KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SENTOSA

NOMOR:188/MAN/RSS/II/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN POKJA AKREDITASI
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT SENTOSA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu eksternal

terhadap pelayanan pasien di Rumah Sakit Sentosa
b. Bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban rumah sakit
dalam meningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan poin a dan b perlu
ditetapkan pembentukan Kelompok Kerja (POKJA
Akreditasi)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
tahun 2021 tentang penyelenggaraan bidang
perumahsakitan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK 01.07/MENKES/6604/2021 Tentang Lembaga
Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Direktur Utama PT Pelita Medika Sentosa
Nomor: 23/PT.PMS/IV/2021 Tentang Perubahan Struktur
Organisasi,Struktur Jabatan, dan Uraian Tugas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pembentukan Pokja Akreditasi Standar Nasional

Akreditasi Rumah Sakit.
Kesatu : Keputusan Direktur RS Sentoda Tentang Pembentukan
Anggota Persiapan Akreditasi Standar Nasional
Akreditasi.
Kedua : Memberlakukan anggota persiapan akreditasi Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Ketiga : Kepada semua nama-nama yang ditunjuk pada jabatan
struktural ini adalah personil yang dianggap mampu
melaksanakan fungsi dan tugasnya serta dapat
menjalankan tanggung jawab yang diberikan dengan
sebaik-baiknya.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 14 Februari
2022 dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini, maka akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : 14 Februari 2022

DIREKTUR

drg. Margaretha Kurnia, MKM

Tembusan:
1. Arsip.
SUSUNAN ANGGOTA POKJA
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT SENTOSA BOGOR

Pelindung
dr. Frits Rumintjap, Sp.OG (K) Komisaris Utama PT. PMS
MARS

Penanggung Jawab
drg. Margaretha Kurnia, MKM Direktur Rumah Skit Sentosa

Koordinator Akreditasi
Ketua drg. Margaretha Kurnia, MKM
Sekretaris I Mutia, SE Sekretaris
Direktur
Sekretaris II Amira Sri Andari, SST Kasi Diklat

Asesor Internal
dr. Angeline F. Rumintjap, SpOG Medis
H. Edi Gunadi, SKM, MARS Keperawatan
dr. Abraham Michael, Pg. Dipl (H.M), Manajemen
FISQua

KELOMPOK KERJA 1 :
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
1 Skolastika Sendi, SP Manajer Umum Ketua
2 Risma Nur Hanifah, SKM Sekretatis PT Wakil Ketua
3 Edi Gunadi, SKM, MARS Dewan Pengawas Anggota
4 Gregg B. Djako, SH Legal PT Anggota
5 Dwi Hadriyati,AMK NS 6 Anggota
6 Umi Winarti.Skep.NERS IGD Anggota
7 Anny Fridyanti,Amd.Kep Keperawatan Anggota
8 Anida Tambunan,AMd.Keb JKN Anggota
9 Fauza Jannah Ma'wah Admission Anggota
10 Marsya Erlianti Putri Admission Anggota
11 Azhari Kahar Sekuriti Anggota
12 Yadi Sekuriti Anggota
13 Edih Sekuriti Anggota
14 Ghina Gunaria Putri, S.T Admission Anggota
15 Miranda Mega Sholekah Keperawatan Anggota
Mashudini,A.Md.Kep
16 Devi Mayasari,A.Md.Rad Radiologi Anggota
17 Aprilia Mugiastuti,AMd.Kep ICU Anggota
18 Irene Emilda Suthionelle Admission Anggota
Tyasmiarso,S.Tr.Kes

KELOMPOK KERJA 2 :
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1 Suci Resti Fauziah, S.Psi Kasi SDM Ketua
2 Oriza Sativa, S.S Staf SDM Wakil Ketua
3 Devi Ayu Safitri,AMd.Keb VK Anggota
4 Rahayu Devia Ningsih,AMd.Keb VK Anggota
5 Devi Fernanda PJ Admission Anggota
6 Noftalina,Skep.NERS HD Anggota
7 Auldry Saskia Futri, AMd.Kep Perina Anggota
8 Arba’a Sawaludin,AmdRad Radiologi Anggota
9 Ade Randi Sefulloh RM Anggota
10 Susi Lestari On Loop OK Anggota
11 Yanih On Loop VK Anggota
12 Iin Apriliana Gizi Anggota
13 Rian, S.Pd SDM Anggota
14 Alvia Istiqomah,AMd.Kep NS 6 Anggota

KELOMPOK 3 :
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1 Rudi Siswanto, SKM Kepala K3 Ketua
2 Fabian Dwi Cahyono, A.Md, Tem ATEM Wakil Ketua
3 Lussy Silviyani Keuangan Anggota
4 Ajeng Pratiwi Nurcahyani, A.Md.Kep Keperawatan Anggota
5 Anton Wijaya Depo Alkes Anggota
6 Sugiyanto IPSRS Anggota
7 Abdul Majid IPSRS Anggota
8 Rusdi Rismawan IPSRS Anggota
9 Sa’adi IPSRS Anggota
10 Muhamad Iqbal Dika Utama IPSRS Anggota
11 Hasinongan Tampubolon House Keeping Anggota
12 Asep Saepudin Sekretariat Anggota
13 Sukria Sekuriti Anggota
14 Vina Fitriyani, A.Md.Kep ICU/PICU Anggota
15 Ayu Yuliatami Kasir Anggota

16 Afrida Novelia Salsaputri Kasir Anggota

KELOMPOK KERJA 4:
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
1 dr. Abraham Michael Konsulen Ketua
2 Anggun Maryani, A.Md,Keb Poliklinik Wakil Ketua
3 Diana Ayu Putri,Skep,NERS Karu NICU Anggota
4 Amanda Dwi Putri,AM.d,.Kep ICU/PICU Anggota
5 Wafha Fauziah,Amd.Kep Orientasi Anggota
6 Paola Azmi,Amd.Keb NS 4 Anggota
7 Diana Friska Tarigan,S.Tr.Keb NS 4 Anggota
8 Risa Triani,Amd.Kep NS 5 Anggota
9 Nurintan Oktaviyani Laboratorium Anggota
10 Fitria Nurul Arifin Farmasi Anggota
11 Ika Aprilia,SKM Admission Anggota
12 Asep Suherman Sekuriti Anggota
13 Riska Fandilah, A.Md.Kep NS 6 Anggota
14 Agil Maulida Agustin,AMd.Kep ICU Anggota
15 Sella Novita,S.Kep.NERS NS 5 Anggota

KELOMPOK KERJA 5 :
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
1 Kristianto, Amd.Kom Kasi IT Ketua
2 Resta Febrianti, A.Md,Kes RM Wakil Ketua
3 Febrifianti,Amd.Kes Karu RM Anggota
4 Ahmad Kurnia Darajat RM Anggota
5 Deri Hamdani RM Anggota
6 Della Oktaviani RM Anggota
7 Ika Sima Br Ginting,S.Keb Poliklinik Anggota
8 Dede Mardi, S.Kom IT Anggota
9 Mohammad Irvan Nendra, S.Kom IT Anggota
10 Putihat JKN Anggota
11 Rajib Sandar JKN Anggota
12 Surdiyati Kasir Anggota
13 Sunandi Prima Jaya Sekuriti Anggota

KELOMPOK KERJA 6 :
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1 dr.Vidi Indrawan Manager Pelayanan Medis Ketua
2 Mariya Ardina, AMK IPCN Wakil Ketua
3 Febry Pratama, S.Kep,NERS IGD Anggota
4 Widya Aprilinda CSSD Anggota
5 Astuti CSSD Anggota
6 Widia Ariyani,AMd.Keb Poliklinik Anggota
7 Mega Dwi Puspitasari,AMd.Keb NS 4 Anggota
8 Ni Made Ayu Fitri Wulandari,AMd.Keb NS 5 Anggota
9 Homsatun, S.Kep, NERS Karu NS 6 Anggota
10 Yustina Hindyarti, AMK Karu IGD Anggota
11 Muhammad Febin Keperawatan Anggota
12 Nurhayati Laundry Anggota
13 Herliana Laundry Anggota
14 Dede Irwansyah Sekuriti Anggota

KELOMPOK KERJA 8 :
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
1 Lisbet Tina S., S.Kep, NERS Ketua
MPP
2 Evi Khikmawati, A.Md, Keb VK Wakil Ketua
3 Rohani Friska N,AMd.Kep NICU / Perina Anggota
4 Muhammad Ismail,AMK IGD Anggota
5 Ayi Selpiyantinur,AMd.Kep ICU Anggota
6 Aulia Hidayaning Tyas,S,Kep,NERS Poliklinik Anggota
7 Nurhamdalah Rahmawati,AMd.Keb NS 4 Anggota
8 Delima Manurung,AMd.Keb NS 6 Anggota
9 Anggraeny Hari Utari Farmasi Anggota
10 Herliantika Kundawa Kasir Anggota
11 Taufik Ambari Admission Anggota
12 Yono Sekuriti Anggota
13 Asnath Y.M Hutagalung, SP Kasi Logistik Anggota
14 Wida Widiawati,A.Md,Kep Poliklinik Anggota
KELOMPOK KERJA 9 :
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
1 Dion Chandra T.S, SKM Manager Marketing & Ketua
Humas
2 Uly Widia, A.Md,Keb Karu Poliklinik Wakil ketua
3 Nova Ariswanti,AMd.Keb IGD Anggota
4 Frisca Santiana Novayanti S,AMd.Kep ICU Anggota
5 Trian Cahyo Sugito,Skep,NERS HD Anggota
6 Noviana,AMd.Kep Poliklinik Anggota
7 Riki Iskandar Admission Anggota
8 Ajeng Rahmasari Admission Anggota
9 Ika Rosita Admission Anggota
10 Emi Suprabandari,SE Kasir Anggota
11 Nurul Ainun Nazib Kasir Anggota
12 Mutia Septarina Kasi Humas Anggota
13 Ahmad Susilo Handoko Sekuriti Anggota
14 Yayang RM Anggota

KELOMPOK KERJA 10 :
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
1 dr. Razzaq Al Husaini Dokter Fungsional Ketua
2 Susanti Handayani, A.Md,Kep Karu NS 5 Wakil Ketua
3 Reren Hervista Biskuit,AMd.Keb VK Anggota
4 Alissa Nur Khalillah, A.Md,Kep Keperawatan Anggota
5 Merry Suryani,Amd.AK Karu Laboratorium Anggota
6 Pebri Wijaya Putra,AMd.Kep NS 5 Anggota
7 Qurrotul Aini,Amd.Kes Laboratorium Anggota
8 M Dean Rizki Maulana,Amd.Ak Laboratorium Anggota
9 Angga Permana Putra,AmdRad Karu Radiologi Anggota
10 Galih Fachruroji Kusumawardana Radiologi Anggota
11 Asterley Carol Amando,Amd.Rad Radiologi Anggota
12 Sayu Putu Ardyanti,Sfarm Farmasi Anggota
13 Ade Erika Gizi Anggota
14 Diana Lestari A.Md.Kes Laboratorium Anggota

KELOMPOK KERJA 11 :
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
1 M. Karnansyah, Skep, NERS Kepala Keperawatan Ketua
2 Andi Budiono, A.Md,Kep Karu HD Wakil Ketua
3 Yeni Alawiyah,AMd.Kep ICU Anggota
4 Zamal Awaludin,AMd.Kep ICU Anggota
5 Nurhadi Alfian,AMd.Kep ICU Anggota
6 Marianti Tinambunan,AMd.Kep IGD Anggota
7 Siti Kholifah,AMK HD Anggota
8 Novia Annisa Kusuma Laboratorium Anggota
Wardani,Amd.AK
9 Tiara Arifianti,AmdFarm Farmasi Anggota
10 Sevi Mulia Sari Gizi Anggota
11 Rokib Gizi Anggota
12 Ahmad Suhendra Gizi Anggota
13 Poernomo Sekuriti Anggota
14 Dra. V Indah Purnama M Keuangan Anggota
15 Ns. Siti Mulyani, S.Kep., M.Kes SPI Anggota

KELOMPOK KERJA 12 :
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)
1 dr. Nyiemas Moya Zamzami, Sp.An Dokter Spesialis Ketua
Anastesi
2 Siti Darmiyanti, S.Kep,NS Karu OK Wakil Ketua
3 Atika Beny Adi Pratama,AMd.Keb OK Anggota
4 Ade Irma Suriani,AMd.Kep OK Anggota
5 Herliyanti Ubaya,AMd.Kep OK Anggota
6 Rahmayanti,AMd.Kep OK Anggota
7 Frismi Risa,A.Md.Keb OK Anggota
8 Isti Yulianti,AMd.Keb VK Anggota
9 Indah Rizkina,AMd.Keb VK Anggota
10 Tias Suryani, SE Manager Keuangan Anggota
11 Muhamad Imam Hermawan,S.Farm Farmasi Anggota
12 Rike Mutiara Apriliyanti On Loop Anggota
13 Iwan Setiawan Driver Anggota

KELOMPOK KERJA 13 :
PENGGUNAAN OBAT DAN PELAYANAN KEFARMASIAN (POPK)
1 Ulfiaturohmah,Sfarm,Apt Kepala Unit Farmasi Ketua
2 Andrean Permana, S.Farm,Apt Farmasi Wakil Ketua
3 Pipit Eparanta,Sfarm,Apt Farmasi Anggota
4 Opi Damahyanti,Sfarm,Apt Farmasi Anggota
5 Jendriana Turu Lempang,S.Farm,Apt Farmasi Anggota
6 Ayu Frasthya.H, Farmasi Anggota
7 Sulistiyani Farmasi Anggota
8 Dian Apriliani Farmasi Anggota
9 Nurul Meida Sari Farmasi Anggota
10 Silvia Pitriyani,AmdFarm Farmasi Anggota
11 Rinaldi Setiawan, S.KM Farmasi Anggota
12 Zyalfa Ega Putri Gunawan,S.Farm Farmasi Anggota
13 Tia Sulestyawati,S.TrKes Petugas Laboratorium Anggota
14 Fitria Nurul Arifin Farmasi Anggota

KELOMPOK KERJA 14 :
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
1 Refi Hanna Amelinda, MKM Manager Penunjang Medis Ketua
2 Jodhy Kharisma Nugraha,A.Md Admission Wakil Ketua
3 M. Fikri Ali IT Anggota
4 Muhammad Wahyudi,A.Md.Kep IGD Anggota
5 Muhammad Wahyu Nugraha Admission Anggota
6 Navani Mega,AmdKom Admission Anggota
7 Lisdayanti,AmdKom Admission Anggota
8 Isnaeni Ramadhanti,S,M Admission Anggota
9 Muhammad Qadry, A.Md PIPP Anggota
10 Martania Maesbita,Ssit Poliklinik Anggota
11 Siti Nurul Hikmah,AmdBNS Kasir Anggota
12 Amelia Agustin Sekuriti Anggota
13 Syarifah Aisyah Zen Sekuriti Anggota
14 Muhamad Driver Anggota
15 Ade Karmila, A.Md,Kep Keperawatan Anggota

KELOMPOK KERJA 15 :
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 dr. Iffa Maulida W. A Dokter Fungsional Ketua
2 Henny Purwasari, S.Kep,NERS Karu ICU Wakil Ketua
3 Reni Puspita Sari,AMd.Keb OK Anggota
4 Desy Monica,AMd.Keb VK Anggota
5 Nina Haryani, A.Md.Keb IGD Anggota
6 Indra Badrusalam,AMd.Kep IGD Anggota
7 Putri Rahayu,AMd.Keb NS 4 Anggota
8 Irma Apriliana Dewi,AMd.Keb NS 5 Anggota
9 Dera Nova Riana Farmasi Anggota
10 Kanti Nurwahyuni Laboratorium Anggota
11 Azhari Setiawati Admission Anggota
12 Muhamad Wahyu Maulana Sekuriti Anggota

KELOMPOK KERJA 16 :
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
1 dr. Mairunzi, Sp.OG Dokter Spesialis Ketua
Obgyn
2 Nila Sandy P, A.Md,Keb Karu NS 4 Wakil Ketua
3 Putri Riyanti,AMd.Keb VK Anggota
4 Siti Wilda Mutia,AMd.Keb VK Anggota
5 Rachma Dewi,AMd.Keb NS 4 Anggota
6 Iba Ambarisa,AMd.Keb NS 4 Anggota
7 Nurul Noviliani,Str.Keb NS 4 Anggota
8 Putri Aulia, A.Md.Kep NS 4 Anggota
9 Mariaty,AMd.Kep NICU/Perina Anggota
10 Shelina Chalifah T,AMd.Kep NICU/Perina Anggota
11 Fitrianti Rahmawati,AMd.Kep NICU/Perina Anggota
12 Anggy Novia,Amd.Keb IGD Anggota
13 Nita Ariyanti Keuangan Anggota

KELOMPOK KERJA 17 :
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
1 dr. Syarifah Melindawati Dokter Umum Ketua
2 Annisa Larasati Laboratorium Wakil Ketua
3 Suryadi Poli Cemara Anggota
4 Yuni Wulandari,AMd.Kep NS 6 Anggota
5 Annisa Yulianti,AMd.Kep NS 6 Anggota
6 Mangera Dongoran,AMd.Keb,SKM Poliklinik Anggota
7 Yohana Regifany,Amd.Keb Poliklinik Anggota
8 Dwi Endah Sari,AmdFarm Farmasi Anggota
9 Rena Lusiana,Amd.Rad Radiologi Anggota
10 Della Nia,A.Md.RMIK RM Anggota
11 Francisca Asri Nugroho,AMKL Logistik Anggota
12 Jois Hapsari Kasir Anggota
13 Ahmad Dzulfikar Fauzi,AMd.Kep IGD Anggota
14 Herda Juniati, A.Md.Kes Laboratorium Anggota

KELOMPOK KERJA 18 :
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
1 dr. Rido Rahmad Saputra Dokter Fungsional Ketua
2 dr. Nanda Ayu Syavira Dokter Fungsional Wakil Ketua
3 Rindu Febi, A.Md,Keb Poliklinik Anggota
4 Putri Dwi Febriyanti,Amd.Keb Poliklinik Anggota
5 Hilmiah Yuliana,S.Tr.Keb Poliklinik Anggota
6 Adinda Anggianti,Amd.Keb Poliklinik Anggota
7 Gita Hildatul Munawaroh, A.Md, Kep Keperawatan Anggota
8 Nur Azizatriyani,S.Kep Poliklinik Anggota
9 Rani Maida Putri,Amd.Kes Poliklinik Anggota
10 Nadia Khurum Maksuroh,Amd.AK Laboratorium Anggota
11 Arfian Hidayat Petugas Admission Anggota
12 Maryati Laundry Anggota
13 Agus Waluyo Sekuriti Anggota

KELOMPOK KERJA 19 :
PENURUNAN PREVELENSI STUNTING DAN WASTING
1 drg. Susantinah Sunyata PIC JKN Ketua
2 Rachma Nurul Izza, A.Md, Gz Karu Gizi Wakil Ketua
3 Yella Rizenza,AMd.Keb Poliklinik Anggota
4 Nisa Khaerani,S.Kep.NERS NS 4 Anggota
5 Khairunnisa’Hakima,AMd.Kep NS 5 Anggota
6 Putri Adiyanti,AMd.Kep NS 6 Anggota
7 Apin Gizi Anggota
8 Nurlina Ferawati Gizi Anggota
9 Sekar Ayu Putri Aulia Gizi Anggota
10 Esti Jeviana,Amd.SDM JKN Anggota
11 Ramli Suhana Driver Anggota
12 Nur Laelatus Sholihah,A.Md.Keb IGD Anggota
13 Astri Bilkis Gizi Anggota

KELOMPOK KERJA 20 :
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
1 Lia Agustyn, AMd.Keb Karu VK Ketua
2 Anna Afriyani,AMd.Keb IGD Wakil Ketua
3 Sarasmitha Sebrina Dias,S.Tr.Keb NS 4 Anggota
4 Mardiana Sihombing,AMd.Keb NS 4 Anggota
5 Vita Ramdhani,AMd.Keb NS 4 Anggota
6 Tiarmin Sitanggang,AMd.Keb NS 4 Anggota
7 Vinolia Leoni,S.Tr.Keb NS 4 Anggota
8 Novriyanti Pratiwi Engahu,S.Tr.Keb NS 4 Anggota
9 Handayani,AMd.Keb NS 4 Anggota
10 Yuliana Laundry Anggota
11 Encep Setiawan Sekuriti Anggota
12 Nurhayat Sekuriti Anggota
13 Niven Bagus Satria,A.Md.Kep ICU/PICU Anggota