PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
Jl. Rawa Belut NO. 5 Telp (0266) 210767 Email :
puskesmaslimusnunggal@gmail.com Sukabumi-43165

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
NOMOR: TAHUN 2020

TENTANG
TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL TAHUN 2020
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Puskesmas sesuai dengan standar pelayanan yang telah
ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk Tim Akreditasi
Puskesmas Limusnunggal Kecamatan Cibeureum Kota Sukabumi;
b. bahwa pada Keputusan Nomor 004 tahun 2019 tentang Tim
Akreditasi UPTD Puskesmas Limusnunggal mengalami perubahan
penanggung jawab dan anggota Tim akreditasi, maka dirasa perlu
di lakukan pembuatan surat keputusan yang baru.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana termaksud dalam
butir (a) dan (b) di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Limusnunggal tentang pembentukan
Tim Akreditasi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
2. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 232);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TIM

AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL TAHUN 2020
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas LImusnunggal tentang
Penetapan Tim Akreditasi Puskesmas Limusnunggal bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Limusnunggal.
KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi Puskesmas
Limusnunggal dan bertanggung jawab terhadap penerapan dokumen
Akreditasi yang disusun baik terhadap Petugas maupun Pasien
Puskesmas Limusnunggal tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal 12 Juni 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS

LIMUSNUNGGAL,

FENNY NOVITA DWI SOLEIMAN

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
NOMOR : TAHUN 2020
TENTANG : TIM AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS
LIMUSNUNGGAL TAHUN 2020

SUSUNAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

1 Penanggung Jawab Akreditasi : dr. Fenny Novita Dwi Soleiman
2 Ketua Tim Manajemen Mutu : Novieta Rianursiswanty, AM.Keb
Ketua Tim Audit : Iis Kamsiah S.P, S.KM
Anggota : dr. Gilang Afriani Permatasari
Muhamad Ilham Ginanjar, AMK
Nurlela
Ayu Sandra, AM.Keb

3 Koordinator Tim Mutu Administrasi dan : Edi Sopiandi, S.KM

Manajemen
Bab I
Ketua : Islina Maryana, AMKeb
Anggota : Tri Wahyuni, AM.kep
Iis Kamsiah SP, S.KM
Bab II
Ketua : Siti Nurul Khoeriah, S.ST
Anggota : Hary Siswanto
Ditha Melvia, AM.Keb
Bab III
Ketua : Novieta Rianursiswanty, AM.Keb
Anggota : Ayu Sandra, AM.Keb

4 Koordinator Upaya Kesehatan Indahsari Rahayu Ningsih, S.ST

Masyarakat (UKM)
Bab IV
Ketua : Wulan Hkmatiar Sayoeti,AM.Keb
Anggota : Yati Sumiati, S.ST
Hilda Rachma, A.Md.Gz

Bab V
Ketua : Dea Melinda, S.KM
 Anggota : Retno Hayati, AMG, RD
Rini Nurdianti, AMd.Kes
Rita Andari Widyaningrum, S.ST
Bab VI
Ketua : Ganjar Supit, S.Kep, Ners
Anggota : Iwan Hermawan
Asep Harja, AM.Kep
5 Koordinator Upaya Kesehatan dr. Gilang Apriani Pramatasari
Perorangan (UKP)
Bab VII
Ketua : Nanang Ahmad Fauzi, AM.Kep
Anggota : Nurlela
Wildan

Bab VIII
Ketua : Muh. Ilham Ginanjar, AMK
Anggota : Yusuf Anchori, AMKL
Iis Nurasiah
Bab IX
Ketua : drg. Ida Farida
Anggota : Riki Anwari
Aida Purwanti
Rival Maulana Gusyam, S.Kep
Ners

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 12 Juni 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS

LIMUSNUNGGAL,

FENNY NOVITA DWI SOLEIMAN

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
NOMOR : TAHUN 2020
TENTANG : TIM AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS
LIMUSNUNGGAL

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

A. Penanggung jawab/Kepala Puskesmas
Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas
dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standard Operating Procedure (SOP)
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
6. Menyediakan Sumber Daya Manusia (SDM) dan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
B. Ketua Tim Mutu Akreditasi Puskesmas
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh staf Puskesmas.
3. Menerapkan dan memelihara SOP Pengendalian Dokumen dan SOP
Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian sistem manajemen mutu Puskesmas
sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada staf
terkait.
D. Koordinator Tim Mutu Administrasi dan manajemen (Admen)
Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
 2. Menyusun dan mengendalikan Standard Operating Procedure (SOP) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun rencana lima tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana tahunan yang
memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Tim mutu Administrasi dan manajemen
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Tim mutu Administrasi dan manajemen
Menyusun pedoman/manual mutu
7. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
8. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
9. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja
Puskesmas.
10. Memelihara catatan mutu pelayanan administrasi dan manajemen Puskesmas
E. Koordinator Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertugas :
1. Menyusun Standard Operating Procedure (SOP) dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang
berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing
masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada unit
terkait baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
serta mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban
sasaran UKM.
F. Koordinator Tim Mutu Upaya Kesehatan Perserorangan:
Bertugas:
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standard Operating Procedure (SOP) Klinis
dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya.
 3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur
Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan
dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis,
sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut
pelayanan klinis Puskesmas di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan
pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survey,
mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak
lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko
dan melakukan perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit
pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.
G. Audit Internal
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil
yang dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar
pelayanan.
5. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap hasil yang
dicapai oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya serta sektor
lain terkait yang ada di wilayah kerja puskesmas. Telaahan triwulan ini
dilakukan dalam Lokakarya Mini Triwulan Puskesmas secara lintas sektor.
H. Audit Keuangan.
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen keuangan Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen keuangan Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan sesuai
ketentuan dan peraturan yang ada.
3. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas dalam
rangka Pelaksanaan Kegiatan dan Upaya Puskesmas .
4. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil audit keuangan.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 12 Juni 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS

LIMUSNUNGGAL,

FENNY NOVITA DWI SOLEIMAN