BERITA ACARA PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

KEGIATAN PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI

KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PUSKESMAS TUGU
KABUPATEN TRENGGALEK
BULAN NOPEMBER TAHUN 2015
NOMOR : 188.45/ /406.024.19/2015

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
Aula Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Yenny Survianingtyas

NIP. : 19750626 200903 2 004
Jabatan : Ketua Tim Remunerasi.
2. Nama : Sri Utami
NIP. : 19690103 199703 2 004
Jabatan : Sekretaris Tim Remunerasi
3. Nama : Wiji Lestari
NIP. : 19730305 199301 2 005
Jabatan : Anggota Tim Remunerasi.
4. Nama : Suharti
NIP. : 19681117 198903 2 003
Jabatan : Anggota Tim Remunerasi.
5. Nama : Hermiati
NIP. : 19681015 198903 2 009
Jabatan : Anggota Tim Remunerasi.
6. Nama : Kwin Yuliati
NIP. : 19730720 199703 2 005
Jabatan : Anggota Tim Remunerasi.
7. Nama : Sri Sundari
NIP. : 19760409 200701 2 018
Jabatan : Anggota Tim Remunerasi.
Trenggalek, 08 Desember 2015
TIM REMUNERASI
PUSKESMAS TUGU
KABUPATEN TRENGGALEK

1. Nama : Dr. Yenny Survianingtyas

Tanda Tangan :

2. Nama : Sri Utami

Tanda Tangan :

Menyetujui 3. Nama : Wiji Lestari

Kepala Puskesmas Tugu Tanda Tangan :

4. Nama : Suharti
Tanda Tangan :

5. Nama : Hermiati
TATIEK JULIANI, SKM Tanda Tangan :
NIP. 19610721 198503 1 005
6. Nama : Kwin Yuliati
Tanda Tangan :

7. Nama : Sri Sundari

Tanda tangan :