : 1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 38 Tahun 2014 Tentang Praktek Keperawatan
4. Undang-undang No. 13 Tahun 2003 Tentang Tenaga Kerja
5. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
Memperhatikan : 1. Belum diterapkannya penggunaan asuhan keperawatan Rumah
Sakit Mata Siantar
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :Memberlakukan Asuhan Keperawatan (ASKEP), serta

didokumentasikan pada berkas rekam medis Rumah Sakit
Kedua :Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan, dan
akan ditinjau kembali bila terdapat kekeliruan dalam penetapannya
Demikianlah surat keputusan ini, saya perbuat dan tetapkan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pada Tanggal :15 Oktober 2015
(Dr. Selly Azmeila SpM.)
Direktur
Tembusan :
1. Kepala Keperawatan
2. Arsip
No. :023/A/P-MGR/RSMS/XI/2015
Hal : Panita Acara Baksos tgl. 29 Nopember 2015
Kepada :
1. Unit Reception
2. Unit Security
3. Unit Kasir
4. Unit Apotik
5. Unit Poli
6. Unit Kamar Bedah
7. Unit Kebersihan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Bakti Sosial kerjasama LIONS CLUB dengan
RUMAH SAKIT MATA SIANTAR, pada tanggal 29 Nopember 2015, maka dibentuk kepanitiannya
yaitu,
*. Penerima Tamu : 1. Fitri Handayani

2.Putri Ayu Sipayung
*. Pemberi Obat 1. Melva Elyana Sirait
*. Sirkulasi Pasien 1. Rosdiana Hutagaol

2. Ade Winarsih
3. Diabantu oleh Security dan Kebersihan
*. Kamar Bedah 1. Syofnita N. Pulungan

2. Rahmat Hidayat
3. Maria Marsaulina Hutagalung
4. Yulpriadi
5. Sartika Sitepu
*. Konsumsi 1. Dewi Arysandi Pinem

2. Netti Simanjuntak
3. Dibantu Unit lain yg lagi kosong.
Demikianlah susunan kepanitian ini dibentuk untuk dilaksanakan sepenuhnya. Atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.
Manajemen RS. Mata Siantar

Manager Administrasi dan Keuangan
NB : Pakai Seragam Baksos (Orange)
Kepada Yth.
Di-
Tempat
Lampiran : -
Dengan hormat,


3. STR
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar
Cc : File
No. :0/A-SK/DIR/RSMS/XI/2016
Hal : Daftar Dokter pada Bakti Sosial tgl. 29 Nopember 2015
Kepada :
1. Dr. Emir El Newi Sp. M
2. Dr. Dasril Sp. M
3. Dr. Januar HM Sitorus Sp.M
4. Dr. Syafridon Sp. M
5. Dr. Selly Azmeila Sp. M
6. Dr. Iqbal Sp. M
Dengan hormat,
Sebagai pengabdian Rumah Sakit Mata Siantar kepada masyarakat, akan diadakan kegiatan
Bakti Sosial, Operasi Katarak Massal bagi masyarakat yang kurang mampu, yang akan diadakan
pada tanggal 29 Nopember 2015, maka dibentuk team medis dokter yaitu,
No. Nama Dokter Fungsi

1 Dr. Selly Azmeila Sp. M Koordinator
2 Dr. Emir El Newi Sp. M Operator
3 Dr. Dasril Sp. M Operator
4 Dr. Januar HM Sitorus Sp. M Operator
5 Dr. Syafridon Sp. M Operator
6 Dr. Iqbal Sp. M Operator
Demikianlah susunan team dokter yang bertugas pada acara Bakti Sosial pada tgl. 29 Nopember
2015 yang dilaksanakan di RS. Mata Sianatar. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Direktur

Pematangsiantar, 2016
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa atas permintaan dan inisiatif sendiriuntuk pindah dokter yang
merawat sebelumnya :
Dari :
Ke :
Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani.
Hormat saya,
( )
Pematangsiantar, 11 Desember 2015
Nomor 024 /A-ST/MM/RSMS/XII/2015

Lamp : -------
Hal :Surat Tugas
Dengan Hormat,
1 Syofnita N. Pulungan Perawat
2 sartikaSitepu Refraksi Optisi
3 Yulpriadi Perawat
Untuk Melaksanakan tugas kegiatan promosi Rumah Sakit Mata Siantar yang akan diadakan :
Tempat : Gereja Metthodist Jl. Sisingamagaraja, Pematangsiantar

Hari/Tanggal : Sabtu/12 Desember l 2015
Pukul : 09:00 Wib s.d Selesai
Kegiatan : 1. Pemeriksaan Mata Gratis
3. Penjualan Kacamata
sebaik-baiknya.
Hormat Kami
Klinik Mata Siantar
Divisi Niaga dan Marketing
Ismail Nasution
Manager
P. Siantar, 14 Desember 2015
Kepada Yth.
Di-
Tempat
Nomor : /B-PH//MGR/RSMS/XII/2015
Lampiran : -
Dengan hormat,


1. Rekomendasi IDI, , Rekomendasi dari Rumah Sakit Pas Photo 4x6 1 (satu)
Lembar
2. STR Asli (Lembar 2)
3. Photo Copy KTP 1 (satu) Lembar
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
P. Siantar, 07 Januari 2016
Nomor : 029/B-KET//DIR/RSMS/I/2016
Lampiran : -
Hal : Surat Keteranga
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

Jabatan : Dokter Spesialis Mata
Alamat : Cluster Diamond P04/29 Perum Royal Sumatera
Medan.
Adalah benar bekerja di Rumah Sakit Mata Siantar dengan posisi sebagai Dokter
pemberi layanan kesehatan mata
Adapun penghasilan perbulannya lebih kurang Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah)
Demikianlah surat keterangan ini saya perbuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,

Cc: File
Kepada Yth.
Jl. Menambin
Pematangsiantar
No. : 311 /B-PH/MGR/RSMS/XII/2015

Lamp : -
Hal : Surat Penarikan Alat.
Dengan hormat,
Sesuai dengan surat kami No. 310/B-PH/MGR/RSMS/XI/2015, tentang pengantar
barang. Sehubungan dengan kegiatan Bakti Sosial Massal maka kami menarik alat
tersebut yaitu :
No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan
1. Mikroskop + Camera 1 Unit YZ20P566

2. Mesin Phaco 1 Unit Alcon Universal II
Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Penerima, Hormat kami,

(Rahmat Hidayat) (Mulyana Pinaria SKM)
Diserahkan tanggal : 22 Desember 2015

RS. Tentara Pematangsiantar
( )
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 28 /B-PB/FM/RSMS/XII/2015
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.400.730,- (Empat puluh tiga juta empat ratus
ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah ) dari rekening No. 107-000-335566-8 a/n CV.
Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan periode Desember 2015
(terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
P. Siantar, 04 Januari 2016
Nomor : 027/B-KET//DIR/RSMS/I/2016
Lampiran : -
Hal : Surat Keterangan
Dengan hormat,
Nama : R.Z. Syahputra

Jabatan : Kepala Security
Alamat : JL. Karang Bangun Pasar Melintang, Kab. Simalungun
Adalah benar bekerja di Rumah Sakit Mata Siantar dengan posisi Kepala Security
Hormat Kami,

D i r e k t u r.
Cc: File
Pematangsiantar, 22 Januari 2016
Nomor : 028/B-KET/M/RSMS/I/2016
Lamp : ---------
Hal : Keterangan.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Mulyana Pinaria, SKM
Jabatan : Manager
Alamat : Rumah Sakit Mata Siantar
, JL. Kartini No. 18 Pematangsiantar.
Dengan ini menerangkan bahwa,:

ALamat :Jl. Karang Bangun, Pasar Melintang, Rambung Merah, Kab. Simalungun
Adalah benar karyawan tetap ( dari tanggal 07 Nopember 2012 s.d sekarang) di
Rumah Sakit Mata Siantar. Surat tersebut akan digunakan untuk melakukan pinjaman
Ke PT. Bank Mandiri Cab. Siantar Sutomo Pematangsiantar.
Demikianlah surat keterangan
ini saya buat, untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan yang bersangkutan. Atas
kerjasama yang baik ini saya ucapkan terima kasih
Hormat kami,

Manager
Cc. File
Pematangsiantar, 03 Pebruari 2016
Kepada Yth.
Ketua STIE Sultan Agung Pematangsiantar
Jl. Surabaya No.19
Pematangsiantar
Nomor : 39 /B-PH/MGR/RSMS/II/2016
Hal : Persetujuan Tempat Kuliah Kerja Lapangan (KKL)
Dengan hormat,
Berdasarkan surat Bapak No. 492/STIE/LPPM/SA/I/2016, tanggal 25 Januari 2016,

perihal : Ijin Tempat Kuliah Kerja Lapangan (KKL) bagi Mahasiswa STIE Sultan Agung
Pematangsiantar, dengan ini memberikan ijin kepada Yunita A. Utami untuk
mengadakan Kuliah Kerja Lapangan (KKL) dari tanggal 22 Pebruari 2016 s.d. 21 Maret
2016 di Rumah Sakit Mata Siantar, yang mana selama mengadakan KKL, diharapkan
kepada Yunita A. Utami untuk mengikuti aturan yang ditetapkan perusahaan.
Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,

Cc : File
Nomor : 041/B-KET/M/RSMS/II/2016
Lamp : ---------
Hal : Keterangan.
Dengan hormat,

Jabatan : Manager

Nama : Rahmad Hidayat
Jabatan : Perawat
ALamat :Jl. Bambu Runcing, Pekan Tanjung Pura
Rumah Sakit Mata Siantar. Surat tersebut akan digunakan untuk melakukan
peminjaman di Bank Mandiri Cab. Sutomo Pematangsiantar.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat, untuk dipergunakan sesuai dengan
keperluan yang bersangkutan. Atas kerjasama yang baik ini saya ucapkan terima kasih
Hormat kami,

Manager
Cc. File
P. Siantar, 14 Desember 2015
Kepada Yth.
Di-
Tempat
Nomor : /B-PH//MGR/RSMS/XII/2015
Lampiran : -
Dengan hormat,


1. Rekomendasi IDI, , Rekomendasi dari Rumah Sakit Pas Photo 4x6 1 (satu)
Lembar
2. STR Asli (Lembar 2)
3. Photo Copy KTP 1 (satu) Lembar
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 7
Pematangsiantar
Hal : Penambahan Anggota Keluarga
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menambah anggota keluarga dari staff kami dalam program
BPJS Kesehatan yaitu :
No. Nama Karyawan Nama Anggota Keluarga yg Tambah No. Kartu
1 Putri Ayu Sipayung Muhamad Yunus 0001381673913
Bayi Putri Ayu Sipayung
2 Dewi Arysandy Pinem Syofrinal Fadli Pulungan 0001381969754
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Nama Anggota Faskes Tk. I

No. Nama Karyawan No. Kartu
Keluarga yg Tambah
Puskesmas Pantai
1 Rahmat Hidayat T. Yuni Mandasari 0001381679245 Cermin, Tanjung
Pura
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Surabaya No.19
Pematangsiantar
Hal : Persetujuan Tempat Kuliah Kerja Lapangan (KKL)
Dengan hormat,
Berdasarkan surat Bapak No. 485/STIE/LPPM/SA/II/2016, tanggal 05 Pebruari 2016,
perihal : Ijin Tempat Kuliah Kerja Lapangan (KKL) bagi Mahasiswa STIE Sultan Agung
Pematangsiantar, dengan ini memberikan ijin kepada Jayanti S. Silaen untuk
mengadakan Kuliah Kerja Lapangan (KKL) dari tanggal 22 Pebruari 2016 s.d. 21 Maret
2016 di Rumah Sakit Mata Siantar, yang mana selama mengadakan KKL, diharapkan
kepada Jayanti S. Silaen untuk mengikuti aturan yang ditetapkan perusahaan.
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 007 /B-PB/FM/RSMS/II/2016

Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.512.730,- (Empat puluh tiga juta lima ratus
dua belas ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah ) dari rekening No. 107-000-335566-8
a/n CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan periode Pebruari 2016
(terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
No. : 46 /B-PH/MGR/RSMS/V/2016
Lamp. :
Kepada Yth
Di-
Tempat.

Keluarga Bank Indonesia di Klinik Mata Siantar (terlampir),
1 Robinson Pasaribu 16 Maret 2016 362.000 Robinson Pasaribu
2 Robinson Pasaribu 14 April 2016 258.000 Robinson Pasaribu
3 Prita Erlisa 25 April 2016 272.500 Prita Erlisa
Total 892.500

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 007 /B-PB/FM/RSMS/II/2016

Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 42.800.730,- (Empat puluh dua juta delapan
ratus ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah ) dari rekening No. 107-000-335566-8 a/n
CV. Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan periode Januari 2016
(terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Pematangsiantar, 28 Maret 2016
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : /B-PB/FM/RSMS/III/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.007.500,- (Empat puluh tiga juta tujuh ribu
lima ratus rupiah) dari rekening No. 107-000-335566-8 a/n CV. Klinik Mata Siantar
guna pembayaran gaji karyawan periode Maret 2016 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo No. 246
Pematangsiantar
Nomor : /B-PH/ADM/RSMS/III/201
Lampiran : -
Hal : Pengurusan SIK Perawat,
Dengan hormat
Menggingat :
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
Maka kami bermohon kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
untuk menerbitkan Surat Izin Kerja Perawat, staff/pegawai Rumah Sakit Mata Siantar
sebagai berikut :
No. Nama Karyawan
1 Mariani Saragih
2 Elly Vera Ginting
3 Jojor Juli Tobing
4 Lenni Siregar
5 Novel Sinaga
Hormat kami,
RS. Mata Siantar

Cc: File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Nomor : 29 /B-PH/MGR/RSMS/III/2016
Hal : Penambahan Anggota Keluarga dan Pindah Faskes I
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menambah anggota keluarga dan pindah Faskes I dari staff
kami dalam program BPJS Kesehatan yaitu :
Penambahahan anggota keluarga
Maria Marsaulina
1 Radiusno Simatupang 0001381680729
Hutagalung
Penggantian Faskes I
Faskes I
No. Nama Karyawan Faskes I (Lama) No. Kartu
(Baru)
Dewi Arysandi Puskesmas
1 Klinik Ainon 0001381969754
Pinem Batu Anam
Puskesmas
2 Syofrinal Pulungan Klinik Ainon 0002033719852
Batu Anam
Hormat kami,

Cc : File
P. Siantar, 05 April 2016
Nomor : : 39/B-KET//ADM/RSMS/IV/2016
Lampiran : -

Pekerjaan : Fungsional Dokter Spesialis Mata
Medan.
Benar adalah dokter ahli mata di Rumah Sakit Mata Siantar dan telah melayani pasien menurut
keahliannya pada periode 2014 s/d 2016 sebagai berikut:
Jumlah Pemeriksaan Operasi Mengatasi Operasi

No. Tahun Pasien Kebutaan Lain
1 2012 0 0 0
2 2013 0 0 0
3 2014 1226 64 29
4 2015 1311 112 45
5 2016 366 27 15
Total 2903 203 83
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Hormat Kami,

Manager Umum, Administrasi dan Keuangan
Cc: File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 034 /B-PB/FM/RSMS/IV/2016

Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 42. 407.500,- (Empat puluh dua juta empat ratus
tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107-000-335566-8 a/n CV. Klinik
Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan periode April 2016 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
No : 055 /B-PH/MGR/RSMS/V/2016
Lamp :
Hal : Pembukaan rekening baru.
Kepada Yth.
Pimpinan Bank Mandiri Cab. Sutomo
Pematangsiantar
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya karyawan kami a.n.
1. Nikma Sahara
2. Alex Brando Silalahi
Akan membuka rekening baru di Bank Mandiri cab. Sutomo sebagai salah satu syarat
penggajian di Rumah Sakit mMata Siantar. Maka kami mohon supaya karyawan kami
tersebut dibantu untuk pembukaan rekening tersebut(dimana sebelumnya karyawan
kami membuka rekening tanpa harus menyetor saldo awal pembukaan rekening).
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Hormat kami,
R.S Mata Siantar
Mulyana Pinaria,SKM
Cc :File
Nomor 026 /A-ST/MGR/RSMS/V/2016

Lamp : -------
Hal :Surat Tugas
Dengan Hormat,

1 Rahmat Hidayat Perawat
2 Putri Ayu Sipayung Refraksi Optisi
3 Alex Brando Silalahi Perawat
Tempat : Gereja HKBP Jl. Sisingamagaraja No.333, Kel. Bane Pematangsiantar

Hari/Tanggal : Sabtu/14 Mei 2016
sebaik-baiknya.
Hormat Kami

Manager Umum, Adm. dan Keuangan.
NB: Berhubung petugas Refraksi hanya 1 orang maka diharapkan kepada perawat yang
melakukan visus awal (tanpa koreksi)
Cc : File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Nomor : 44/B-PH/MGR/RSMS/V/2016
Dengan hormat,
1 Putri Ayu Sipayung Askana Sakhi 0001381673913
2 Tri Ayu Lestari Hamdani 0001381969989
Aqila Inara Ardani
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 045 /B-PB/MGR/RSMS/V/2016

Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 44.807.500,- (Empat puluh empat juta delapan
ratus tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107-000-335566-8 a/n CV.
Klinik Mata Siantar guna pembayaran gaji karyawan periode Mei 2016 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Kepala BPJS Ketenagakerjaan
Pematangsiantar
No. : 004/B-PH/MGR/RSMS/IV/2015
Lamp : -
Hal :Pelaporan Kartu Hilang
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menginformasikan kepada BPJS Ketenagakerjaan Cab.
Pematangsiantar bahwa Peserta kami
Nama : Ade Winarsih.
No. Kartu : 12026050273
Melaporkan bahwa kartu BPJS Ketenagakerjaan hilang dan mohon bantuan dari
Bapak/Ibu untuk penggantian kartu tersebut . Atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan
terima kasih.
Hormat Kami

Cc : File
P. Siantar, 07 Juni 2016
Nomor : 048/B-KET//MGR/RSMS/VI/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Ade Winarsih
Jabatan : Kasir
Alamat : JL. Bangau No. 02 Kelurahan Sipinggol-pinggol Pematangsiantar
Adalah benar Karyawan Rumah Sakit Mata Siantar sejak 26 April 2013 sampai dengan
sekarang. Demikianlah surat keterangan ini saya perbuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat Kami,

Cc: File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 50 /B-PB/MGR/RSMS/VI/2016
Hal : Permohonan Transfer THR Karyawan
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 41.332.000,- (Empat puluh satu juta tiga ratus
tiga puluh dua ribu rupiah ) dari rekening No. 107.00.3004004.4 a/n Mulyana Pinaria,
guna pembayaran Tunjangan Hari Raya (THR) karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) Tahun 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 51 /B-PB/MGR/RSMS/VI/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 44.607.500,- ( Empat puluh empat juta enam
ratus tujuh ribu lima ratus rupiah ) dari rekening No. 107.00.3004004.4 a/n Mulyana
Pinaria, guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar (terlampir) Bulan
Juni 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
P. Siantar, 15 Juli 2016
Nomor : : 52/B-KET//DIR/RSMS/VII/2016
Lampiran : -
Atas Nama Direktur RS. Mata Siantar dengan ini menerangkan bahwa,:
Nama : Dr. Dasril Sp. M

Nama R.S : Rumah Sakit Mata Siantar
Benar bekerja di Rumah Sakit Mata Siantar dan telah mengerjakan pasien menurut keahliannya
pada periode 2012 s/d 2016 sebagai berikut :
Jumlah Pemeriksaan Operasi Mengatasi Operasi

No. Tahun Pasien Kebutaan Lain
1 2012 120 2 0
2 2013 1054 21 15
3 2014 1220 23 16
4 2015 1122 19 12
5 2016 705 12 7
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Hormat Kami,

Direktur
Cc: File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 53 /B-PB/MGR/RSMS/VII/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.207.500,- (Empat puluh tiga juta dua ratus
tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik
Mata Siantar, guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar (terlampir)
Bulan Juli 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Direktur Akademi Refraksi Optisi
Binalita Sudama Medan
Jl. Pancing No. 1
Medan
Nomor : : 54 /B-PH/MGR/RSMS/VIII/2016
Hal : Persetujuan Tempat Praktek Klinik Mahasiswa
Dengan hormat,
Berdasarkan surat Bapak/Ibu No. 188/Sekr/ /YBS/VII/2016, tanggal 25 Juli 2016, perihal : Ijin
Praktek Klinik Mahasiswa bagi Mahasiswa Akademi Refraksi Optisi ( ARO) Yayasan Binalita
Sudama, Medan, dengan ini, RS Mata Siantar memberikan ijin kepada,
NO NAMA NIM
1 Bella Viska 14817
2 Fitri Liana S. Sipayung 14829
3 Sri Devi Rahmayani 14861
4 Gamaliel Sembiring 14832
5 Jonaidi 14837
Untuk mengadakan Praktek Klinik Mahasiswa dari tanggal 01 September 2016 s.d 30
September 2016 di Rumah Sakit Mata Siantar, yang mana selama mengadakan Praktek Klinik
Mahasiswa, diharapkan kepada Mahasiswa untuk mengikuti aturan yang ditetapkan
perusahaan.
Hormat kami,

Cc : File
Nomor : 55 /B-KET/HRD/RSMS/VIII/2016
Lamp : ---------
Hal : Penggantian Faskes Tingkat I
Kepada Yth,
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menyampaikan penggantian Faskes Tingkat I atas
peserta BPJS Kesehatan Rumah Sakit Mata Siantar a.n.
NO. NAMA PESERTA NO. PESERTA FASKES
SEBELUMNYA FASKES YANG DITUJU
1 PUTRI AYU 0001381673913 PUSKESMAS
SIPAYUNG KARTINI KLINIK AINON
2 MUHAMMAD 0002033720728 PUSKESMAS
YUNUS KARTINI KLINIK AINON
3 ASKANA SAKHI 0002033721055 PUSKESMAS
KARTINI KLINIK AINON

terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Manager
Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 56 /B-PB/MGR/RSMS/VIII/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.157.500,- (Empat puluh tiga juta Seratus lima
puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV.
Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) Bulan Agustus 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
P. Siantar, 31 Agustus 2016
Nomor : 058/B-KET//MGR/RSMS/VIII/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Dr. Selly Azmeila Sp.
Nomor KTP :1271076308690003
Nomor NPWP :88.034.922.0-951.000
Medan.
Adapun penghasilan perbulannya lebih kurang Rp. 40.000.000,- (Empat puluh juta
rupiah)
Hormat Kami,

Cc: File
Nomor : /A-SP/GM/RSMS/IX/2016
Lampiran :
Hal : Teguran Peringatan I ( Pertama)
Kepada:
Ade Winarsih
Di –
Tempat
bahwa saudari :
1. Lalai dalam melaksananakan tugas, sehingga menyebakan keterlambatan dalam pelaporan
keuangan, baik laporan keuangan harian maupun lapaoran keuangan bulanan.
Karywannya ayat 1 dan 18
Surat Peringatan I ( Pertama).
lagi kedepannya.
Hormat kami,
Divisi Administrasi, umum dan Keuangan
Mulyana Pinaria
Manager
Cc : File
Nomor : /A/P/GM/RSMS/XI/2016
Lamp : -
Hal : Rotasi Kerja Karyawan
Kepada :
1. ROSDIANA HUTAGAOL
2. ADE WINARSIH
3. FITRI HANDAYANI
4. TRI AYU LESTARI
di-
Tempat
Dalam rangka meningkatkan mutu layanan serta penyegaran, maka manager memperhatikan,
menimbang serta memutuskan tentang perlu adanya perubahan posisi staff/ pegawai, dengan
keputusan sebagai berikut :
1. Bahwa sdri. ADE WINARSIH di pindahkan dari posisi lama (Kasir) ke posisi baru (Resepsionsi).
2. Bahwa sdri. ROSDIANA di pindahkan dari posisi lama (Kasir) ke posisi baru (Resepsionsis).
3. Bahwa sdri. FITRI HANDAYANI di pindahkan dari posisi lama (Resepsionsis) ke posisi baru (Kasir ).
4. Bahwa sdri. TRI AYU LESTARI di pindahkan dari posisi lama (Resepsionis) ke posisi baru (Kasir ).
5. Bahwa dengan di keluarkannya SK ini, segala sesuatu pekerjaan (uraian tugas) yang semula (lama)
menjadi tugas sdri. ADE WINARSIH dan ROSDIANA otomatis menjadi tugas baru sdri. FITRI
HANDAYANI DAN TRI AYU LESTARI serta yang menjadi tugas lama sdri. FITRI HANDAYANI DAN TRI
AYU LESTARI otomatis juga menjadi tugas baru sdri. ADE WINARSIH dan ROSDIANA.
6. Keputusan ini berlaku mulai tanggal, 19 September 2016 dengan terlebih dahulu mempertanggung
jawabkan pekerjaan yang akan diserah terimakan. Dan harus menjalankan Standart Operasional
yang berlaku di bagian masing-masing.
7. Setiap staff/pegawai yang rotasi supaya melapor kepada koordinatornya masing-masing
Demikian surat keputusan ini diperbuat untuk dapat dipahami serta dilaksanakan.
Hormat kami,
Divisi Administrasi dan Keuangan
MULYANA PINARIA, SKM

Manager
Cc : File
Nomor : 02/A/P/GM/RSMS/III/2015
Lamp : -
Hal : Rotasi Kerja Karyawan
Kepada :
1. YOGI PRAWIRA
2. PURWANTO
di-
Tempat
Dalam rangka meningkatkan mutu layanan serta penyegaran, maka manager memperhatikan,
menimbang serta memutuskan tentang perlu adanya perubahan posisi staff pegawai, dengan
keputusan sebagai berikut :
1. Bahwa sdra. YOGI PRAWIRA di pindahkan dari posisi lama (Cleaning Service) ke posisi baru
(Security).
2. Bahwa sdra. PURWANTO di pindahkan dari posisi lama (Security) ke posisi baru ( Cleaning
Service).
3. Bahwa dengan di keluarkannya SK ini, segala sesuatu pekerjaan (uraian tugas) yang semula
(lama) menjadi tugas sdra. Yogi Prawira otomatis menjadi tugas baru sdra Purwanto serta
yang menjadi tugas lama sdra. Purwanto otomatis juga menjadi tugas baru sdra. Yogi
Prawira.
4. Keputusan ini berlaku mulai tanggal 19 September 2016, dengan terlebih dahulu
mempertanggung jawabkan pekerjaan yang akan diserah terimakan. Dan harus
menjalankan Standart Operasional yang berlaku di bagian masing-masing.
5. Setiap staff/pegawai yang rotasi supaya melapor kepada koordinatornya masing-masing.
Demikian surat keputusan ini diperbuat untuk dapat dipahami serta dilaksanakan.
Hormat kami,
Klinik Mata Siantar
Divisi Administrasi dan Keuangan
MULYANA PINARIA, SKM

Manager
Cc : File
Nomor : 04/A/SK/GM/RSMS/III/2015
Lamp : -
Hal : Pergantian Koordinator Administrasi
Kepada :
1. ROSDIANA HUTAGAOL
2. NETTI SIMANJUNTAK
di-
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan RS. Mata Siantar, sehubungan dengan adanya rotas
Staff/Karywan dari unit Kasir ke Unit Recepsionis, begitu pula sebaliknya, maka dengan
ini menerangkan bahwa terjadi pergantian koordinator administrasi sebagai berikut :
Nama : Rosdiana Hutagaol

Menjadi,
Nama : Netti Simanjuntak
Demikianlah surat keputusan ini diberlakukan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Divisi Administrasi, Umum dan Keuangan

Manager
Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 59 /B-PB/MGR/RSMS/IX/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.977.500,- (Empat puluh tiga juta sembilan
ratus tujuh puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8
a/n. CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata
Siantar (terlampir) Bulan September 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Nomor 024 /A-ST/MM/RSMS/XII/2015

Lamp : -------
Hal :Surat Tugas
Dengan Hormat,

3 Netti Simanjuntak Team Marketing
Untuk Melaksanakan tugas kegiatan Bakti Sosial yang akan diadakan :
Tempat : Rumah Sakit Inalum Paritohan, Toba Samosir

Hari/Tanggal : Rabu - Kamis/05 – 06 Oktober 2016
sebaik-baiknya.
Hormat Kami
Mulyana Pinaria
NB : Team Berangkat Hari Selasa tgl. 04 Oktober 2016
Nomor : 060/B-KET//MGR/RSMS/X/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Fitri Handayani

Jabatan : Kasir
Alamat : JL. Handayani , Pematangsiantar
Adalah benar Karyawan Rumah Sakit Mata Siantar sejak 26 Pebruari 2013 sampai
dengan sekarang. Demikianlah surat keterangan ini saya perbuat untuk keperluan Kredit
Kepemilikan Rumah (KPR)
Hormat Kami,

Cc: File
No. : 060/B-PH/MGR/RSMS/X/2016
Lamp. : 1 (Lembar)
Hal : Biaya Operasional Operasi Mata Buta Katarak tgl. 05 Oktober 2016
KepadaYth:
PT.IndonesiaAsahanAluminium(Persero)
Paritohan – Toba Samosir
Bersama dengan ini kami mengirimkan tagihan biaya operasional pelaksanaan

operasi mata buta katarak pada tgl. 05 oktober 2016, Adapun total biaya
keseluruan Rp. 115.900.000 ( Seratus lima belas juta Sembilan ratus ribu rupiah),
terlampir.

No. Rek. : 107-00-0335566-8
A.n. : CV. KLINIK MATA SIANTAR
No. NPWP : 31.584.674.1-117.000
Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,

Cc : File
REKAPITULASI PELAKSAAN OPERASI MATA BUTA KATARAK

PADA TGL 05 OKTOBER 2016
PT. INALUM PARITOHAN
NO. NAMA PASIEN TINDAKAN BIAYA
1 MIYEM KATARAK 6.100.000

KATARAK
2 BARIATUN 6.100.000
KATARAK
3 SUKATMA 6.100.000
KATARAK
4 SURIP 6.100.000
KATARAK
5 NELSI SIMANJUNTAK 6.100.000
KATARAK
6 JUSPANI SINAGA 6.100.000
KATARAK
7 RAME PANJAITAN 6.100.000
KATARAK
8 KOSTI MANURUNG 6.100.000
KATARAK
9 ROBERT SIANTURI 6.100.000
KATARAK
10 ROSE PANJAITAN 6.100.000
KATARAK
11 SETI PANJAITAN 6.100.000
KATARAK
12 RESMAN SITORUS 6.100.000
KATARAK
13 RUSLAN TAMPUBOLON 6.100.000
KATARAK
14 RIMINTA MANURUNG 6.100.000
KATARAK
15 YULHAIDA 6.100.000
KATARAK
16 RUSMANI SILALAHI 6.100.000
KATARAK
17 JULIANA SAMOSIR 6.100.000
KATARAK
18 SADEK 6.100.000
KATARAK
19 NURMAIDAH SIAHAAN 6.100.000
Total Keseluruhan 115.900.000
Hormat kami,


Kepada Yth.
Jl. Surabaya No.19
Pematangsiantar
Nomor : 62/B-KET/MGR/RSMS/X/2016
Hal : Persetujuan Tempat Penelitaian dalam Bentuk Karya Ilmiah
Dengan hormat,
Berdasarkan surat Bapak No.617/STIE/LPPM/SA/IX/2016 dan No.

603/STIE/LPPM/SA/IX/2016, tanggal 03 Oktober 2016 dan 07 Oktober 2016, perihal :
Ijin Tempat Penelitian bagi Mahasiswa STIE Sultan Agung Pematangsiantar, dengan
ini memberikan ijin kepada Yunita A. Utami, Jayanti S Silaen dan Hamisah Pasaribu
untuk Penelitian dalam bentuk karya ilmiah di Rumah Sakit Mata Siantar, yang mana
selama mengadakan Penelitian diharapkan kepada nama-nama yang tersbut diatas
untuk mengikuti aturan yang ditetapkan perusahaan.
Hormat kami,

Cc : File
Nomor : /B-KET//MGR/RSMS/X/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Ade Winarsih

Jabatan : Kasir
Alamat : JL. Bangau No. 02 Kelurahan Sipinggol-pinggol Pematangsiantar
Adalah benar Karyawan Rumah Sakit Mata Siantar sejak 26 April 2013 sampai dengan
sekarang. Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan melakukan
pinjaman ke Bank Mandiri Cab. Siantar Sutomo Pematangsiantar
Hormat Kami,

Cc: File
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 064 /B-SR/MGR/RSMS/X/2016

Jabatan : Manager Umum, Adm. dan Keuangan Rumah Sakit Mata Siantar

Nama : dr. Januar HM. Sitorus SpM.
Alamat : Jl. Ragi Pane No. 06 Kab. Simalungun

Hormat Kami,

Cc: File
Nomor : 067/B-KET//MGR/RSMS/X/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Dr. Syafridon SpM.
Alamat :Jalan Guru Sinumba Raya No. 20. Helvetia Medan
Hormat Kami,

Cc: File
Nomor : 66 /B-KET//MGR/RSMS/X/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Rahmad Hidayat

Jabatan : Perawat
Alamat : JL. BambuRuncing, Pekan Tanjung Pura
Adalah benar Karyawan Tetap Rumah Sakit Mata Siantar sejak 21 Nopember 2012 sampai
dengan sekarang. Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan
melakukan pinjaman ke Bank Mandiri Cab. Siantar Sutomo Pematangsiantar
Hormat Kami,

Cc: File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Nomor : 67 /B-PH/MGR/RSMS/X/2016
Dengan hormat,
1 Dewi Arsysandy Pinem Bayi Dewi Arysandy Pinem 0001381969754
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Pimpinan Bank Mandiri Cab. Siantar Sutomo
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 68 /B-P/MGR/RSMS/X/2016
Hal : Pernyataan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah in, menyatakan bahwa penggajian a.n. Rahmad
Hidayat tidak akan dipindahkan ke bank mananpun ( Tetap di Bank Mandiri Cab.
Sutomo Pematangsiantar).
Demikianlah saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 69 /B-PB/MGR/RSMS/X/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.057.500,- (Empat puluh tiga juta lima puluh
tujuh puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n.
CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) Bulan Oktober 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 69 /B-PB/MGR/RSMS/X/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.057.500,- (Empat puluh tiga juta lima puluh
tujuh puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n.
CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) Bulan Oktober 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 70 /B-PB/MGR/RSMS/XI2016
Hal : Permohonan Transfer
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 61.800.000,- (Enam Puluh satu juta delapan
ratus ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar,
guna pembayaran Biaya Operasional Operasi RS. Tentara Periode September 2016
(terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Nomor : 072/B-KET//MGR/RSMS/XI/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Kelurahan Mangga Kecamatan Medan TuntunganMedan.
pemberi layanan kesehatan mata dan sudah bekerja dari 01 September 2013 s.d
sekarang
Demikianlah
ini saya perbuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,

Cc: File
Kepada Yth.
Pimpinan PT. MENSA BINA SUKES
Jl. Sei Padang No. 140
Kel. Padang Bulan Selayang I
Medan
Nomor : 073/B-PH//MGR/RSMS/XI/2016
Lampiran : -
Hal : Persetujuan Harga Service Maintenance
Dengan hormat,
Berdasarkan surat saudara No. 1050/MDN/MBS/XI/16 perihal Penawaran Harga Service
Maintenance Mesin Alcon di Rumah Sakit Mata Siantar, kami menyetujui harga tersebut.
Kami berharap service dapat segera dilakukan.
Hormat Kami,
Cc: File
Nomor :006 /A-ST/MM/RSMS/XI/2016

Lamp : -------
Hal :Surat Tugas
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menugaskan kepada nama-nama tersebut
dibawah ini :

3 Purwanto Cleaning Service
Untuk Melaksanakan tugas kegiatan Bakti Sosial yang akan diadakan :
Tempat : Lapangan Brimob Pematangsiantar ( Dalam rangka HKN)

Hari/Tanggal : Juma’t/25Nopember 2016
Diminta kepada teman satu unit, supaya dapat mengambil alih pekerjaan dari nama-
nama tersebut diatas. Demikianlah Surat tugas ini dikeluarkan, untuk dapat dipatuhi dan
dijalankan sebaik-baiknya.
Hormat Kami
Mulyana Pinaria
SUSUNAN KEPANITIAN
HARI ULANG TAHUN RUMAH SAKIT MATA SIANTAR KE-4
( BAKSOS OPERASI KATARAK DENGAN LION CLUB)
1. Penerima Tamu dan Penerima Pasien

 Ade Winarsih
 Rosdiana Hutagaol
 Rusmawardi
2. Keamanan (Securitty)
 Rizam Z. Syahputra ( Tetap menjalankan tugasnya sebagai
Security)
3. Kebersihan (Cleaning Service)
 Purwanto
 M. Syawal Zakaria
(Tetap menjalankan tugasnya sebagai petugas kebersihan)
4. Sirkulasi/Pendamping Pasien
 Ayu Sipayung
 Tri Ayu Lestari
5. Preoperatif Care dan Post Operatif Care
 Maria Marsaulina Hutagalung
 Sartika Sitepu
6. Operatif Care
 Syofnita Nuryanti Pulungan
 Rahmat Hidayat
7. Obat-obatan
 Melva Ellyana Sirait
8. Konsumsi
 Fitri Handayani
 Netti Simanjuntak
9. Dokumentasi
 Yogi Prawira
Dengan tugas-tugasnya sebagai berikut
1. Penerima Tamu dan Penerima Pasien

 Menjemput tamu yang datang dan menyarankan mengisi buku
tamu
 Menjaga meja penerima tamu
 Mempersilahkan tamu untuk duduk
 Menerima pendaftaran pasien
 Memberikan Nomor Antrian Pasien
 Menyiapkan Status Pasien Operasi Katarak (Visus, Biometri, SIO,
KGD, TODS)
 Menuliskan kondisi Pasien ( Misal, Pekak (+), Diabetes (+), Darah
Tinggi (+)
2. Keamanan/Security
( Menjalankan tugasnya sebagai petugas keamanan)
 Pemberian Obat kepada pasien yang akan operasi katarak
(Glaucon dan Asam Mefenamat)
3. Kebersihan/ Cleaning Service
( Menjalankan tugasnya sebagai petugas kebersihan)
4. Pendamping pasien/Sirkulasi Pasien
 Setelah selesai urusan Administrasi terima pasien diarahkan ke
Pre Operatif Care
 Antar Jemput Pasien dari pendaftaran ke kamar bedah dan
seterusnya ke obat-obatan
 Mengganti pakaian Pasien sebelum dan sesudah Operasi di
Ruang Refraksi/Poli
(Sesuai SOP Klinik)
5. Pre Operatif Care ( Sesuai dengan SOP)
6. Operatif Care (sesuai dengan SOP)
7. Post Operatif Care (sesuai dengan SOP)
8. Obat-obatan
 Pemberian Obat kepada pasien yang akan operasi katarak
(Glaucon dan Asam Mefenamat)
 Pemberian obat-obatan dapat diberikan di ruang tunggu pasien
(Receptions)
9. Konsumsi
 Mengatur sirkulasi pemberian snack dan Makan Siang ( Hanya
Team RS. Mata Siantar dan Medan)
10. Dokumentasi
 Mengabadikan setiap moment yang penting
 Pendampingan undangan Wartawan dalam mengambil berita
Catatan : Semua pelaksanaan tugas ini dikerjakan dengan gotong royong

atau saling membantu antar bagian.
Ditetapkan, tgl. 24 Nopember 2016

Rumah Sakit Mata Siantar,

Manager Adm. Umum dan Keuangan
Nomor : 007/A-P//MGR/RSMS/XI/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,
Bersama dengan ini, menghimbau kepada setiap karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
untuk hadir pada :
Hari : Sabtu/26 Nopember 2016
Pukul : 08:00 s.d Selesai
Kegiatan : Kurve ( di setiap unit dan tempat lain)
Diharapkan kehadiran semua karyawan Rumah Sakit Mata Siantar, tanpa terkecuali. Bagi
yang tidak dapat hadir akan dikenakan sanksi Rp. 20.000,- yang akan dipotong dari
Insentif bulan berjalan.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasaanya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Manager Adm. Umum dan Keuangan
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 70 /B-PB/MGR/RSMS/XI/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 40.557.500,- (Empat puluh juta lima ratus lima
puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV.
Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji karyawan Rumah Sakit Mata Siantar
(terlampir) Bulan Nopember 2016.
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
No. : 71 /B-PH/MGR/RSMS/XII/2016
Lamp. :
Kepada Yth
Di-
Tempat.

1 Sugeng Siswanto 12/5/16 248.500 Sugeng Siswanto
2 Robinson Pasaribu 2/6/16 185.400 Robinson Pasaribu
3 Syahrir Achmad 19/7/16 173.500
4 Fakhri Lesmana 10/9/16 177.500 Syamsul Bakti
5 Prita Erlisa 15/10/16 233.500 Prita Erlisa
6 Cindy Clara 10/10/16 293.500 Boby Cristian Manik
7 Nur Rafiah Siagian 13/12/16 348.500 Yudi Hendika
8 Rukmini Surya Bahagia 13/11/16 166.500 Tri Siswadi
9 Fandi Wardana Sinuraya 13/12/16 243.500 Fandi Wardana Sinuraya
Total 2.070.400

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
No. : 72/B-PH/MGR/RSMS/XII/2016
Lamp. :
Hal : Perpanjangan kerjasama Pelayanan Kesehatan Khusus Mata
Kepada Yth
Bapak/Ibu PIMPINAN BANK INDONESIA
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami mengucapkan terima kasih kepada Bank Indonesia yang telah
memberikan kepercayaan kepada Rumah Sakit Mata Siantar dalam memberikan
pelayanan kesehatan khusus mata kepada Staff/Pegawai dan Keluarga Bank Indonesia.
Kami juga mengajukan permohonon untuk perpanjangan kerjasama pelayanan
kesehatan khusus mata yang mana akan berakhir di desember 2016 ini.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih
Hormat Kami,
RS. Mata Siantar

Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 73/B-PB/MGR/RSMS/XII/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 84.460.000,- (Delapan puluh empat juta empat
ratus enam puluh ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik
Mata Siantar, guna pembayaran Biaya Operasional Operasi RS. Tentara Periode
Oktober 2016 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 74/B-PB/MGR/RSMS/XII/2016
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 41.217.500,- (Empat puluh satu juta dua ratu
ratus tujuh belas ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n.
CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode Desember 2016 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 75/B-PB/MGR/RSMS/I/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 45.767.500 ,- (Empat puluh lima juta tujuh ratus
enam puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n.
CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode Januari 2017 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 76/B-PB/MGR/RSMS/II/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 82.780.000,- (Delapan puluh dua juta tujuh ratus
delapan puluh ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata
Siantar, guna pembayaran Biaya Operasional Operasi RS. Tentara Periode Nopember
2016 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Nomor : 076/B-KET/M/RSMS/I/2017
Lamp : ---------
Hal : Keterangan.
Dengan hormat,

Jabatan : Manager

Ke PT. Bank Rakyat Indonesia Cab. Pasar Horas Pematangsiantar.
keperluan yang bersangkutan. Atas kerjasama yang baik ini saya ucapkan terima kasih
Hormat kami,

Manager
Cc. File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Dengan hormat,
1 R.Z. Syahputra Raisya Zafira Khanza 0001381969912
2 Rahmat Hidayat Sya Sya Adilla Amri 0001381679245
3 Dewi Arsysandy Pinem Nur Afifah Fadli Pulungan 0001381969754

Hormat kami,

Cc : File
Pematang Siantar, 21 Pebruari 2017
Kepada Yth,
Kantor Kepala Cabang
BPJS Ketenagakerjaan Pematangsiantar
Pematangsiantar
No : 80 /B-PH/MGR/II/2017
Lampiran : -
Perihal : Perkenalan dan Permohonan untuk Rekanan Rumah Sakit Mata
Siantar
Dengan Hormat,
Kami mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan untuk

memperkenalkan Rumah Sakit Mata Siantar / Siantar Eye Hospital kehadapan Bapak
Pimpinan. Rumah Sakit Mata Siantar adalah sebuah lembaga kesehatan yang
berorientasi pada pelayanan kekhususan, yaitu hanya melakukan layanan spesialisasi
Mata. Adapun jasa pelayanan kesehatan mata yang dapat kami berikan adalah:
 Rawat Jalan : Pemeriksaan mata, konsultasi kesehatan mata, pemeriksaan buta

warna, pemeriksaan tajam penglihatan / Refraksi Optisi, Pengobatan Mata,
Pelayanan Surat keterangan kesehatan mata.
 Rawat satu hari / One Day Care : Bedah Katarak, Bedah Trabeculectomi, Bedah
Eviscerasi, Bedah Enuklasi, Bedah Pterygium, Bedah Hordeolum / Heckting Cornea,
Heckting Konjuctiva, Heckting Palpebra.
 Rawat Inap (Bila diperlukan)

Kami melampirkan informasi singkat mengenai Profil lembaga Rumah Sakit Mata
Siantar serta daftar dan tarif layanan sebagai informasi tambahan .
Rumah Sakita Mata Siantar adalah lembaga kesehatan mata, dalam operasionalnya
berorientasi terhadap kepuasaan pelanggan atau pasien, kami sangat memperhatikan
kualitas layanan yang diberikan oleh seluruh bagian, dalam rangka menjaga kualiatas
serta mutu layanan.
Kami berharap dapat bekerja sama dengan pihak Bapak, Untuk kemudahan
komunikasi, kami harapkan untuk dapat menghubungi contact person kami : (Netti
Simanjuntak, 082167327298, Dewi Arysandy Pinem, 081361220447) untuk berbagai
hal.
Demikianlah surat perkenalan sekaligus permohonan untuk dapat bekerja sama, atas
perhatian serta kesediaannya, terlebih dahulu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

Kepada yth.
Bagian Resepsionis
Bagian Poliklinik
Bagian Kamar bedah
Nomor : 07 /A-SE/MGR/RSMS/II/2017
Lampiran : 2 ( dua )Lembar
Hal : PENOMORAN REKAM MEDIS DAN PENGGUNAANYA
Dengan hormat,
Dengan ini diberitahukan kepada bagian terkait diatas, pada tanggal 17 Pebruari 2017
mulai diberlakukan penggunaan rekam medis baru dan rekam medis yang lama tidak
berlaku lag, yang mana RS. Mata Siantar mulai mengikuti standar yang berlaku untuk
penggunaan Rekam Medis, bersama ini juga diberitahukan juga menggenai penomoran
rekam medis dan penggunaanya. (terlampir)
Hormat Kami
RS. Mata Siantar,
Cc: File
Nomor : 78 /B-KET/MGR/RSMS/II/2017
Lamp : ---------
Hal : PERNYATAAN
Kepada Yth,
Kepala Kantor Cabang
BPJS Ketenagakerjaan Pematangsiantar
Pematangsiantar
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Mulyana Pinaria
NIK :1272024105680002
Alamat :Jl. Kasuari No. 46B
Jabatan :Manager Umum, Adm. dan Keuangan
Nama Perusahaan : RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
NPP :
HP :08126216169
Menyatakan bahwa untuk kepentingan pembayaran Klaim Jamina Kecelakaan Kerja (JKK)
karyawan kami yang mengalami kecelakan kerja, dapat ditransfer ke rekening
perusahaan atas nama :
Nama Rekening : CV. Klinik Mata Siantar
Nomor Rekening : 107-000-335566-8
Pada Bank : Mandiri Cabang Siantar Sutomo Pematangsiantar
Alamat Email : kmata.siantar@yahoo.com
Surat Pernyataan ini berlaku sejak tanggal 20 Pebruari 2017 s.d 31 Desember 2017, dan
segala bentuk tanggung jawab terhadap dana yang ditransfer oleh BPJS Ketenagakerjaan
kepada rekening tersebut diatas akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya serta
apabila terdapat perubahan kami akan mengiformasikan lebih lanjut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,

P. Siantar, 20 Pebruari 2017
Kepada Yth.
Di-
Tempat
Nomor : 78 /B-PH/DIR/MNGR/II/2016
Lampiran : -
Dengan hormat,

1 dr. Dasril Sp. M Spesialis Mata Rumah Sakit Mata Siantar

3. STR
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
Kepada Yth,
Pimpinan PT. Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI)
Antam Office Park Tower B, 2nd & 3rd Floor
Jl. Let.Jend. T.B. Simatupang No.1
Jakarta Selatan 12530
Lampiran : -
Perihal : Perkenalan dan Permohonan untuk Rekanan Rumah Sakit Mata Siantar
Dengan Hormat,
Kami mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan untuk memperkenalkan
Rumah Sakit Mata Siantar / Siantar Eye Hospital kehadapan Bapak Pimpinan. Rumah Sakit
Mata Siantar adalah sebuah lembaga kesehatan yang berorientasi pada pelayanan
kekhususan, yaitu hanya melakukan layanan spesialisasi Mata. Adapun jasa pelayanan
kesehatan mata yang dapat kami berikan adalah:
 Rawat Jalan : Pemeriksaan mata, konsultasi kesehatan mata, pemeriksaan buta warna,
pemeriksaan tajam penglihatan / Refraksi Optisi, Pengobatan Mata, Pelayanan Surat
keterangan kesehatan mata.
 Optik : Tersedia berbagai macam bentuk dan merek frame (gagang) dan lensa yang
disesuaikan dengan resep kacamata.
Kami melampirkan informasi singkat mengenai Profil lembaga Rumah Sakit Mata Siantar serta
daftar dan tarif layanan sebagai informasi tambahan .
berorientasi terhadap kepuasaan pelanggan atau pasien, kami sangat memperhatikan kualitas
layanan yang diberikan oleh seluruh bagian, dalam rangka menjaga kualiatas serta mutu
layanan.
Kami berharap dapat bekerja sama dengan pihak Bapak, Untuk kemudahan komunikasi, kami
harapkan untuk dapat menghubungi contact person kami : (Netti Simanjuntak, 082167327298,
Dewi Arysandy Pinem, 081361220447) untuk berbagai hal.
Demikianlah surat perkenalan sekaligus permohonan untuk dapat bekerja sama, atas perhatian
serta kesediaannya, terlebih dahulu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Asuransi AIA Indonesia
Bank Panin Senayan, Lt. 2
Jl. Jend. Sudirman Senayan
Jakarta 10270
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia
Gran Rubina Business Park
Kawasan Rasuna Epicentrum
Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-22
Jakarta
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. BNI Life Insurance
Gedung BNI Life Insurance
Jl. Aipda K.S. Tubun No. 67
Jakarta Pusat
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Administrasi Medika
Arthaloka Building, 15 Floor Suite 1508
Jl. Jend. Sudirman Kav. 2
Jakarta
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Manulife Financial
( Bag. Mailing Room lt. 3)
Sampoerna Strateqic Square
South Tower, 3rd – 17th Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 45
Jakarta.
Lampiran : -
Dengan Hormat,
 Optik : Tersedia berbagai macam bentuk dan merek frame (gagang) dan lensa
yang disesuaikan dengan resep kacamata.
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. ASuransi Allianz Life indonesia
Summitmas II, Bldg, 2nd Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 61-62
Jakarta
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Lippo General Insurance Tbk.
Karawaci Office Park Blok I/30-35
Karawaci – Tangerang 15139
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan International SOS
(PT. Asih Eka Abadi).
Jl. Puri Sakti No. 10
Cipete- Jakarta Selatan
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Asuransi Reliance Indonesia
Menara Batavia Lt-27
Jl. K.H. Mansur Kav. 126
Jakarta 10220
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan Asuransi AIA Financial
Menara Matahari lt. 5-8
Jl. Bulevar Palem Raya No. 7
Lippo Karawaci- Tangerang
Banten
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan Asuransi Jiwa Sinar Mas
Gedung Arthaloka Lt. 15
Jl. Jendral Sudirman Kav. 2
Jakarta 10220
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth,
Pimpinan PT. H.M. Sampoerna Tbk.
Jl. Medan KM 7
Simpang KarangSari
Pematangsiantar
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Hormat Kami

Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 93/B-PB/MGR/RSMS/II/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 44.917.500 ,- (Empat puluh empat juta
Sembilan ratus tujuh belas ribu lima ratus rupiah) dari rekening No.
107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode
Pebruari 2017 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,
Cc : File
No. : 008/A-SK/DIR/RSMS/XI/2016
Lamp. : 1 ( satu ) Lembar
Hal : Surat Keputusan Panitia Bakti Sosial
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Bakti Sosial Operasi Mata Buta Katarak di Rumah Sakit
Mata Siantar, maka bersama ini saya terbitkan Surat Keputusan pembentukan Panitia
Pelaksana kegiatan dimaksud. Adapun kegiatan akan dijadwal tepat :
Hari : Minggu, (Operasi Katarak) dan Senin, (Follow Up Pasien Post Operasi
Katarak)
Tanggal : 27 Nopember 2016 s.d 28 Nopember 2016
Tempat : Rumah Sakit Mata Siantar, Jl. Kartini No. 18 Pematangsiantar
Demikianlah surat ini saya terbitkan, untuk disampaikan kepada nama-nama yang
tertera pada lampiran keputusan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Direktur
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 008/A-SK/DIR/RSMS/XI/2016
NO. NAMA PROFESI POSISI

1 Dr. Emir El Newi SpM. Dokter Operator
2 Dr. Dasril SpM. Dokter Operator
3 Dr. Januar HM. Sitorus SpM. Dokter Operator
4 Dr. Syafridon SpM. Dokter Operator
5 dr. Selly Azmeila SpM. Dokter Operator
6 Dr. Iqbal SpM. Dokter Operator
7 Dr. Disti Hardiyanti Dokter Asisten
8 Ismail Nasution Manager Koordinator
9 Syofnita N. Pulungan, Amk. Perawat Kamar Bedah
10 Rahmat Hidayat, Amk Perawat Kamar Bedah
11 Maria Marsaulina Hutagalung Amk. Perawat Kamar Bedah
12 Sri Juliani Harahap Amk. Perawat Kamar Bedah
13 Putri Nadia Sinaga Amk. Perawat Kamar Bedah
14 Sri Bulan Dewi, Amk. Perawat Kamar Bedah
15 Syofrinal Fadlli Pulungan, Amk. Perawat Kamar Bedah
16 Melva Elyana Sirait As. Apoteker Apotik
17 Sartika Sitepu Refraksionis Poli
18 Putri Ayu Sipayung Refraksionis Poli
19 Netti Simanjuntak Administrasi Administrasi
20 Dewi Arysandy Pinem Administrasi Administrasi

Direktur
Nomor : 94/B-KET/MGR/RSMS/III/2017
Lamp : ---------
Hal : Keterangan.
Dengan hormat,

Jabatan : Manager
Nama : Tri Ayu Lestari

Jabatan : Kasir
ALamat :Jl. Jawa Pematangsiantar
Ke PT. Bank Mandiri Cab. Sutomo Pematangsiantar
keperluan yang bersangkutan. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
Hormat kami,
Manager
Cc. File
PERJANJIAN KONTRAK KERJA (TRAINING)

NOMOR : 009 /A-KP/MGR/RSMS/III/2017
Pada hari rabu, 15 Maret 2017 telah dibuat dan disepakati perjanjian kontrak kerja
(training) antara :
I. Nama : Mulyana Pinaria, SKM.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Mata Siantar yang
selanjuntnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : Murniaty Adongma Simanjuntak

Tempat/Tgl. Lahir :Nagori Bandar/09 Desember 1986
Alamat : Jl. Gereja Perdagangan I, Simalungun
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA (II)
Kedua belah pihak sepakat untuk mengikat diri dalam Perjanjian Kontrak Kerja (Training)
selama 3 ( tiga ) bulan terhitung dari tanggal 15 Maret 2017 s.d 15 Juni 2017 dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak II menerima Gaji Training Rp. 1.300.000,-
2. Pihak II bersedia menerima dan melaksanakan tugas dan tangung jawab serta
tugas lainnya yang diberikan Pihak I dengan sebaik-baiknya.
3. Pihak II bersedia dan tunduk, melaksanakan seluruh peraturan perusahaan, SOP
dan uraian tugas maupun ketentuan lainnya yang menjadi keputusan Manajemen
Perusahaan
4. Pihak II bersedia menyimpan dan menjaga kerahasiaan, baik dokumen maupun
informasi milik Pihak I dantidak memberikan dokumen atau informasi Pihak I baik
secara lisan maupun tulisan kepada pihak lain
5. Selama Training waktu kerja dari pukul 08:00 s.d 18:00
6. Pihak II bersedia bekerja Shift dan lembur (malam) bila ada pasien yang rawat
inap
7. Pihak II bersedia ditempatkan dimana saja pada unit kerja lainnya yang sewaktu-
waktu dibutuhkan perusahaan
8. Pihak I dapat memutuskan untuk tidak memperpanjang kontrak kerja berikutnya
apabila Pihak II tidak memenuhi kriteria penilaian Manajemen
9. Surat kontrak kerja ini dapat dilakukan peninjauan kembali sesuai dengan
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RS. MATA SIANTAR
Mulyana Pinaria, SKM Murniaty Adogma Simanjuntak

NOMOR : 010 /A-KP/MGR/RSMS/III/2017
Pada hari rabu, 15 Maret 2017 telah dibuat dan disepakati perjanjian kontrak kerja
(training) antara :
selanjuntnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
II. Nama : Henri Sangkot Maruli Siregar

Tempat/Tgl. Lahir : Marihat/25 Januari 1983
Alamat :Jl. Melanthon Siregar Gg. Kuku Balam
Pematangsiantar
selama 3 ( tiga ) bulan terhitung dari tanggal 15 Maret 2017 s.d 15 Juni 2017 dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak II menerima Gaji Training Rp. 1.300.000,-
Perusahaan
inap

RS. MATA SIANTAR
Mulyana Pinaria, SKM Henry Sangkot Maruli Siregar

Pematang Siantar, 03 Mei 2017
Kepada Yth,
Pimpinan PT. Gudang Garam Tbk.
Jl. Cokroaminoto
Pematangsiantar
No : 95 /B-PH/MGR/V/2017
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Dewi Arysandy Pinem, 081361220447) atau email kmata.siantar@yahoo.com untuk berbagai
hal.
Hormat Kami

Nomor : 096/B-KET/M/RSMS/III/2017
Lamp : ---------
Hal : Keterangan.
Dengan hormat,

Jabatan : Manager Umum Administrasi dan Keuangan
JL. Kartini No. 18 Pematangsiantar.

Rumah Sakit Mata Siantar. Surat tersebut akan digunakan untuk melakukan Kredit
Kepemilikan Mobil.
keperluan yang bersangkutan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Hormat kami,

Manager Umum Adm. dan Keuangan
Cc. File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 97/B-PB/MGR/RSMS/III/2017
Dengan hormat,
107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode
Maret 2017 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 99/B-PB/MGR/RSMS/III/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 75.075.000,- (Tujuh puluh lima juta tujuh puluh
lima ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar,
guna pembayaran Biaya Operasional Operasi RS. Tentara Periode Januari 2017
(terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Nomor : 100 /B-PH/MGR/RSMS/IV/2017

Lampiran : 2 (dua) Lembar
Dengan hormat,
1 R.Z. Syahputra Bayi Lailatul Munawaroh 0001381969912
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 101/B-PB/MGR/RSMS/IV/2017
Dengan hormat,
107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode April
2017 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Pematang Siantar, 03 Mei 2017
Kepada Yth,
Pimpinan PT. Djarum
Jl. Medan KM.6
Pematangsiantar
No : 103 /B-PH/MGR/V/2017
Lampiran : -
Dengan Hormat,
layanan.
Dewi Arysandy Pinem, 081361220447) atau email kmata.siantar@yahoo.com untuk berbagai
hal.
Hormat Kami

Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 104/B-PB/MGR/RSMS/IV/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 91.700.000,- (Sembilan puluh satu juta tujuh
guna pembayaran Biaya Operasional Operasi RS. Tentara Periode Pebruari 2017
(terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Nomor : 105 /B-PH/MGR/RSMS/V/2017

Lampiran : 3 (tiga) Lembar
Dengan hormat,
Maria Marsaulina Bayi Maria Marsaulina

1 0001381680729
Hutagalung Hutagalung
Hormat kami,

Manager Administrasi, Umum dan Keuangan
Cc : File
Nomor 027 /A-ST/MGR/RSMS/V/7

Lamp : -------
Hal :Surat Tugas
Dengan Hormat,

2 Sartika Sitepu Refraksi Optisi
3 Hendri Siegar Perawat
4 R.Z Syaputra Security
5 Purwanto Cleaning Service
Tempat : Pesantren Modren Al-Barokah,

Jl. Gotong Royong- Desa Silinduk, Kab. Simalungun
Hari/Tanggal : Sabtu/13 Mei 2017
2. Pembagian Brosur Rumah Sakit Mata
Pakaian : Kaos Putih Baksos
sebaik-baiknya.
Hormat Kami

Manager Umum, Adm. dan Keuangan.
Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 106/B-PB/MGR/RSMS/V/2017
Dengan hormat,
107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode Mei
2017 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 116/B-PB/MGR/RSMS/VI/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 82.560.000,- (Delapan puluh dua juta lima ratus
enam puluh ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata
Siantar, guna pembayaran Biaya Operasional Operasi RS. Tentara Periode Maret
2017 (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
SURAT KETERANGAN
Nomor : 141 /B-KET/MGR/RSMS/VII/2017
Hal : Keterangan
Dengan hormat,
Bersama dengan ini saya,
Jabatan : Manager Umum, Adm. dan Keuangan
Dengan ini menerangankan nama-nama dibawah ini,
NO NAMA NIM
1 Fitri Liana S. Sipayung 14829
2 Sri Devi Rahmayani 14861
Benar pernah mengadakan Penelitian dari tanggal 12 Juni 2017 s.d 13 Juni 2017 di
Rumah Sakit Mata Siantar,
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,

Manager Umum Adm. dan Keuangan
Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 142/B-PB/MGR/RSMS/VI/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 44.442.000 ,- (Empat puluh empat juta empat
ratus empat puluh dua ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV.
Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Tunjangan Hari Raya (terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
PIMPINAN PT Administrasi
Telkom STO Gambir,
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12,
Jakarta Pusat 10110
No. : 002/B-MGR/KET-RS/VI/2017
Lamp : -
Hal :KETERANGAN
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menerangkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan PT. ADMINISTRASI
MEDIKA, bahwa Rumah Sakit Mata Siantar sudah memiliki kesedian jaringan Internet
(Komputer, Printer, dan Internet) dibagian penerimaan dan email yang akan digunakan
untuk user dan password adpas adalah kmata.siantar@yahoo.com
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 143/B-PB/MGR/RSMS/VII/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 37.080.000,- (Tiga puluh tujuh juta delapan
puluh ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar,
guna pembayaran Biaya Operasional Operasi RS. Tentara Periode April 2017
(terlampir)
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
No. : 144 /B-TAG/MGR/RSMS/VIII/2017

Lamp. :
Kepada Yth
Di-
Tempat.

2 Viance T. Sinaga 10/1/2017 323.500 Viance T. Sinaga
3 Santy Winarti Hutajulu 23/1/2017 281.500 Santy Winarti Hutajulu
4 Eva Susanti 25/1/2017 183.000 Suwarmin
5 Luthfi Suva Irawan 22/5/2017 257.500 Suwarmin
6 Cinta Elsarah 22/5/2017 324.500 Prita Erlisa
Total 2.141.500

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 44.815.000 ,- (Empat puluh empat juta delapan
ratus lima belas ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik
Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode Mei 2017 (terlampir).
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Pimpinan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Jl. Merdeka
Pematangsiantar
Nomor : 147/B-PH/DIR/CV/VII/2017
Hal : Permohonan Pembukaan rekening baru
Dengan hormat,
Dengan ini saya sampaikan permohonan kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)
untuk dapat membukakan rekening atas nama CV. Rumah Sakit Mata Siantar yang
mana diperuntukkan kegiatan operasioanl CV. Rumah Sakit Mata Siantar.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Pemohon, Diketahui,
CV. RS MATA SIANTAR
M. Fariz Khibran Laila Khairani

Direktur
M. Fadil Syafridon
Jannis Silalahi
cc : file
Nomor : 148 /B-SK/DIR/CV/II/2017

Lamp : ---------
Hal : Kuasa
Kepada Yth.
Pimpinan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Jl. Merdeka
Pematangsiantar
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : M. FARIZ KHIBRAN
NIK :1272022306920001
Alamat :Jl. Kasuari No. 46B Sipingol-pingol Siantar Barat
Jabatan :Direktur CV. Rumah Sakit Mata Siantar
Nama Perusahaan : RUMAH SAKIT MATA SIANTAR
Bahwa segala urusan yang menyangkut kekuasaan Ditektur dikuasakan kepada :

Nama : Mulyana Pinaria
NIK :1272024105680002
Alamat :Jl. Kasuari No. 46B
HP :08126216169
Demikian surat kuasa ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,
CV. RS. Mata Siantar
M. Fariz Khibran
Direktur
Cc : File
SURAT REKOMENDASI

Nama : : Mulyana Pinaria, SKM
Jabatan : Manager Umum, Adm. dan Keuangan Rumah Sakit
Mata Siantar

Nama : Henri Sangkot Maruli Siregar
Bagian : Perawat
Tempat/Tgl. Lahir : Marihat/25 Januari 1983
Alamat : Jl. Melanthon Siregar Gg. Kuku Balam P.Siantar
Bagian : Perawat
16 Januari 2017 sampai dengan tanggal 16 Juli 2016. Selama bekerja yang bersangkutan

Hormat Kami,

Cc: File
SURAT REKOMENDASI

Jabatan : Manager Umum, Adm. dan Keuangan Rumah Sakit Mata
Siantar

Nama : Murniaty Adongma Simanjuntak
Bagian : Perawat
Tempat/Tgl. Lahir :Nagori Bandar/09 Desember 1986
Alamat : Jl. Gereja Perdagangan I, Simalungun
16 Januari 2017 sampai dengan tanggal 16 Juli 2016. Selama bekerja yang bersangkutan

Hormat Kami,

Cc: File
No. : 162 /B-PH/MGR/RSMS/VII/2017

Lamp. :
Hal : Tagihan Perawatan Kecelakan Kerja
Kepada Yth
Pimpinan Cabang PT. BPJS Ketenagakerjaan
Jl. A. Lubis No. 5
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami mengirimkan tagihan perawatan Staff/Karyawan dari
perusahaan yang mengalami kecelakaan kerja yang menjadi tanggungan PT. BPJS
Ketenagakerjaan (terlampir),
NO. Nama Pasien Tanggal Total Biaya Pegawai
1 Muliadi Damanik 20/06/2017 696.000 STTC

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 46.023.800 ,- (Empat puluh enam juta dua puluh
tiga ribu delapan ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik
Mata Siantar, guna pembayaran Biaya Operasioanal Operasi RS. Harapan Periode
Mei 2017 (terlampir).
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Nomor : 164 /B-KET//MGR/RSMS/VII/2017

Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Maria Marsaulina Hutagalung
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Nias No.27 Pematangsiantar
Adalah benar Karyawan Tetap Rumah Sakit Mata Siantar sejak 21 Nopember 2012 sampai
dengan sekarang. Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan
melakukan pinjaman ke Bank Mandiri Cab. Siantar Sutomo Pematangsiantar
Hormat Kami,

Cc: File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 44.615.500 ,- (Empat puluh empat juta enam
ratus lima belas ribu lima ratus rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV.
Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Gaji Periode Juni 2017 (terlampir).
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
SURAT REKOMENDASI

Jabatan : Manager Umum, Adm. dan Keuangan Rumah Sakit Mata
Siantar

Nama : Yogi Prawira
Bagian : Security
Tempat/Tgl. Lahir :Pematangsiantar/26 Juni 1994
Alamat : Jl. Singosari Gg. Demak Lk. III Pematangsiantar
21 Nopember 2012 sampai dengan tanggal 28 Juli 2017. Selama bekerja yang
bersangkutan memiliki kinerja yang baik.

Hormat Kami,

Cc: File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Nomor : 169/B-PB/MGR/RSMS/VIII/2017
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.850.000 ,- (Empat puluh tiga juta delapan
ratus lima puluh ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik
Mata Siantar, guna pembayaran Biaya Operasioanal Operasi RS. Tentara Periode
Desember 2016 (terlampir).
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 43.850.000 ,- (Empat puluh tiga juta delapan
ratus lima puluh ribu rupiah) dari rekening No. 107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik
Mata Siantar, guna pembayaran Biaya Operasioanal Operasi RS. Tentara Periode
Desember 2016 (terlampir).
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 104.900.000 ,- (Seratus empat juta sembilan
guna pembayaran Biaya Operasioanal Operasi RS. Tentara Periode Mei 2017
(terlampir).
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File
CONTOH FORMAT PENGISIAN LAPORAN

JADWAL HARIAN
NO. TANGGAL PUKUL URAIAN YANG DIKERJAKAN KETERANGAN

Mengukur Visus pasien
1 07/08/2017 08:00 S.D 09:00 sebelum
konsultasi ke dokter dasril Sp.
M
2
dst
Note
:
Laporan mulai diisi tanggal 07 Agsutus 2017
Tuliskan setiap pekerjaan yang dilakukan tanpa ditambah maupun
dikurang
Tulis apa yang kamu kerjakan, kerjakan apa yang kamu tulis dan dapat dibuktikan

RS Mata Siantar
Netti
Simanjuntak
Administrasi

Lamp : ---------
Hal : Mutasi Keluar Peserta BPJS Kesehatan
Kepada Yth,
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan karyawan kami yang Mutasi Keluar sebagai Peserta
BPJS Kesehatan karena menggundurkan diri a.n.
1 YOGI PRAWIRA 1272031606940003

terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Manager
Cc : File

Lamp : ---------
Hal : Mutasi Keluar Peserta BPJS Ketenagakerjaan
Kepada Yth,
Pimpinan BPJS Ketenagakerjaan
Jl. Abdulah Lubis No. 5
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan karyawan kami yang Mutasi Keluar sebagai Peserta
BPJS Ketenagakerjaan karena menggundurkan diri a.n.
1 YOGI PRAWIRA 1272031606940003

terima kasih.
Hormat Kami,
Klinik Mata Siantar

Manager
Cc : File

NOMOR : 011 /A-PKK/MGR/RSMS/VIII/2017
Pada hari Selasa, 08 Agustus 2017 (delapan agustus tahun dua ribu tujuh belas) telah
dibuat dan disepakati perjanjian kontrak kerja (training) antara :
II. Nama : Yayuk Nursaprina

Tempat/Tgl. Lahir : Sidomulyo/03 Mei 1987
Alamat : Jl. Asahan KM 7 Kab. Simalungun
Jabatan : Perawat
selama 3 ( tiga ) bulan terhitung dari tanggal 08 Agsutus 2017 s.d 08 Nopember 2017
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak II menerima Gaji Training Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah)
Perusahaan
inap


RS. MATA SIANTAR
Mulyana Pinaria, SKM Yayuk Nursaprina

NOMOR : 012/A-PKK/MGR/RSMS/VIII/2017
Pada hari rabu, 08 Agustus 2017 (delapan agustus tahun dua ribu tujuh belas ) telah
II. Nama : Angki Megalia

Tempat/Tgl. Lahir : Selat Baru/16 Agustus 1986
Alamat :Jl. Gurila Blox IX No. 09 Sibatu-batu Pematangsiantar
Jabatan : Perawat
Perusahaan
inap


RS. MATA SIANTAR
Mulyana Pinaria, SKM Angki Megalia

II. Nama : Ella Febry Anshary

Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar/24 Pebruari 1987
Alamat : Asmil Yonif 122/TS Marihat Simalungun
Jabatan : Perawat
Perusahaan
inap


RS. MATA SIANTAR
Mulyana Pinaria, SKM Ella Febry Anshary

Pada hari Selasa , 08 Agustus 2017 (delapan agustus tahun dua ribu tujuh belas) telah
II. Nama : Alfredo Siburian

Tempat/Tgl. Lahir : Pondok Bulu/26 Januari 1995
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 484 Medan
Jabatan : Refraksionis
1. Pihak II menerima Gaji Training Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah)
Perusahaan
inap

RS. MATA SIANTAR
Mulyana Pinaria, SKM Alfredo Siburian

II. Nama : Boby Andiko Rosa

Tempat/Tgl. Lahir : Kutacane/14 Nopember 1992
Alamat : Jl. Gelatik Kel. Timbang Galung Pematangsiantar
Jabatan : Security
1. Pihak II menerima Gaji Training Rp. 1.300.000,- (Satu juta tiga ratus ribu rupiah)
Perusahaan

RS. MATA SIANTAR
Mulyana Pinaria, SKM Boby Andiko Rosa

Nomor : 071/B-KET//MGR/RSMS/VIII/2017
Lampiran : -
Dengan hormat,
Nama : Ella Febry Anshary

Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar/24 Pebruari 1987
Alamat : Asmil Yonif 122/TS Marihat Simalungun
Jabatan : Perawat
Benar bekerja di Rumah Sakit Mata Siantar saat ini. Demikianlah surat keterangan ini
diperbuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,

Cc: File
Kepada Yth.
Pematangsiantar
Nomor : 072 /B-PH/MGR/RSMS/VII/2017

Lampiran : 2 (dua) Lembar
Dengan hormat,
1 Putri Ayu Sipayung Bayi Ny. Putri Ayu Sipayung 0001381673913
Hormat kami,

Cc : File
No. : 162 /B-PH/MGR/RSMS/VIII/2017

Lamp. :
Hal : Tagihan Perawatan Kecelakan Kerja
Kepada Yth
Pimpinan Cabang PT. BPJS Ketenagakerjaan
Jl. A. Lubis No. 5
Pematangsiantar
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami mengirimkan tagihan perawatan Staff/Karyawan dari

perusahaan yang mengalami kecelakaan kerja yang menjadi tanggungan PT. BPJS
Ketenagakerjaan (terlampir),
TOT.
NO. NAMA PASIEN TANGGAL INSTANSI
BIAYA
1 MULIADI DAMANIK 20/06/2017 696.000 PT. STTC
2 SUKARDI 19/7/2017 130.000 BRIDGESTONE
3 JUWANTO 26/07/2017 696.000 PT.BUANA SAWIT INDAH
4 M. AZWIN H. MANURUNG 26/07/2017 293.000 PT. STTC
5 IRWAN 28/07/2017 235.000 BUKIT MARAJA ESTATE
6 M. AZWIN H. MANURUNG 02/08/2017 125.000 PT. STTC
7 IRWANSYAH 04/08/2017 712.000 PT.HARKAT SEJAHTERA
8 JUHENDRA SITINJAK 07/08/2017 215.000 HUTA BAYU MARSADA
9 EDI PURNOMO 09/08/2017 696.000 BUKIT MARAJA ESTATE
10 SUKARDI 09/08/2017 281.000 BRIDGESTONE
11 JUHENDRA SITINJAK 15/08/2017 196.000 HUTA BAYU MARSADA
12 SUKARDI 14/087/2017 215.000
Total 4.490.000

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,
Klinik Mata Siantar

Cc : File
No. : 173 /B-TAG/MGR/RSMS/VIII/2017

Lamp. :
Kepada Yth
Di-
Tempat.

3 Syahrir Achmad 13/06/2017 254.500 Syahrir Achmad
Total 768.500

No. Rek. : 107-00-0335566-8
kasih.
Hormat kami,

Cc : File
Kepada Yth.
Jl. Sutomo
Pematangsiantar
Dengan hormat,
ke rekening terlampir sejumlah Rp. 49.744.800 ,- (Empat puluh sembilan juta tujuh
ratus empat puluh empat ribu delapan ratus rupiah) dari rekening No.
107.00.0335566.8 a/n. CV. Klinik Mata Siantar, guna pembayaran Biaya
Operasioanal Operasi RS. Harapan Periode Juni 2017 (terlampir).
terima kasih.
Pemohon,

Cc : File

Nomor : 175/B-PH/MGR/RSMS/VIII/2017
Hal : Permohonan Verifikasi Izajah
Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (USU)
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Padang Bulan
Medan Baru – Sumatera Urata
Nomor : 175/B-PH/MGR/RSMS/VIII/2017
Hal : Permohonan Verifikasi Izajah
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan , Rumah Sakit Mata Siantar akan melakukan Akreditasi
Versi 2012. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon untuk verifikasi izajah
Dokter Spesialis Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara antara lain :
1. Dokter Dasril
Tempat tanggal lahir :
Lulus Tahun :
No. Izajah :
2. Dr. Januar H.M. Sitorus

Lulus Tahun :
No. Izajah :
3. Dr. Emir El Newi

Lulus Tahun :
No. Izajah :
4. Dr. Selly Azmeila :

Lulus Tahun :
No. Izajah :
Hasil verifikasi izajah, kami mohon untuk dapat dikirimkan melalui surat ke alamat :
Jl. Kartini No. 18 Kel. Banten
Kec. Siantar Barat
Pematangsiantar
Atau lewat email :

kmata.siantar@yahoo.com
Demikianlah permohonan darikami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
RS. Mata Siantar
Dr. Selly Azmeila Sp.M
Direktur
Tembusan :
1. Pertinggal

RS Mata Siantar Berita

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Mata Siantar Berita

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pematangsiantar, 08 April 2015

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. Selly Azmeila Sp. M

Pematangsiantar, 11 Mei 2015

Bersama dengan ini kami menyampaikan pendaftaran sebagai Peserta BPJS

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Mulyana Pinaria, SKM

Pematangsiantar, 08 April 2015

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. Selly Azmeila Sp. M

P. Siantar, 27 Oktober 2015

No Nama Dokter Keahlian Tempat Praktek

Adapun untuk kelengkapan berkas, kami lampirkan :

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mulyana Pinaria, SKM.

Demikianlah surat edaran ini dikeluarkan untuk dipahami dan dijalankankan

Pematangsiantar, 20 April 2015

No. Nama Pegawai Unit Kerja

Tempat : Gedung Dharma Wanita Pematang Raya

P. Siantar, 20 April 2015

No Nama Dokter Keahlian Tempat

Adapun untuk kelengkapan berkas, kami lampirkan :

Dr. Selly Azmeila Sp. M

DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

Ditetapkan :Di Pematangsiantar

(Dr. Selly Azmeila Sp. M)

Mulyana Pinaria, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian surat rekomendasi ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, 03 Juli 2016

Mulyana Pinaria, SKM

Pematangsiantar, 28 April 2015

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

dr. Selly Azmeila Sp. M

1. Dr. Selly Azmeila Sp. M : Bertindak dalam jabatan selaku Direktur

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Fitriany Simanjuntak, S.Farm.Apt. Dr. Selly Azmeila

Pematangsiantar, 10 Mei 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, :

Dr. Selly Azmeila Sp. M

Dalam rangka peningkatan layanan kesehatan mata bagi masyarakat Siantar –

Mulyana Pinaria, SKM

NO. BULAN JUMLAH PASIEN

Pematangsiantar, 21 Mei 2015

Mulyana Pinaria, SKM.

2. Nama : Dr. Emir El Newi Sp. M

Mulyana Pinaria, SKM

Pematangsiantar, 27 Mei 2015

Mulyana Pinaria, SKM

P. Siantar, 27 Mei 2015

Dr. Selly Azmeila Sp. M

Pematangsiantar, 26 Juni 2015

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Mulyana Pinaria, SKM

Pematangsiantar, 29 Juni 2015

Mulyana Pinaria, SKM

Pematangsiantar, Juli 2015

Pematangsiantar, 30 Juni 2015

Bersama dengan ini kami mengirimkan tagihan perawatan Staff/Karyawan dan

Dan pembayaran dapat di transfer ke Rekening,

Pematangsiantar, 07 Juli 2015