PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 Kec. Cilawu Kab. Garut
 (0262)2802725 E-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS CILAWU KECAMATAN CILAWU
NOMOR 003/SK/PKM/I/2018

TENTANG

PENUNJUKAN TIM KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI PUSKESMAS

UPT PUKESMAS CILAWU KECAMATAN CILAWU
KABUPATEN GARUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

UPT PUKESMAS CILAWU KECAMATAN CILAWU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di upt puskesmas cilawu kecamatan cilawu
kabupaten garut sesuai dengan standar pelayanan yang
telah ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk tim
akreditasi upt puskesmas cilawu kecamatan cilawu
kabupaten garut;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cilawu Kecamatan
Cilawu Kabupaten Garut tentang Pembentukan Tim
Akreditasi UPT Puskesmas Cilawu Kecamatan Cilawu
Kabupaten Garut
Mengingat : 1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992
Tentang Kesehatan;
2. Undang undang Republik Indonesia Nomor 36 TAHUN
2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal
 -2-

Bidang Kesehatan ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENUNJUKAN TIM KELOMPOK KERJA (POKJA)
AKREDITASI PUSKESMAS UPT PUKESMAS CILAWU
KECAMATAN CILAWU KABUPATEN GARUT;
KESATU : Membentuk Tim Pokja Akreditasi pada UPT Puskesmas
Cilawu Kecamatan Cilawu Kabupaten Garut dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Pokja
Akreditasi UPT Puskesmas Cilawu Kecamatan Cilawu
Kabupaten Garut dan bertanggung jawab terhadap
penerapan dokumen Akreditasi yang disusun baik terhadap
Petugas maupun Pasien di UPT Puskesmas Cilawu
Kecamatan Cilawu Kabupaten Garut. Tercantum dalam
lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
penetapan ini maka akan di adakan perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Garut
Pada Tanggal 2 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU,

NIA SONIAWATY
 -3-

LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR /SK/PKM/I/2018
TENTANG TIM POKJA AKREDITASI
PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS
CILAWU KABUPATEN GARUT

SUSUNAN TIM KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS CILAWU KECAMATAN CILAWU
KABUPATEN GARUT

1 Penanggung Jawab : dr. Hj. Nia Soniawy

2 Ketua Manajemen Mutu : Dedi Koesdiana
3 Sekretaris : dr. Lidawati Nilandari
a. PJ Protokol : Hj. Susi Sustikarini, SST
b. PJ Kehumasan : Nandang Suandi. SKM
d. PJ Acara : Hj. Lisna Mardiah. SST
e. Dokumentasi : Iklash Ibnu Shobana, S.Kep.,Ners
f. Akomodasi dan Perlengkapan : Kusnandar
g. PJ Kebersihan : Asep Mulyana, AMKL
h. PJ Keamanan : Icang Suryana, S.Kep
i. PJ Pengelolaan Pengaduan : Hj. Dewi Lengkanawati, SKM
4 Team Audit
a. Ketua Audit : Lies Ratna Asih, SST
b. Audit Admen : Hj. Neneng Lendarmiyani, SST
c. Audit UKM : Hj. Dewi Lengkanawati, SKM
d. Audit UKP : Hj. Deulis Lindawati, S.Kep.,Ners

Koordinator Kelompok Kerja I

5 : Lies Ratna Asih, SST
(Admen)
a. BAB I : Sally Silvia, SE
Anggota : Neneng Elvira, Amd.Keb
Anggota : Mulyani

b. BAB II : Asep Mulyana, AMKL

Anggota : Aceng Zainal A
Anggota : Selly Yunita, SST

c. BAB III : Euis Sumiati, SST

Anggota : Desta Ermiati, Amd.Keb
Anggota : Novi Nurroswati, Amd.Keb
Anggota : Ai. Masparidah, SE
Koordinator Kelompok Kerja II
6 : Hj. Lisna Mardiah, SST
(UKM)
 -4-

a. BAB IV : Meli Rahmawati, SKM

Anggota : Hj. Neneng Lendarmiyani, SST
Anggota : Iklash Ibnu Shobana, S.Kep.,Ners
Anggota : Yeni Eka Susilawati, S.Kep.,Ners
Anggota : Imas Farida, Amd.Keb
Anggota : Ganda Hardiana S, AMTG

b. BAB V : Nandang Suandi,SKM

Anggota : Hj. Dewi Lengkanawati, SKM
Anggota : Hj. Susi Sustikarini, SST
Anggota : Hj. Ade Yeni, SST
Anggota : Suhartini, SST
Anggota : Agus Saepul Hayat, S.Kep.,Ners
Anggota : Winianti, Amd.Keb

c. BAB VI : Wiwi Wikarningsih, Amd.Keb

Anggota : Lina Yuliana, Amd.Keb
Anggota : Yati Suryati,Amd.Keb
Anggota : Cucu Rosita, Amd.Keb
Anggota : Evi Meliana, S.Kep
Anggota : Dede Suryadi, S.Kep

Koordinator Kelompok Kerja III

7 : dr. Lidawati Nilandari
(UKP)
a. BAB VII : Dedi, SKM
Anggota : Nunung Nur’ainun,
Anggota : Mesty
Anggota : Icang
Iing
Imas Kustini
Wida Resmiati

b. BAB VIII : Rina

Anggota : Yeni Nuraeni
Anggota : Deden
Anggota : Wulan
Anggota : Suherman
Koko
Yuli
Kusnandar

c. BAB IX : Hj. Deulis Lindawati, S.Kep.Ners

 -5-

Anggota : Neneng N
Anggota : Epa P
Anggota : Dani
Eva Saadah

Ditetapkan di Garut
Pada Tanggal 2 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU,

NIA SONIAWATY
 -6-

LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR /SK/PKM/I/2018
TENTANG TIM POKJA AKREDITASI
PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS
CILAWU KABUPATEN GARUT

PJ BAB I (PPP) PJ BAB IV PJ BAB VII (LKBP)

Sally Silvia, SE Meli Rahmawati, SKM Dedi, SK

ANGGOTA ANGGOTA
ANGGOTA 1. Hj Neneng Lendarmiyani, SST 1. Nunung Nur’ainun, AMd Keb
1. Neneng Elvira, AMd Keb 2. Ikhlas Ibnu Shobana, S.Kep, 2. Mesty Purnamasari, AMd Keb
2. Mulyani Ners 3. Icang Suryana, S.Kep
3. Yeni Eka Susilawati, S.Kep, 4. Iing Sopian
Ners 5. Imas Kustini, S.Kep
4. Imas Farida, AMd Keb 6. Wida Resmiati, AMKG
PJ BAB II (KMP) 5. Ganda Hardiana S, AMTG
Asep Mulyana, AMKL
PJ BAB V (KMPP) PJ BAB VIII (MPLK)
ANGGOTA Nandang Suandi, SKM Rina Andriani,S.Si, Apt
1. Aceng Zainal Arifin
2. Selly Yunita, SST, ANGGOTA ANGGOTA
1. Hj. Dewi Lengkanawati, SKM 1. Yeni Nuraeni
2. Hj. Sustikarini, SST 2. Deden Arif, AMd.Ak, SKM, MSi
PJ BAB III (PMP) 3. Hj. Ade Yeni, SST 3. Wulan Widiasih, AMd Keb
Euis Sumiati, SST 4. Suhartini, SST 4. Suherman
5. Agus Saeful Hayat, S.Kep, 5. Koko Komara, S.Kep
Ners 6. Uli Yulianti
ANGGOTA
6. Winianianti, AMd Keb 7. Kusnandar
1. Desta Ermiati, AMd Keb
2. Novi Nurroswati, AMd Keb
3. Ai Masparidah, SE PJ BAB VI (SKM) PJ BAB IX (PMKP)
Wiwi Wikarningsih, AMd Keb Hj. Deulis Lindawati, S.Kep, Ners

ANGGOTA ANGGOTA
1. Lina Yuliana, AMd Keb 1. Neneng Nurunnisa, S.Kep
2. Yati Suryati, AMd Keb 2. Apa Puspita, AMd Keb
3. Cucu Rosita, AMd Keb 3. Dani Kurnia, AMd Kep
4. Evi Meliana, S.Kep 4. Eva Saadah, AMd Keb
5. Dede Suryadi, S.Kep
 -7-

LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR /SK/PKM/I/2018
TENTANG TIM POKJA AKREDITASI
PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS CILAWU
KABUPATEN GARUT

URAIAN TUGAS
TIM KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS CILAWU KECAMATAN CILAWU
KABUPATEN GARUT

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas .

Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6. Menyediakan Sumber Daya Manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana
yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

B. Wakil Manajemen Mutu

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas .
3. Menerapkan dan memelihara SOP Pengendalian Dokumen dan SOP
Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
 -8-

5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada

Staf terkait.

C. Sekretaris Tim Mutu

Bertugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung
oleh Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa peraturan Perundang-
undangan dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian
Kesehatan, Gubernur Sulawesi Selatan, Dinas Kesehatan Provinsi
sulawesi Selatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Timur dan
Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.

D. Koordinator POKJA I (Admin)

Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur ( SOP)
dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang
memuat Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan ( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
 -9-

10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta

melakukan perbaikan secara terus menerus dalam rangka
peningkatan kinerja Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

E. Koordinator POKJA II (UKM)

Bertugas :
1. Menyusun Standar Operasional Prosedur ( SOP) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM
Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk
masing masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
unit terkait baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan
Kewajiban sasaran UKM.

F. Koordinator POKJA III (UKP) :

Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur ( SOP)
Klinis dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
 -10-

3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur

Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang
berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan
klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang
menyangkut pelayanan klinis Puskesmas malili di tempat pendaftaran,
tempat pelayanan dan pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan
survey ,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan
upaya tindak lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi
resiko dan melakukan perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-
masing unit pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

Ditetapkan di Garut
Pada Tanggal 2 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU,

NIA SONIAWATY
-11-