SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN SIDOARJO

Nomor : RSASF/076/KEP/III.6.AU /A/III/201504.0031 /RSIM /SKDIR
--------------
Tentang :
PENGANGKATAN TIM CODE BLUE
RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN SIDOARJO

Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo :

Menimbang :
1. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang optimal harus benar-benar
memperhatikan mutu dan kualitas pelayanan yang diberikan serta keamanan dan
keselamatan bagi pasien maupun bagi petugas medisnya.
2. Bahwa perlu dilakukan pengangkatan Ketua Tim Code Blue Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan Sidoarjo yang bertanggung jawab terhadap terlaksananya tata laksana
pemberian pelayanan medis di Rumah Sakit Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan Sidoarjo.
3. Bahwa Tim Code Blue Rumah Sakit dalam menjalankan tugasnya perlu dibantu oleh
anggota dan Ketua Tim Code Blue Rumah Sakit yang mempunyai tugas secara khusus.
4. Bahwa untuk pelaksanaan seperti dalam butir 1, 2 dan 3 perlu ditetapkan dengan surat
keputusan.
Mengingat :

1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah.

2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Nomor : HK.00.06.2.3.730, tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Komite Medis di Rumah Sakit.
3. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Nomor : HK.00.06.3.5.3018, tentang
Pedoman Organisasi Staf Medis Fungsional dan Komite Medis di Rumah Sakit Swasta.
4. SK Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah Aisyiyah Sidoarjo No. 01 /KEP/III.6/H/2014
tentang Pengesahan Struktur Organisasi, Tata Kerja dan Uraian Tugas Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo.
5. SK RSASF/264/KEP/III.6.AU/B/XII/2014 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo

Memperhatikan :
Memo Intern Tim Akreditasi Nomor : RSASF/04/MI-Akre/III/2015 tentang Pengangkatan
Tim Mutu RSASF
.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENGANGKATAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI

FATIMAH TULANGAN SIDOARJO

Pertama : Menetapkan anggota Tim Code Blue Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran
surat keputusan ini
Kedua : Dengan diberlakukannya ketentuan pada diktum pertama, maka yang
bersangkutan mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk melaksanakan
tugas Tim Code Blue Rumah Sakit serta memberikan hasil laporannya
langsung kepada Komite Medis.
Ketiga : Tim Code Blue Rumah Sakit wajib membuat laporan berkala, minimal setiap 6
bulan sekali kepada Komite Medis Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan Sidoarjo.
Ketiga : Anggaran kegiatannya dibebankan pada anggaran rutin Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo
Keempat : Tim Code Blue Rumah Sakit mempunyai masa tugas 3 (tiga) tahun sejak
ditetapkan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perubahan

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 10 Jumadil Akhir 1436 H
31 Maret 2015 M

Direktur,

dr. Dedy Tri Soetjahjono

NBM.1169991

Tembusan.
1. Ketua Komite Medis
2. Manager Pelayanan Medis
3. Manager Keperawatan.
4. Unit yang bersangkutan
5. Arsip
Lamp. (1) : Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Nomor : RSASF/076/KEP/III.6.AU /A/III/2015
Tentang : Pengangkatan Tim Code Blue RSAisyiyah Siti Fatimah Tulangan

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT ASIYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

Penanggungjawab : Direktur RSASF

Ketua : dr. M Zakiy Muntazhar
Sekretaris : Kurniawan, A.Md.Kep

Anggota
- Indra Rudinsyah, A.Md.Kep
- Ginanjar Ardiansyah, A.Md.Kep
- David Zulhaqqi A.Md.Kep
- A. Irsyad Ardhani, A.Md.Kep
- Kholiq Aminulloh, A.Md.Kep
- Satimo
- Madelal

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 10 Jumadil Akhir 1436 H
31 Maret 2015 M

Direktur,
 dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM.1169991

Lamp. (2) : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
N o m o r : RSASF/076/KEP/III.6.AU /A/III/2015
Tentang : Pengangkatan Tim Mutu RSAisyiyah Siti Fatimah Tulangan

URAIAN TUGAS
TIM MUTU RSASF