PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri
Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64162

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI

NOMOR : 188.440/AM.SK.MM.008/418.25.3.61.2/2021
TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PROGRAM, MUTU PELAYANAN
DAN PERILAKU PEGAWAI UPTD PUSKESMAS NGADI TAHUN 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI,
Pastikan dlm Tata Naskah ada aturan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
mencantumkan “Dengan Rahmat Tuhan…di
TN Dinkes tdk ada
Menimbang : a. bahwa untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan
tata kelola manajemen dan program puskesmas perlu dilakukan
pengendalian, pengawasan dan penilaian kinerja;
b. bahwa pengendalian, pengawasan dan penilaian kinerja
memerlukan indikator yang jelas, spesifik dan terukur;
c. bahwa Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngadi Nomor :
188.440/AM.SK.MM.002/418.25.3.61.2/2020 tentang Penetapan
Indikator Kinerja, Prioritas dan Perilaku Pemberi Layanan Klinis
Puskesmas dicabut dan dinyatakan tidak sesuai lagi;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a.b dan c, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngadi tentang
Indikator Penilaian Kinerja Program, mutu pelayanan dan perilaku
pegawai UPTD Puskesmas Ngadi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 4456);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2019 tentang Perubahan kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PROGRAM, MUTU PELAYANAN
DAN PERILAKU PEGAWAI UPTD PUSKESMAS NGADI.
KESATU : Menetapkan indikator penilaian kinerja program, mutu pelayanan dan
perilaku pegawai puskesmas untuk digunakan sebagai tolok ukur
keberhasilan penyelenggaraan seluruh kegiatan pelayanan kesehatan
di UPTD Puskesmas Ngadi.
KEDUA : Tujuan penetapan indikator Penilaian kinerja program, mutu pelayanan
dan perilaku pegawai puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU adalah :
1. Menciptakan budaya kerja yang berorientasi pada
peningkatan/perbaikan mutu sesuai dengan kompetensinya;
2. Sebagai acuan dan tolok ukur bagi puskesmas dalam
mengendalikan, mengawasi dan menilai kinerja;
3. Meningkatkan semangat kerja dan saling menghargai;
4. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan RUK dan RPK Puskesmas;
KETIGA : Indikator penilaian kinerja program dan mutu pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
meliputi :
1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP),
2. Indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3. Indikator Keluarga Sehat (IKS)
4. Indikator Mutu Pelayanan (INM) Pelayanan Kesehatan
5. Indikator Perilaku Pegawai
Indikator kinerja program dan mutu serta perilaku pegawai UPTD
Puskesmas Ngadi sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Kegiatan pengawasan, pengendalian dan pengukuran dapat dilakukan

secara berkala melalui kegiatan supervisi, lokakarya mini, audit
internal dan rapat tinjauan manajemen.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ngadi
Pada tanggal : Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,

RATNASARI TRI SULISTYOWATI

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI
NOMOR : 188.440/AM.SK.MM.008/418.25.3.61.2/2021
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN
KINERJA DAN PERILAKU PUSKESMAS

1. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

a. Indikator Administrasi dan manajemen
NO Indikator Definisi Operasional Target
1 Manajemen 1. Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, 10
Umum tahunan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan 10
Kegiatan) Puskesmas untuk
tahun yad ( N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil
capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun
yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala
Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana 10
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) program UKM,
sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program yang
akan dijadwalkan selama 1
tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal
ada
4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) 10
bulanan (lokmin membahas review kegiatan,
bulanan) permasalahan LP,rencana
tindak lanjut ( Corrective
action) , beserta tindak
lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan 10
 tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS)
tribulanan) membahas review kegiatan,
permasalahan LP,corrective
action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , 10
dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskes
Puskesmas des oleh Ka Pusk, dokter
dan Penanggung Jawab
UKM
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. 10
(12 Indikator Keluarga Persalinan di faskes 3. Bayi
Sehat) dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut
2 Manajemen 1. Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan 10
Pemberdayaan (SMD) masyarakat terhadap
Masyarakat program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen
yang harus dilengkapi
adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan 10
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka
rangka pemberdayaan pemberdayaan (meliputi
Individu, Keluarga dan keterlibatan dalam
Kelompok perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
3 Manajemen 1. Data Inventarisasi peralatan 10
Peralatan peralatan ,analisa, medis dan non medis dan
rencana tindak lanjut, non kesehatan, data
tindak lanjut dan kalibrasi alat, KIR dan
evaluasi laporan seluruh inventaris
alat kesehatan. Analisa
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya
2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. 10
kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat, termasuk tindak lanjut
dan evaluasi
 3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, 10
perbaikan dan perbaikan dan kalibrasi alat
kalibrasi alat dan di Puskesmas, telah
pelaksanaannya dilaksanakan dan
didokumentasikan lengkap
4 Manajemen 1. Data sarana Data sarana prasarana 10
Sarana prasarana,analisa, serta fasilitas Puskesmas
Prasarana rencana tindak lanjut, ( data bangunan/ gedung,
tindak lanjut dan listrik, air, IPAL, laundry dan
evaluasi kendaraan
pusling/ambulans ) meliputi,
Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
5 Manajemen 1. Data realisasi realisasi capaian keuangan 10
Keuangan keuangan yang disertai bukti
2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan 10
laporan pertanggung pertanggung jawaban
jawaban,analisa, keuangan ke Dinkes
rencana tindak lanjut, Kab/Kota,penerimaan dan
tindak lanjut dan pengeluaran , realisasi
evaluasi capaian keuangan yang
disertai bukti
6 Manajemen 1. SK, uraian tugas Surat Keputusan 10
Sumber Daya pokok ( tanggung Penanggung Jawab dengan
Manusia jawab dan uraian tugas pokok dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan
uraian tugas integrasi karyawan
seluruh pegawai
Puskesmas
2. SOP manajemen SOP kredensial, analisa 10
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS 10
pegawai , kredensialing untuk
penilaian kinerja tenaga
honorer
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi 10
analisa pemenuhan dokumentasi
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP
kompetensi SDM di A dan hasil pengembangan
Puskesmas , rencana SDM ( sertifikat,Pelatihan,
tindak lanjut dan seminar, workshop, dll),a
tindak lanjut serta nalisa pemenuhan standar
evaluasi nya jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
7 Manajemen 1.SDM kefarmasian Ketentuan: 10
Pelayanan 1. Ada apoteker
Kefarmasian penanggungjawab
(Pengelolaan kefarmasian sesuai PMK 74
obat, vaksin, tahun 2016.
reagen dan 2.. Apoteker dibantu oleh
bahan habis tenaga teknis kefarmasian3.
pakai) Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang
 pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 10
1.Luas ruang farmasi sesuai
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan
farmasi klinis 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1.Jumlah rak 10
dan lemari obat sesuai
jumlah obat 2.Lemari obat
narkotika dan psikotropika
di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3
Tahun 2015 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk
penandaan obat high alert
dan LASA .4.Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 10
1. Luas gudang obat sesuai
dengan volume obat
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta
korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 10
1. Jumlah rak dan lemari
obat sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan
[narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat
 yang disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 10
obat:1. Ada SOP 2.Ada
perencanaan tahunan
3.  Ada sistem dalam
perencanaan
4.  Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota 5. ada
evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung dengan
rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat
yang
direncanakan/(penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen
kesesuaian rata-rata =(100-
80)% diberi nilai 10, (60-
79)% diberi nilai 7, (40-69)%
diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan 10
permintaan/pengadaan :
1 Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 10
Penerimaan 2.Penerimaan
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal :
kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 10
1. Ada SOP distribusi obat
dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
 pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 10
1.Ada SOP distribusi obat
dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: 10
1.Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP
2.Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 10
dan Pengarsipan 1. Ada catatan penerimaan
dan pengeluaran obat
2. Ada catatan mutasi obat
dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5.Semua catatan dan
laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan
rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 10
Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan
dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan
14.Pengkajian resep Persyaratan: 10
1.Ada SOP Pengkajian
resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 10
Pengemasan peracikan dan pengemasan.
2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai
 dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 10
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan
obat.
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat yang terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan: 10
obat (PIO) 1. Ada SOP Pelayanan
Informasi Obat.
2. Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan pelayanan
informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya
.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan.
18.Pemantauan dan Persyaratan: 10
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan
Obat dan pelaporan efek samping
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan
19.Pemantauan terapi Persyaratan: 10
obat (PTO) .1.Ada SOP pemantauan
terapi Obat.
2.Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan
.3.Ada dokumen pencatatan
PTO.
20.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 10
obat (EPO) 1.Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan
secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan
EPO.
21.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep 10
disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
 disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep.
22.Kartu stok Persyaratan: 10
1.Tersedia kartu stock untuk
obat yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan,
pustu dan polindes .
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan
fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
23.LPLPO Persyaratan: 10
1. Form LPLPO sesuai
dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik.
3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
24.Narkotika dan Persyaratan 10
Psikotropika :1. Ada laporan narkotika
dan psikotropika
2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
25.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu 10
alert untuk seluruh item obat
yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan
8 Manajemen Data 1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data 10
dan Informasi lengkap dengan analisa, PKP (program UKM dan
rencana tindak lanjut, UKP, manajemen dan
tindak lanjut dan evaluasi mutu), data 155 penyakit di
serta dilaporkan ke Puskesmas,laporan KLB,
kab/kota laporan mingguan, bulanan,
tahunan, laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, 10
ketenagaan,sarana
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM, UKP,
mutu,data SIP, data
surveillans dan PWS,PKP
3.Penyajian/ updating Penyajian/ updating data 10
data dan informasi dan informasi tentang :
 capaian program (PKP), KS,
hasil survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan,
SPM, Standar Puskesmas
9 Manajemen 1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim 10
Mutu UKM dan UKP , SK Tim mutu yang terdiri dari ketua
PPI, SK Tim Keselamatan pokja UKM, UKP,
Pasien, uraian tugas serta manajemen, mutu, PPI,
evaluasi uraian tugas Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.
2.Rencana program mutu Rencana kegiatan 10
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu
serta pelaksanaan dan dan keselamatan pasien
evaluasinya lengkap dengan sumber
dana dan sumber daya,
jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko 10
Puskesmas admin, ukm dan UKP,
membuat laporan insiden
KTD, KPC,
KTC,KNC ,melakukan
analisa, melakukan tindak
lanjut dan evaluasi ,ada
pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan 10
Pengaduan Pelanggan meliputi menyediakan
media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari
Kotak saran, sms, email,
wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan 10
Masyarakat dan Survei didokumentasikan,
Kepuasan Pasien dianalisa, dibuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
dievaluasi serta
dipublikasikan
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan 10
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi
mutu audit input, proses (PDCA)
dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen 10
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal
1x/tahun untuk meninjau
kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
 memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir,ada
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu

b. Indikator Kinerja UKM

UNIT/ PROGRAM INDIKATOR
NO Target
UKM ESSENTIAL
Upaya promosi Pengkajian PHBS
1 1.Rumah Tangga yang dikaji 100%
kesehatan
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 100%
3.Pondok Pesantren ( Ponpes)
100%
yang dikaji
Tatanan sehat 1.Rumah Tangga Sehat yang
100%
memenuhi 10 indikator PHBS
2.Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS 100%
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator PHBS
100%
Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)
Intervensi 1.Kegiatan intervensi pada
100%
Penyuluhan Kelompok Rumah Tangga
2.Kegiatan intervensi pada
100%
Institusi Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada
100%
Pondok Pesantren
Pengembangan 1.Posyandu Balita PURI
100%
UKBM (Purnama Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 100%
Pengembangan 1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%
Desa / kel.siaga
aktif 2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif
100%
PURI (Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan
100%
Siaga Aktif
4.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan 100%
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
5.Pengukuran dan Pembinaan
100%
tingkat perkembangan UKBM
Penyehatan air 1.Inspeksi Kesehatan
lingkungan Sarana Air Bersih
100%
( SAB ) /Sarana Air Minum
(SAM)
Upaya kesehatan 2.SAB / SAM yang memenuhi
2. 100%
lingkungan syarat kesehatan
3.Sarana Air Bersih (SAB) /
Sarana Air Minum (SAM) yang 100%
diperiksa kualitas airnya
Penyehatan 1.Pembinaan Tempat 100%
 Makanan dan Pengelolaan Makanan (TPM)
Minuman
Penyehatan 2.TPM yang memenuhi syarat 100%
perumahan dan kesehatan
sanitasi dasar 1.Pembinaan sanitasi
100%
perumahan
2.Rumah yang memenuhi syarat 100%
kesehatan
Pembinaan 1.Pembinaan sarana TTU 100%
Tempat – tempat Prioritas
umum ( TTU ) 2.TTU Prioritas yang memenuhi
100%
syarat kesehatan
Yankesling 1.Konseling Sanitasi 100%
( Klinik sanitasi )
2.Inspeksi Sanitasi PBL 100%
3.Intervensi terhadap pasien 100%
PBL yang di IS
Sanitasi total 1.KK memiliki Akses terhadap
100%
berbasi jamban sehat
masyarakat 2.Desa/kelurahan yang sudah 100%
( STBM ) ODF
3.Pelaksanaan Kegiatan STBM 100%
di Puskesmas
3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu 1.Kunjungan Pertama Ibu hamil 100%
kesehatan ibu, (K1)
anak dan keluarga 2.Pelayanan kesehatan ibu
100%
berencana hamil (K4) - SPM
3.Pelayanan Persalinan oleh 100%
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) - SPM

4.Pelayanan Nifas oleh tenaga 100%

kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi 100%
kebidanan (PK)
6.Ibu hamil yang diperiksa HIV 100%
Kesehatan Bayi 1.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN
100%
lengkap) ( Standar Pelayanan
Minimal ke 3 )
3.Penanganan komplikasi 100%
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 100%
hari - 11 bulan
Kesehatan anak 1.Pelayanan kesehatan balita 100%
balita dan anak (0 - 59 bulan) ( Standar
prasekolah Pelayanan Minimal ke 4 )
2.Pelayanan kesehatan Anak
100%
pra sekolah (60 - 72 bulan)
Kesehatan Anak 1.Sekolah setingkat 100%
Usia sekolah dan SD/MI/SDLB yang
remaja melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2.Sekolah setingkat 100%
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3.Sekolah setingkat 100%
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas 1
100%
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5.Pelayanan kesehatan remaja 100%
Pelayanan 1.KB aktif (Contraceptive
100%
keluarga Prevalence Rate/ CPR)
berencana 2.Peserta KB baru 100%
3.Akseptor KB Drop Out 100%
4.Peserta KB mengalami 100%
komplikasi
5.PUS dengan 4 T ber KB 100%
6.KB pasca persalinan 100%
7.CPW dilayanan
100%
kespro catin
Pelayanan gizi 1.Pemberian kapsul vitamin A 100%
masyarakat dosis tinggi pada balita (6 - 59
bulan
2.Pemberian 90 tablet Besi pada 100%
ibu hamil
3.Pemberian Tablet Tambah 100%
Darah pada Remaja Putri
Penanggulangan 1.Pemberian makanan
gangguan gizi 100%
tambahan bagi balita gizi kurang
2.Pemberian makanan 100%
tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik ( KEK )
3.Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100%
tatalaksana gizi buruk
4.Pemberian Proses Asuhan
Upaya pelayanan
4. Gizi di Puskesmas (sesuai buku
gizi 100%
pedoman asuhan gizi tahun
2018 warna kuning )
Pemantauan 1.Balita yang ditimbang berat
100%
status gizi badannya (D/S)
2.Balita ditimbang yang naik 100%
berat badannya (N/D)
3.Balita stunting ( pendek dan 100%
sangat pendek )
4.Bayi usia 6 (enam ) bulan 100%
mendapat ASI Eksklusif
5.Bayi yang baru lahir mendapat
100%
IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
6.Ibu Hamil Kurang Energi 100%
Kronis (KEK)
7.Rumah Tangga 100%
mengkonsumsi garam
beryodium
Diare 1.Pelayanan Diare Balita 100%
2.Proporsi penggunaan oralit
100%
Upaya pada balita
pencegahan dan 3.Proporsi penggunaan Zinc 100%
5.
pengendalian
4.Pelaksanaan kegiatan
penyakit Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100%
(LROA)
ISPA ( Infeksi 1.Penemuan penderita 100%
saluran Pneumonia balita
pernafasan atas ) 2.Penemuan penderita 100%
Pneumonia balita
Kusta 3.Pemeriksaan kontak dari 100%
kasus Kusta baru
4.RFT penderita Kusta 100%
5.Proporsi tenaga kesehatan 100%
kusta tersosialisasi
6.Kader Posyandu yang telah 100%
mendapat sosialisasi kusta
7.SD/ MI telah dilakukan 100%
screening Kusta
Tuberculosis 1.Kasus TBC yang ditemukan 100%
Bacillus ( TB ) dan diobati
Paru 2.Persentase Pelayanan orang
terduga TBC yang mendapatkan
100%
pelayananTBC sesuai standar
( SPM ke 11 )
3.Angka Keberhasilan 100%
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)
Pencegahan dan 1.Sekolah (SMP dan 100%
penanggulangan SMA/sederajat) yang sudah
PMS dan HIV dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
/AIDS 2.Orang yang beresiko terinfeksi 100%
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV ( SPM ke 12 )
Demam berdarah 1.Angka Bebas Jentik (ABJ) 100%
dengue ( DBD )
2.Penderita DBD ditangani 100%
3.PE kasus DBD 100%
Malaria 1.Penderita Malaria yang 100%
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang 100%
diobati sesuai pengobatan
standar
3.Penderita positif Malaria yang 100%
di follow up
Pencegahan dan 1.Cuci luka terhadap kasus
100%
penanggulangan gigitan HPR
Rabies 2.Vaksinasi terhadap kasus 100%
gigitan HPR yang berindikasi
Pelayanan 1.IDL (Imunisasi Dasar 100%
Imunisasi Lengkap)
2.UCI desa 100%
3.Imunisasi Lanjutan Baduta 100%
( usia 18 sd 24 bulan)
4.Imunisasi DT pada anak kelas
100%
1 SD
5.Imunisasi Td pada anak SD 100%
kelas 2 dan 5
6.Imunisasi TT5 pada WUS (15- 100%
49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15- 100%
49 th)
8.Pemantauan suhu, VVM, serta 100%
Alarm dingin pada lemari es
penyimpan vaksin
9.Ketersediaan buku catatan 100%
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program imunisasi
 serta pelarutnya
10.Laporan KIPI Zero reporting / 100%
KIPI Non serius
Pengamatan 1.Laporan STP yang tepat 100%
penyakit waktu
( Surveilanse 2.Kelengkapan laporan STP 100%
Epidemiologi )
3.Laporan C1 tepat waktu 100%
4.Kelengkapan laporan C1 100%
5.Laporan W2 (mingguan) yang 100%
tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 100%
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
Pencegahan dan 1.Sekolah yang ada di wilayah
pengendalian Puskesmas atau Puskesmas 100%
penyakit tidak melaksanakan KTR
menular 2.Persentase merokok 100%
penduduk usia 10- 18 tahun
3.FKTP yang 100%
menyelenggarakan layanan
Upaya Berhenti Merokok (UBM)
4.Pelayanan Kesehatan Usia 100%
Produktif
5.Deteksi Dini Faktor Risiko 100%
PTM usia ≥ 15 tahun
6.Deteksi dini kanker payudara
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun 100%
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif
Pelayanan 1.Cakupan kunjungan rumah 100%
Keperawatan
UKM
Kesehatan
PENGEMBANGAN
Masyarakat
( Perkesmas)
1.Kepala Keluarga (KK) rawan 100%
kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan Keluarga
2.Kepala Keluarga (KK) yang 100%
dibina dan telah Mandiri /
memenuhi kebutuhan kesehatan
Pelayanan 1.Kelompok Masyarakat rawan 100%
Kesehatan Jiwa yang mendapat Asuhan
Keperawatan Askep kelompok
2.Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan Gangguan Jiwa. 100%
(ODGJ) Berat
3.Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%
Depresi
4.Pelayanan Kesehatan 100%
Gangguan Mental Emosional
(GME)
5.Temuan Kasus Pemasungan 100%
pada Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) Berat
6.Penurunan Jumlah Kasus 100%
Pasung
 7.Kunjungan Pasien ODGJ 100%
8.Penanganan Kasus Melalui 100%
Rujukan ke Rumah Sakit
Umum / RSJ.
Pelayanan 1.PAUD dan TK yang mendapat 100%
Kesehatan Gigi penyuluhan/pemeriksaan gigi
Masyarakat dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu 100%
terkait kesehatan gigi dan mulut
Pelayanan 1.Penyehat Tradisional yang 100%
Kesehatan memiliki STPT
Tradisional 2.Kelompok Asuhan Mandiri
100%
yang terbentuk
3.Panti Sehat berkelompok yang 100%
berijin
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan 100%
Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat)
5.Pembinaan Penyehat 100%
Tradisional
Pelayanan 1.Kelompok /klub olahraga yang 100%
Kesehatan dibina
Olahraga 2.Pengukuran Kebugaran Calon
100%
Jamaah Haji
3.Puskemas menyelenggarakan 100%
pelayanan kesehatan Olahraga
internal
Pelayanan 1.Deteksi dini gangguan 40%
Kesehatan Indera penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
Pelayanan 1.Pelayanan Kesehatan pada 100%
Kesehatan Usia Lanjut (usia >= 60 tahun)
Lansia ( SPM ke 7 )
2.Pelayanan Kesehatan pada 100%
Pra usia lanjut ( 45 - 59 )
Pelayanan 1.Puskesmas 100%
Kesehatan Kerja menyelenggarakan K3
Puskesmas (internal)
2.Puskesmas 100%
menyelenggarakan pembinaan
K3 perkantoran

c. Indikator Kinerja UKP

NO Indikator Mutu Target
1 Pelayanan 1.Angka Kontak Komunikasi >=150 per
Non Rawat mil
Inap 2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik 2%
( RRNS )
3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) 5%
4.Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi ( SPM ke 100%
8)
5.Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus 100%
( SPM ke 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang 1%
dicabut
7.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100%
8.Kelengkapan pengisian informed consent 100%
 2 Pelayanan 1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80%
Kefarmasian 2.Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 item obat 85%
indikator
3.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan ISPA 20%
non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus 8%
diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia 1%
6.Rerata item obat yang diresepkan 2,6
7.Penggunaan Obat Rasional (POR) 68%
3 Pelayanan 1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan 60%
laboratorium standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan 100%
laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal 100%
(PMI)
4.Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100%
4 Survei 1.Survei Kepuasan Pasien 80%
Kepuasan
Pasien
5 Pelayanan 1.Pelayanan Gawat Darurat 80%
Gawat
Darurat
6 Pelayanan 1. Pelayanan Rawat Inap 100%
Rawat Inap

d. Indikator SPM
No Jenis Pelayanan Dasar Indikator Target
1 Pelayanan kesehatan ibu Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100%
hamil layanan kesehatan
2 Pelayanan kesehatan ibu Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan 100%
bersalin layanan kesehatan
3 Pelayanan kesehatan bayi Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan 100%
baru lahir layanan kesehatan
4 Pelayanan kesehatan balita Jumlah balita yang mendapatkan layanan 100%
kesehatan
5 Pelayanan kesehatan pada Jumlah warga negara usia pendidikan 100%
usia pendidikan dasar dasar yang mendapatkan layanan
kesehatan
6 Pelayanan kesehatan pada Jumlah warga negara usia produktif yang 100%
usia produktif mendapatkan layanan kesehatan
7 Pelayanan kesehatan pada Jumlah warga negara usia lanjut yang 100 %
usia lanjut mendapatkan layanan kesehatan
8 pelayanan kesehatan Jumlah warga negara penderita hipertensi 100 %
penderita hipertensi yang mendapatkan layanan kesehatan
9 Pelayanan kesehatan Jumlah warga negara diabetes melitus 100 %
penderita diabetes melitus yang mendapatkan layanan kesehatan
10 Pelayanan kesehatan orang Jumlah warga negara dengan gangguan 100 %
dengan gangguan jiwa jiwa berat yang mendapatkan layanan
berat kesehatan
11 Pelayanan kesehatan orang Jumlah warga negara terduga 100%
terduga tuberkulosis tuberkulosis yang mendapatkan layanan
kesehatan
12 pelayanan kesehatan orang umlah warga negara dengan risiko 100 %
dengan resiko terinfeksi terinfeksi virus yang melemahkan daya
virus yang melemahkan tahan tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus) yang
mendapatkan layanan kesehatan

e. Indikator Keluarga Sehat (IKS)

No. Indikator Target
 1 Keluarga mengikuti Program KB 70%
2 Ibu melakukan persalinan di Fasilitas Kesehatan 100%
3 Bayi mendapat Imunisasi Dasar Lengkap 100%
4 Bayi mendapat ASI Eksklusif 50%
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 70%
6 Penderita TB Paru mendapat pengobatan sesuai standar 81%
7 Penderita Hipertensi melakukan pengobatan secara teratur 100%
8 Penderita Gangguan Jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
100%
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 70%
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN 100%
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih 88%
12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat 93%

f. Indikator Nasional Mutu (INM) Pelayanan Kesehatan

No. Indikator Target
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100
3 Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan 100
4 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB semua kasus Sensitif Obat
90%
(SO)
5 Ibu hamil Mendapat Pelayanan ANC sesuai standar 100%
6 Kepuasan Pengguna Layanan >76%

g. Indikator Perilaku Pegawai

NO PARAMETER INDIKATOR
1 ASUHAN PASIEN 1. Memberikan asuhan pasien dengan tepat dan efektif
2. Memberikan edukasi kepada pasien
3. Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
4. Memahami dan menghargai privasi pasien
2 HUBUNGAN ANTAR 1. Komunikasi dengan pasien
MANUSIA 2. Komuniksi dengan keluarga pasien
3. Komunikasi dengan sejawat
4. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
3 KESELAMATAN PASIEN 1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan medis
2. Menggunakan APD ketika melakukan tindakan medis
3. Melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan 2
identitas
4 PENGEMBANGAN 1. Komitmen untuk secara terus menerus
PROFESIONALISME mengembangkan professionalitas
2. Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3. Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
4. Pemberian tindakan medis sesuai SPO
5. Kepatuhan pengisian Form-form
5 PERILAKU 1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. kepemimpinan
6 TATA NILAI 1. Ramah
2. Efektif
3. Loyal
4. Indah
5. Giat
6. Istiqomah

Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,

RATNASARI TRI SYLISTYOWATI