PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jalan Provinsi, Sukadana - Kayong Utara. Kode Pos 78852
E-mail : rsudsmjpkku@gmail.com
Telepon : (0534) 3031475 (IGD), (0534) 3031383 (Pendaftaran), (0534) 3061505 (Manajemen/Pengaduan)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
NOMOR: 28 TAHUN 2022

TENTANG
REVISI PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perlu untuk
melakukan Akreditasi Rumah Sakit, Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Muhammad Jamaludin I Kabupaten Kayong Utara
merencanakan re-akreditasi pada tahun 2022;
b. bahwa agar pelaksanaan pemenuhan standar mutu dari perumusan
standar prosedur operasional terdokumentasi secara lengkap dan
benar dan harus dilakukan secara komprehensif, untuk itu perlu
dibentuk tim Akreditasi yang dilengkapi dengan kelompok kerja
Akreditasi Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad
Jamaludin I Kabupaten Kayong Utara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan;‘

6.Peraturan Pemerintah………..
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 Tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG REVISI
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I.
Pertama : Membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Muhammad Jamaludin I tahun 2022 beserta uraian tugasnya
sebagaimana tercantum pada Lampiran Surat keputusan ini.
Kedua : Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad
Jamaludin I sebagaimana tercantum pada lampiran I dan lampiran II
bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I Kabupaten Kayong Utara.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
di bebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah Kabupaten
Kayong Utara Tahun Anggaran 2022.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki kembali jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau
kesalahan.
Kelima : Dengan Berlakunya Keputusan ini maka keputusan sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Sukadana
Pada tanggal : 2 Juni 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

MARIA FRANSISCA ANTONELLY SCHOGGERS

 Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I
Nomor : 28 Tahun 2022
Tentang : Revisi Pembentukan Tim Akreditasi
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Muhammad Jamaludin I

SUSUNAN KELOMPOK KERJA AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I TAHUN 2022

Penanggung Jawab : dr. Maria Fransisca A.S., MARS

Ketua : dr. Yenira Fitriani
Wakil : dr. Muhammad Rizal
Sekretaris : 1. Jeni Rustiana
2. Tuti, S.Kom

I. Sasaran Keselamatan Pasien 

Ketua : dr. Gandra Wahyudi
Anggota :
1) Riza Umami, A.Md.Keb
2) Fransisca Maria Widyastuti, S.Farm,Apt
3) Arif Budi Mulyono, A.Md.Kep
4) Endah Suryaningtria, S.Tr.Kes.Rad
5) Elham Safi’I, A.Md Kep
6) Haris Pranoto, S.Kep.Ners
7) Arkan Efendi,S.Tr.Rad
8) Erpandi,A.Md.Kep
9) Ari Rahmawati,S.Kep.Ners

II. Standar Pelayanan Berfokus Pasien

1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
Ketua : drg. Oky Laksa Indra Kencana
Anggota :
1) Dian Muspita Sari, A.Md Kep
2) dr. Desilianty Sari
3) Herdine Ayuningtyas, A.Md.Kep
4) Lailatul Hasanah, A.Md Keb
5) Syarifah Yulianti, A.Md Kep
6) Misnawati, A.Md Kep
 7) Diah Mariana

2. Hak Pasien dan Keluarga

Ketua : Victorianus Dedi, A.Md.Kep
Anggota :
1) Riesmawati Eka. S, A.Md.Kep
2) Kiki Ariska Karida, A.Md. Keb
3) Sila, A.Md Keb
4) Febriani Prajuanti, A.Md.KG
5) Hastami Idhariani Safitri, A.Md.Kep
6) Evi Karmilawati,A.Md.Kep

3. Pengkajian Pasien
Ketua : dr. Fasya Muhammad Ghaffar
Anggota :
1) Atikah,S.Kep.Ners
2) Zaitun, A.Md.Kep
3) Darmawan Pawan Putra, A.Md.Ak
4) Arie Septiaji, A.Md.Kes
5) Basrul Ikhsan,A.Md.Kep
6) Riyana Mariska, A.Md.Keb
7) Ema Rahmayuda, A.Md.Rad
8) Wali Udin, A.Md Kep
9) Telenawati, A. Md. Kep
10) Riyanto,A.Md.Kes

4. Pelayanan dan Asuhan Pasien

Ketua : M. Rino Yanuardi S.Kep.Ners
Anggota :
1) Mila Kartikawati, A.Md.Kep
2) Dwi Maulida, A.Md. Keb
3) Adelia Ariananda Wijaya,S.Tr.Kes(Rad)
4) Anisah, A.Md.Kep
5) Vita Susanti, S.Kep Ners
6) Ria Utami, A.Md.Gizi

5. Pelayanan Anestesi dan Bedah

Penanggung jawab: 1) dr. Ronald Natawidjaja, Sp.B
 2) dr. Rina Liza Roostati, Sp. An
Ketua : Lili Yunita, A.Md.Kep
Anggota :
1) Herru Wibawanto, A.Md.Kep
2) Anisa, S. A.Md.Kep
3) Ayu Tri Wulandari, S.Tr.Kep

6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

Ketua : Anggreini Ilmafi Zain, A.Md.Far
Anggota :
1) Danang Sarutomo, A.Md. Far
2) Ria Dwi Utami, A.Md. Far
3) Ade Apriyan, A.Md Far
4) M. Rozi S. Farm, Apt
5) Ariani Eko Lisgiyanti, A.Md Farm

7. Komunikasi dan Edukasi

Ketua : Sukmawati, S.Kep Ners
Anggota :
1) Nor Moh Iskansyah, S.Kep Ners
2) Ririn Febriani, SKM
3) Hendri Gunawan, A.Md.Kep
4) Nonik Tri Cahyani,SKM
5) Timbul Nursyafaati, S.Kep Ners
6) Lidia, A.Md Keb

III. Standar Manajemen Rumah Sakit

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Ketua : dr. Muhammad Azwar
Anggota :
1) Muhammad Nur Jamil, A.Md.Kep
2) Novi Setiawati,A.Md.Far
3) Denok Perdana Ningsih, A.Md.Kep
4) Marlinda, A.Md.Kep
5) Tuti Gustriani, S.Tr. TLM
6) Dewi Yuliani, A.Md. Keb
7) Eko Kurniawan, A.Md
8) Dhiza Wanasiya Ramadhanti,A.Md.Keb
9) Riza Umami, A.Md.Keb
 10) Wirandatriani
11) Vemi Juniardi

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ketua : dr. Andri Hendratno
Anggota :
1) Riadhus Saffia, A.Md Kep
2) Desi Kurniasih, A.Md. Gizi
3) Mike Dwi Anggraini, A.Md AK
4) Hermina Itu, A.Md.Kep
5) Wiwiek Maya Prima, S.Tr.Kep
6) Maria Ulfa, A.Md.Kep
7) Susanti
8) Rapiansyah
9) Rido Rosyid, A.Md. Kep
10) Isty Hafizah, A. Md. Keb
11) Taufik Adi Candra
12) Muhammad Jeffry Rizaldi, A.Md Farm
13) Saifullah, A.Md.Kep

3. Tata Kelola Rumah Sakit dan Kompetensi dan Kualifikasi dan Pendidikan
Staf
Ketua : Ridwansyah, S.E
Anggota :
1) Muhammad Junaidi,S.Ak
2) Mahfudlon, A. Md KG
3) Ari Astri Ishardimanti, A.Md.Keb
4) Ismie Fadliah, S.Tr. KL
5) Andi Hariyanto, S.Ak
6) Dea Mona Agustine, S.E
7) Dedi Yudha Atmaja, A.Md
8) Fitri Yani Sindi, A.Md
9) Sumiati,SM
10) Eka Kurniati, S.Far
11) Risa Ramadhania, S.M
12) Eti Rohani, SKM
13) Ari

4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Ketua : Fransiska Wardiani, SKM
 Anggota :
1) Elfera Purnamasari Zain, A.Md. TEM
2) Syarif M. Rival, A.Md Rad
3) Tomianto, A.Md
4) Mohtar
5) Roni Hermansyah
6) Budi Harjo, A.Md. KG
7) Rahmawati, S.Tr KL
8) Resnu Reynaldie Roekmana, SKM
9) Fikri Irwan Alirvany, A.Md T
10) Ismail A.Moen
11) Supriadi
12) Bambang Tofik
13) Aditya
14) Jumadi
15) Dodi Kurniawan Bawotong

5. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan

Ketua : Florianus T Moda A.Md. RM
Anggota :
1) Andi Syafariyanti, A.Md. Kes
2) Sapariah, S.Sos
3) Nurliawati
4) Evi Niarti Ningsih, A.Md.Kes
5) Syafril, A.Md.Kom
6) Fahjar AL Idrus
7) Pipin Wahyu Ida Fidiayantri

IV. Program Nasional

1. Meningkatkan Kesehatan Ibu dan Bayi dan Pelayanan Keluarga Berencana
Penanggung jawab: dr. Devi Melyana Syam, Sp. OG
Ketua : Syf. Eka Novita Sari, A.Md. Keb
Anggota :
1) Ratih Novianti, A.Md.Keb
2) Hesti Bela Ariska, A.Md.Keb
3) Mia Julia, A.Md Keb
4) Elly Fitriani, A.Md.Kep
5) Hellenia Nawang Wulan, A.Md Keb
6) Fera Opelia, S. Farm
2. Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Penanggung jawab: dr. Apriani, Sp.PD
Ketua : dr. Syarifi
Anggota :
1) Frida Lianawati, A.Md. Kep
2) Dewi Yuliana, A.Md. Keb
3) Christina Martha Perada, A.Md Kep
4) Henny Novitasari, A.Md.Keb

3. Menurunkan Angka Kesakitan TB

Penanggung jawab: dr. Apriani, Sp.PD
Ketua : dr. Eka Prasetya Kusna
Anggota :
1) Lucia Oktaviani Dewi, A.Md.Kep
2) Maliki Mulki, A.Md.AK
3) Herzawati, A.Md Kep
4) Siti Nurhadijah, A.Md Kes
5) Pebri Ramayanti, A.Md Kes
6) Ida Restiana, A.Md Keb

4. Menurunkan Prevalensi Stunting dan Wasting

Penanggungjawab: dr. Maria Christine Florens Sandra, Sp. A
Ketua : dr. Maria Veratiwi
Anggota :
1) Desi Kurniasih, A.Md. Gizi
2) Sartika Wulandari, S.Kep.Ners
3) Devi Susanti, S.Kep Ners
4) Nelly Nursiah, A.Md kep
5) Elistiana, A.Md Keb
 Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Nomor : 28 Tahun 2022
Tentang : Uraian Tugas Tim Akreditasi Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Muhammad
Jamaludin I
MARIA FRANSISCA ANTONELLY SCHOGGERS

URAIAN TUGAS TIM

AKREDITASI

I. Uraian Tugas Ketua Akreditasi :

1. Membantu Direktur rumah sakit dalam persiapan akreditasi.
2. Memimpin sosialisasi akreditasi.
3. Memimpin self assesment menyeluruh.
4. Membantu Unit tertentu dalam membuat regulasi dan hal-hal lain yang dibutuhkan
dalam pelaksaanaan akreditasi.
5. Menyiapkan kebutuhan dalam rangka penilaiaan akreditasi oleh komisi akreditasi
rumah sakit.
6. Melaksanakan perintah lain Direktur rumah sakit.

II. Uraian Tugas Wakil Ketua Akreditasi :

1. Membantu ketua dan Direktur rumah sakit dalam persiapan akreditasi.
2. Memimpin sosialisasi akreditasi.
3. Memimpin self assesment menyeluruh.
4. Membantu unit tertentu dalam membuat regulasi dan hal-hal lain yang dibutuhkan
dalam pelaksanaan akreditasi.
5. Menyiapkan kebutuhan dalam rangka penilaian akreditasi oleh komisi akreditasi
rumah sakit.

III. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi :

1. Menyusun jadwal kegiatan panitia.
2. Memperbanyak materi standar nasional akreditasi.
3. Menyiapkan ruang pertemuan untuk pertemuan akreditasi.
4. Menyiapkan notulen dan daftar hadir pertemuan akreditasi.
5. Mengingatkan setiap kelompok kerja menyiapkan undangan, notulen, dan daftar
hadir ketika pertemuan kelompok kerja.
IV. Uraian Tugas Ketua Kelompok Kerja :
1. Bertanggung jawab terhadap standar yang diemban.
2. Memimpin pertemuan kelompok kerja.
3. Melakukan sosialisasi, implementasi secara berkesinambungan di Bagian/Bidang,
Instalasi, Ruangan yang terkait dengan kelompok kerja masing-masing.
4. Melakukan Self Assesment dan identifikasi terhadap standar dan parameter
akreditasi.
5. Melakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijakan.
6. Penyusunan standar prosedur operasional, kebijakan dan dokumen lainnnya sesuai
dengan standar dan parameter Akreditasi.
7. Bekerja sama dengan kelompok kerja tertentu terkait dokumen yang dibutuhkan.
8. Mempersiapkan kelompok kerja masing-masing dalam rangka penilaian Akreditasi
dari tim komisi akreditasi rumah sakit pusat.
9. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan parameter
akreditasi.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

MARIA FRANSISCA ANTONELLY SCHOGGERS