PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi
Telpon : (0351) 661024 email : Pkm.karangjati@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

NO : 188 / ...... / 404.102.010 / ... / 2019

TENTANG

PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

SEBAGAI
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI
KABUPATEN NGAWI NOMOR 188/018/404.102.09/XII/2015

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI KABUPATEN NGAWI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab dalam upaya tersebut;

b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu
untuk membentuk Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Karangjati tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;

2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/PER/

 VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/

SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Men.kes/

SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI
TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT
PUSKESMAS KARANGJATI KABUPATEN NGAWI

KESATU : Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA : Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien sebagaimana dalam diktum Pertama bertugas untuk:

1. Menyusun Indikator Mutu Layanan Klinis dan Sasaran

Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien kepada seluruh tenaga
klinis di Puskesmas Karangjati.
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu
layanan klilnis dan sasaran keselamatan pasien sesuai
periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan
oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil
analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut
dan perbaikan kepada Kepala Puskesmas.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangjati
Pada Tanggal : ...........................
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.MKes.

NIP. 19711124 200212 1 006
 Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KARANGJATI
Nomor : 188/...../404.102.010/.../2019
Tanggal : ...........................

A. STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

JABATAN DALAM
NO NAMA NIP
TIM

dr.Lily Dian Agung

1 Ketua
Enggarwati
Pipit Wahyu Candra,
2 Sekretaris
Amd.Kep
Pj.Peningkatan
3 Suyatmi, Amd.Keb 19761021 200501 2 002
Mutu Klinis
Karvina Pj. Peningkatan
4 19720718 200604 2 012
Kusumawati,S.Farm,Apt. Keselamatan Pasien
5 Sarjono, S.Kep.NS. 19690804 198902 1 002 Anggota
Agus Setyawan, Anggota
19710810 200312 1 006
S.Kep.NS.
Anggota
Sulistiyowati, SST. 19731119 199301 2 003
Anggota
drg. Ike Karlina Dewi. 19830911 200901 2 006
Anggota
Iin Ratnawati,Amd.Kep. 19731008 200312 2 005
Anggota
Sri Hartini. 19800320 200604 2 022
Anggota
Susi Wuryandari, SST. 19690927 199001 2 001
Anggota
Retnaning Dyah N.AMKL 19801120 200901 2 006
Anggota
Didik Pratikno,Amd.Kep. 19670719 198812 1 001
Anggota
Sri Sugiarti, Amd.Farm. 19710901 199103 2 004
Etty Surtika D, Anggota
19790404 200312 2 007
Amd.Ankes.
Ester Dwi Warastuti, Anggota
19710429 199102 2 002
AMG.
Anggota
Dariati. 19640212 198711 2 001
Anggota
Ida Kurniawati,Amd.Gizi. 19820205 200604 2 023
Anggota
Ary Widy Purwanto.
Anggota
Irra Arofatinisa
Anggota
 Anggota

Anggota

Anggota

Ditetapkan di : Karangjati
Pada Tanggal : .............................
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.MKes.

NIP. 19711124 200212 1 006

Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KARANGJATI
Nomor : 188/...../404.102.010/.../2019
Tanggal : ...........................

B. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien di Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil
evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai pedoman dan
petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan
unit kerja terkait dalam rangka penyelarasan
kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan, menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan serta menyusun laporan secara periodic
baik lisan maupun tertulis guna
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskemas.

NAMA JABATAN : SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil
kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien.

URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim dalam

rangka menyelaraskan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan tugas.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indikator mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data,
penyusunan program kerja, monitoring dan
evaluasi, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan.
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim Peningkatan
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien.
6. Menyusun perencanaan sumber dana kegiatan.

NAMA JABATAN : PENANGGUNG JAWAB PENINGKATAN MUTU LAYANAN

KLINIS

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

di Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis di puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan
klinis di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis di puskesmas dengan unit terkait di
puskesmas
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis di Puskesmas.
 5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan keputusan
kepada ketua Tim.
6. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan.

NAMA JABATAN : PENANGGUNGJAWAB PENINGKATAN KESELAMATAN

PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan keselamatan pasien

di puskesmas

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan keselamatan

pasien di puskesmas.
2. Menyusun sasaran keselamatan pasien di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien di puskesmas dengan unit
terkait di puskesmas
4. Melaksanakan pengukuran sasaran keselamatan
pasien di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan keselamatan
pasien dan menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan keputusan
kepada ketua Tim.
6. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan.

NAMA JABATAN : ANGGOTA TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

 DAN KESELAMATAN PASIEN

TUGAS : Membantu melaksanakan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

URAIAN TUGAS : 1. Bersama dengan tim ikut merencanakan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
2. Bersama dengan tim ikut menyusun indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
3. Berkoordinasi dengan penanggung jawab
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien pada unit masing-
masing.
5. Melaporkan hasil pengukuran kepada penanggung
jawab peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
6. Bersama dengan tim ikut melaksanakan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Ditetapkan di : Karangjati
Pada Tanggal : .............................
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.MKes.

NIP. 19711124 200212 1 006