PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALISAYAN
Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372
Email : pkmtalisayan@gmail.com, www.facebook.com/puskesmastalisayan

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

NOMOR 002 TAHUN 2020

TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS TALISAYAN
TAHUN 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN,

Menimbang : a. bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang

bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan
kesehatan, Puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien;
b. bahwa Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata
pertama yang bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di
satu wilayah kerjanya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Penetapan Pedoman Manual
Mutu UPT Puskesmas Talisayan tahun 2020;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Republik Indonesia Nomor 35
tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standart Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59
tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
13. Peraturan Bupati Kabupaten Berau Nomor 12 tahun 2019 tentang
Retribusi Pelayanan kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Berau;
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau Nomor 14
Tahun 2019 tentang Penetapan Indikator dan Target Program
Pembangunan Kesehatan Kabupaten Berau Tahun 2019;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENETAPAN PEDOMAN MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS

TALISAYAN TAHUN 2020;
KESATU : Penetapan Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Talisayan
sebagaimana tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan
dengan kebutuhan UPT Puskesmas Talisayan;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di Talisayan
Pada tanggal 03 Februari 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

H. MAINAL
Penata Tk. I / III.d
NIP. 19800520 200904 1 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN
NOMOR : 002 TAHUN 2020
TANGGAL : 03 FEBRUARI 2020
TENTANG : PENETAPAN PEDOMAN MANUAL MUTU
UPT PUSKESMAS TALISAYAN TAHUN 2020

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang
bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi
terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat
meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan. Dengan adanya Akreditasi, Puskesmas Talisayan diharapkan dapat
memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan
terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi UPT Puskesmas
Talisayan yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
1) Kondisi Geografis
UPT Puskesmas Talisayan berada di Jalan. Soekarno Hatta RT. 10
Kecamatan Talisayan. Merupakan salah satu dari 21 Puskesmas di
Kabupaten Berau. Secara umum Puskesmas merupakan satuan
organisasi yang diberikan kewenangan dan kemandirian oleh dinas
kesehatan kabupaten Berau untuk melaksanakan satuan tugas
operasional pembangunan kesehatan di wilayah kerja kecamatan
Talisayan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada pasal
4 disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada pasal 5
Permenkes RI No 75/2014, meliputi :
1. Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelengaraan UKP ( Upaya Kesehatan Perorangan)
tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5 tersebut, selanjutnya
pada pasal 8 menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
UPT Puskesmas Talisayan memiliki luas wilayah 1.798 km2 yang terdiri
dari luas daratan 1.026,44 km 2 serta luas lautan 771,56 km2 terdiri dari 10
kelurahan yaitu kelurahan Talisayan, kelurahan Dumaring, kelurahan
Capuak, kelurahan Bumi Jaya, kelurahan Tunggal Bumi, kelurahan
Campur Sari, kelurahan Suka Murya, kelurahan Purnasari Jaya, kelurahan
Eka Sapta,dan kelurahan Sumber Mulya.
Jika ditinjau dari luas wilayah Kabupaten Berau, luas UPT Puskesmas
Talisayan adalah 5,27% dengan presentase luas perairan 6,45%, dengan
batas wilayah UPT Puskesmas Talisayan adalah sebagai berikut :
1. Sebelah Utara : berbatasan dengan kec Biatan Lempake
2. Sebelah Timur : berbatasan dengan kec Batu Putih
3. Sebelah Selatan : berbatasan dengan selat Makassar
4. Sebelah Barat : berbatasan dengan kab Kutai Timur
Batas wilayah administratif UPT Puskesmas Talisayan yang terdiri dari
10 kelurahan, 9 puskesmas pembantu dan 8 poskesdes yaitu puskesmas
 pembantu Dumaring, puskesmas pembantu dan poskesdes Capuak,
puskesmas pembantu dan poskesdes Bumi Jaya,puskesmas pembantu
dan poskesdes Tunggal Bumi, puskesmas pembantu dan poskesdes
Campur Sari, puskesmas pembantu dan poskesdes Suka Murya,
puskesmas pembantu dan poskesdes Purnasari Jaya, puskesmas
pembantu dan pokesdes Eka Sapta, puskesmas pembantu dan poskesdes
Sumber Mulya serta 13 posyandu.
Tersedianya informasi tentang kondisi wilayah kerja UPT Puskesmas
Talisayan dalam Manual Mutu ini diharapkan akan menjadi tolak ukur
tercapainya pembangunan kesehatan yang menyeluruh baik secara
individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat ditinjau dari segi
pelayanan maupun dari segi pelaksanaan program pembangunan
kesehatan itu sendiri.
2) Data Demografi
Jumlah Penduduk di wilayah UPT Puskesmas Talisayan pada tahun
2019 sebanyak 13.275 jiwa, dengan jumlah penduduk laki-laki sebanyak
7.081 jiwa dan penduduk perempuan sebanyak 6.194 jiwa, dengan wilayah
kelurahan yang memiliki jumlah penduduk terbanyak adalah kelurahan
Talisayan dengan jumlah jiwa sebesar 3.483 jiwa. Sedangkan kelurahan
dengan jumlah penduduk terendah yaitu kelurahan Tunggal Bumi dengan
jumlah jiwa sebanyak 733 jiwa.
Peta wilayah kerja puskesmas Talisayan
 Tabel 1.1. Jumlah Penduduk Laki-laki & Perempuan Tahun 2019

Jumlah Jenis Kelamin

No Kelurahan/Kampu
Pendudu L % P %
. ng
k
1 Talisayan 3.483 1.848 53,06 1.635 46,94
2 Sumber Mulya 850 459 54,00 391 46,00
3 Eka Sapta 1.007 542 53,82 465 46,18
4 Suka Murya 851 478 56,17 373 43,83
5 Purnasari Jaya 810 406 50,12 404 49,78
6 Dumaring 1.167 639 54,76 528 45,24
7 Capuak 1.602 848 52,93 754 47,07
8 Bumi Jaya 1.854 975 52,59 879 47,41
9 Campur Sari 918 480 52,29 438 47,71
10 Tunggal Bumi 733 406 55,39 327 44,61
Jumlah 13.275 7.081 53,34 6.194 46,66
Sumber : UPT Puskesmas Talisayan Tahun 2019
Perkembangan penduduk menurut jenis kelamin dapat dilihat
perbandingan penduduk laki-laki dan perempuan. Jumlah penduduk laki-
laki pada tahun 2019 adalah sebanyak 7.081 jiwa (53,34 %) dan
perempuan sebanyak 6.194 jiwa (46,66 %).
3) Sumber Daya Manusia di UPT Puskesmas Talisayan
Pada saat ini, pada UPT Puskesmas Talisayan didukung oleh tenaga
sebanyak 74 orang terdiri dari 40 orang tenaga PNS, 27 orang Tenaga
Kontrak Daerah dan 7 orang tenaga magang, dimana 40 orang tenaga PNS
tersebut terdiri dari 29 orang PNS golongan III, dan 11 orang tenaga
golongan II.
Tabel 1.2. Pangkat dan Golongan SDM UPT Puskesmas Talisayan
Tahun 2020

No Kepangkatan Gol/Ruang L P Jumlah

1. Penata TK.I III/d 7 0 7
2. Penata III/c 3 2 5
3. Penata Muda TK I III/b 3 2 5
4. Penata Muda III/a 2 11 13
5. Pengatur TK I II/d 3 7 10
6. Pengatur II/c 1 0 1
7. Kontrak Daerah 8 19 27
8. Magang 0 7 7
Jumlah 27 47 74
Sumber : UPT Puskesmas Talisayan Tahun 2019
Sedangkan apabila di kaji menurut tingkat pendidikan, maka Sumber
Daya Manusia di UPT Puskesmas Talisayan sebanyak 74 orang tenaga
terdiri dari 3 orang dokter umum, dimana 1 orang berstatus PNS dan dua
masih berstatus sebagai Kontrak daerah. Staff UPT Puskesmas Talisayan
terdiri pula dari 1 orang S2 Kesehatan Publik, 1 orang tenaga S1
 Keperawatan, 2 orang tenaga S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat dibantu 2
orang tenaga kesehatan masyarakat magang, 1 orang tenaga S1
Apoteker, 2 orang tenaga S1 Administrasi Negara, 1 orang tenaga S1
Sospol, 30 orang tenaga D-III Keperawatan dibantu oleh 1 orang perawat
magang, 15 orang tenaga D-III Kebidanan yang dibantu dengan 5 orang
tenaga bidan magang. Tersedia juga 1 orang tenaga D-III Analis
kesehatan, 1 orang tenaga D-III AKL, 1 orang tenaga D-III Gizi, 1 orang
tenaga Perawat Gigi, 1 orang tenaga Pekarya Kesehatan, 1 orang tenaga
berpendidikan SPK, 6 orang tenaga berpendidikan SLTA.
Tabel 1.3. Tingkat Pendidikan SDM UPT Puskesmas Talisayan
Tahun 2019

Status Kepegawaian
No Pendidikan L P Kontrak Jumlah
PNS Magang
Daerah
1. S1. Kedokteran 0 3 1 2 0 3
2. S1 Keperawatan 1 0 0 1 0 1
S1 Kesehatan 4
3. 0 4 1 1 2
Masyarakat
4. S1 Farmasi 0 1 0 1 0 1
5. S1 Adm. Negara 2 0 2 0 0 2
6. S 1 Sospol 1 0 0 1 0 1
7. D-III Keperawatan 16 15 23 7 1 31
8. D-III Kebidanan 0 20 8 7 5 20
9. D-III Analis 0 1 1 0 0 1
10. D-III AKL 0 2 1 1 0 2
11. D-III GIZI 1 0 1 0 0 1
12. D-III Perawat Gigi 0 1 0 1 0 1
13. Pekarya Kesehatan 1 0 1 0 0 1
14. SPK 1 0 1 0 0 1
15. SLTA 3 2 0 5 0 6
Jumlah 26 48 40 27 8 74
Sumber : UPT Puskesmas Talisayan Tahun 2019

4) Jenis Pelayanan Yang Disediakan di UPT Puskesmas Talisayan

Pada saat ini Puskesmas Talisayan memiliki 1 buah gedung utama
yang terdiri dari :
a) 1 buah ruang kerja Kepala Puskesmas
b) 1 buah Ruang Ka TU berfungsi sebagai ruang konsultasi staf
puskesmas
c) 1 buah Ruang Poli anak yang dipakai untuk pelayanan dan rujukan
pasien anak-anak berumur di bawah 6 tahun termasuk juga
pelaksanaan pelayanan MTBS,dan SDIDTK
d) 1 buah Ruang Poli Umum yang dipakai untuk pelayanan pengobatan
dan penemuan kasus-kasus penyakit tertentu,
e) 1 buah ruang Laboratorium yang dipergunakan untuk pemeriksaan
spesimen darah, uirine, faeces maupun sputum dari pasien terduga
penyakit tertentu,
f) 1 buah Ruang Poli Gigi yang di pakai untuk pelayanan dan
perawatan serta pengobatan pasien yang memiliki masalah dengan
gigi
g) 1 buah ruang Apotik, Gudang Obat, dan Imusisasi yang
dipergunakan untuk menyimpan obat-obatan yang dipakai selama
pelaksanaan pelayanan pengobatan dan pelayanan imunisasi pada
balita, ibu hamil, maupun imunisasi catin Puskesmas Talisayan
h) 1 buah ruang UGD yang dipakai untuk pelayanan gawat darurat,
tindakan rawat luka, maupun tindakan-tindakan pembersihan lainnya
i) 1 buah ruang loket yang dipakai untuk melayani pendaftaran pasien
rawat jalan diberbagai poli, kirkes serta tempat untuk penyimpanan
rekam medik pelanggan
j) 1 buah ruang tata usaha yang dipakai untuk melayani administrasi,
rujukan, dan sebagai tempat ketatausahaan puskesmas serta tempat
menyimpan arsip kepegawaian puskesmas
k) 1 buah ruang KI/KB yang digunakan untuk pelayanan kesehatan ibu
dan pelayanan KB
l) 1 buah ruang inventaris sebagai tempat penyimpanan bahan habis
pakai dan alkes puskesmas serta tempat penyimpanan data/arsip
inventaris puskesmas
m) 1 buah ruang gizi dan lansia, kesjaor sebagai tempat konseling gizi
dan konseling lansia serta konseling kesjaor
n) 1 buah ruang ASI digunakan sebagai tempat menyusui bagi
pelanggan maupun staf puskesmas
o) 1 buah ruang promkes dan kesling sebagai tempat pelayanan
promkes serta klinik sanitasi.
p) 1 buah ruang operasional/administrasi sebagai tempat bendahara
puskesmas melayani penyetoran dari berbagai kas masuk maupun
keluar
q) 1 buah ruang P2P berisi berbagai program yang terkoordinasi
survailens, diare, ISPA, DBD, malaria dll
r) Ruang rapat sebagai tempat staf puskesmas mengadakan rapat
ataupun pertemuan
 s) Ruang SIK sebagai tempat untuk memberikan informasi kesehatan
t) Ruang konsultasi kesehatan sebagai tempat memberikan konsultasi
kesehatan
u) Ruang TB sebagai tempat konseling dan program TBC
v) Ruang fiksasi sebagai tempat menyimpan dan mengolah dahak
w) Ruang tunggu sebagai tempat pelanggan menunggu
x) Toilet khusus petugas dan toilet pelanggan rawat jalan

Denah UPT Puskesmas Talisayan

b. Visi Organisasi
 Visi UPT Puskesmas Talisayan :
“ Terwujudnya masyarakat Talisayan yang sehat, mandiri dan sejahtera”
c. Misi Organisasi
Misi UPT Puskesmas Talisayan :
1. Meningkatkan sumber daya manusia yang sehat dan sejahtera
2. Meningkatkan upaya penggerakan pembangunan berwawasan kesehatan
3. Meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan terjangkau bagi
masyarakat
4. Meningkatkan upaya pemberdayaan masyarakat melalui pengembangan
UKBM
d. Motto UPT Puskesmas Talisayan
“Kepuasan Anda adalah Kebanggaan Kami”
e. e. Struktur Organisasi
f.
g. Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Talisayan
1. Kepala UPT Puskesmas Talisayan dan seluruh penanggung jawab
UKM dan penanggung jawab UKP wajib berpartisipasi dalam program
mutu mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program mutu yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskemas
Talisayan dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Wakil Manajemen Mutu
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, resiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c) Kegiatan – kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
e) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome
f) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu
g) Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan UKP
h) Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas
i) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut,
dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan
j) Recana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatika butir-butir di
bawah ini :
a) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
Perencanaan Puskesmas
b) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf
 c) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementrian Kesehatan
d) Sesuai dengan praktik bisnis yang hebat
e) Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko
f) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di Puskesmas
g) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
h) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan
6. Seluruh kegiatan mutu dan kinerja Puskesmas harus
didokumentasikan
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan Kinerja kepada Kepada UPT Puskesmas Talisayan tiap triwulan
h. Tata Nilai
Tata Nilai Puskesmas Talisayan
T = Tanggap dalam memberikan pelayanan
E = Edukatif disemua lapisan masyarakat
N = Nyaman dalam pelayanan terhadap klien
S = Sehat jasmani dan rohani adalah tujuan kami
I = Indah lingkungan dan tata ruang
2. Proses Pelayanan
a. Pelayanan medis rawat jalan
1). Pelayanan Poli Umum
2). Pelayanan Poli Gigi
3). Pelayanan Poli KI/KB
4). Pelayanan Poli Anak
5). Pelayanan Poli gizi
6). Pelayanan Klinik Sanitasi
b. Pelayanan Penunjang Medis
1). Pelayanan Unit Pendaftaran
2). Pelayanan Unit Laboratorium
3). Pelayanan Unit Obat
c. Penyelenggaraan Program Kesehatan
1). Program Pokok
a). Upaya Promosi Kesehatan
b). Upaya Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk Keluarga Berencana
c). Upaya Gizi Masyarakat
d). Upaya pencegahan dan Pengendalian Penyakit
e). Upaya Kesehatan Lingkungan
 2). Program Pengembangan
a). Upaya Kesehatan Lanjut Usia
b). Upaya Kesehatan Jiwa
c). Upaya Kesehatan Peduli Remaja
d). Upaya Penyehat Tradisional
e). Upaya Kesehatan Indera
f). Upaya Kesehatan Olahraga

Alur Pelayanan UPT Puskesmas Talisayan

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini di susun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi : persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang meliputi : Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas dan
persyaratan ISO 9001:2008, yang meliputi : persyaratan umum, sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
 proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas yang
meliputi : upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan. Ruang Lingkup penerapan
Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Talisayan mencakup:
1. Jenis layanan UKM UPT Puskesmas Talisayan meliputi:
a. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
b. Promosi Kesehatan
c. Kesehatan Lingkungan
d. Konsultasi Gizi
e. P2P
f. Kesehatan Jiwa
g. Kesehatan Peduli Remaja
h. Lansia
i. Kesehatan Tradisional
j. Kesehatan Olah Raga
2. Jenis Layanan UKP UPT Puskesmas Talisayan meliputi:
a. Pelayanan Poli Umum
b. Pelayanan Poli Anak, MTBS dan DDTK
c. Pelayanan Poli Gigi
d. Pelayanan Poli KI/KB
e. Pelayanan Imunisasi
f. Konsultasi Gizi
g. Klinik Sanitasi
h. Pelayanan Obat
i. Laboratorium
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai pedoman bagi UPT Puskesmas Talisayan
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112);
 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, klinik Pratama, tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 tahun 2012
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Berau;
14. Peraturan Bupati Berau Nomor 13 tahun 2011 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten Berau.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : Standar
Akreditasi Puskesmas dan Persyaratan ISO 9001:2008
E. Istilah dan Defenisi
a. Pelanggan
Pelanggan adalah seseorang atau sekelompok orang yang menggunakan
jasa tertentu pada periode tertentu secara tetap dan berkala.
b. Kepuasan pelanggan
Menurut Pasuraman, Zeithaml, dan Berry, mengemukakan bahwa
kepuasan pelanggan adalah perasaan pelanggan terhadap satu jenis
pelayanan.
c. Pasien
Menurut Kamus kesehatan, pasien adalah seorang individu yang mencari
atau menerima perawatan medis.
Pengertian Pasien sebagai Konsumen Jasa Pelayanan kesehatan adalah
seorang yang menerima perawatan medis
 Dari beberapa kesimpulan tersebut diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
adalah setiap orang yang menerima/memperoleh pelayanan kesehatan
yang secara langsung maupun tidak dari tenaga kesehatan.
d. Tindakan Koreksi
Tindakan menghilangkan ketidak sesuaian yang ditemukan (klausul 3.6.6
SNI ISO 9000:2008)
e. Tindakan Korektif
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan
atau situasi yang tidak dikehendaki. (klausul 3.6.5 SNI ISO 9000:2008)
f. Tindakan Preventif
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial
atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO
9000:2008)
g. Pedoman Mutu
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
h. Dokumen
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, dokumen merupakan :
1. Surat yang tertulis atau tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti
keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian.
2. Barang cetakan atau naskah karangan yang dikirim melalui pos
3. Rekaman suara, gambar dalam film, dan sebagainya yang dapat
dijadikan bukti keterangan
4. Dokumen medis merupakan arsip data keadaan perkembangan
kesehatan pasien.
Sedangkan dalam arti sempit dokumen dapat diartikan sebagai catatan
tertulis atau tercetak yang dapat memberikan penjelasan bukti dan petunjuk
dan mempunyai makna yang tersirat tentang suatu hal yang terkait dengan
aktifitas yang dilakukan di lingkungan kerja, sehingga dokumen dapat
disimpulkan sebagai sebuah data yang tertulis maupun tercetak yang dapat
memberikan penjelasan, bukti dan petunjuk penting yang dimiliki secara
pribadi maupun dilingkungan kantor.
i. Rekaman
Rekaman atau record adalah jenis dokumen khusus. Menurut ISO
9000:2005 yang dimaksud dengan rekaman adalah suatu dokumen yang
menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan
telah dilaksanakan.
Rekaman dapat digunakan misalnya untuk mendokumentasikan
penelusuran dan sebagai bukti verifikasi tindakan pencegahan dan
tindakan koreksi.
 Secara umum rekaman tidak memerlukan pengendalian revisi. Contoh
rekaman adalah sepeti spesifikasi, dokumen prosedur, gambar, laporan,
standar.

j. Efektivitas
Efektifitas pada dasarnya menunjukkan pada taraf tercapainya hasil, sering
atau senantiasa dikaitkan dengan pengertian efisien, meskipun sebenarnya
ada perbedaan diantara keduanya. Efektifitas menekankan pada hasil yang
dicapai, sedangkan efisiensi lebih melihat pada bagaimana cara mencapai
hasil yang dicapai itu dengan membandingkan antara input dan outputnya.
(Siagian, 2001 : 24)
Berdasarkan uraian diatas, dapat diartikan bila efektifitas adalah suatu
keadaan yang menunjukkan sejauh mana rencana dapat tercapai. Semakin
banyak rencana yang dapat tercapai, semakin efektif pula kegiatan
tersebut.
Menurut Sondang dalam Othenk (2008:4) efektifitas adalah pemanfaatan
sumber daya sarana dan prasarana dalam jumlah tertentu yang secara
sadar ditetapkan sebelumnya untuk menghasilkan sejumlah barang atau
jasa kegiatan yang dijalankannya. Efektifitas menunjukkan keberhasilan
dari segi tercapai tidaknya sasaran yang telah ditetapkan. Jika hasil
kegiatan semakin mendekati sasaran, berarti semakin tinggi efektifitasnya.
k. Efisiensi
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, efisiensi adalah :
1. Ketepatan cara (usaha atau kerja) dalam menjalankan sesuatu (dengan
tidak membuang waktu, tenaga dan biaya), kedayagunaan,
ketepatgunaan
2. Kemampuan menjalankan tugas dengan baik dan tepat (dengan tidak
membuang waktu, tenaga dan biaya)
Menurut Lubis efesiensi adalah suatu proses internal atau sumber daya
yang diperlukan oleh suatu organisasi untuk menghasilkan suatu satuan
output. Oleh sebab itu efisiensi dapat diukur sebagai ratio output terhadap
input (Raharjo Adisasmita 2011, Pengelolaan Pendapatan dan Anggaran
Daerah, Graha Ilmu, Yogyakarta)
l. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi,
yang mengubah input menjadi output. Kegiatan ini memerlukan alokasi
sumber daya seperti orang dan materi. Input maupun output yang dimaksud
mungkin tangible, seperti peralatan, bahan atau komponen, atau yang tidak
berwujud seperti energi atau informasi. ( Hysooc, wikipedia org, 2014)
m. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu dalam ISO 9001:2015 merupakan salah satu persyaratan
dalam ISO 9001. Sasaran mutu adalah goal atau target dari suatu
 organisasi dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam jangka
waktu tertentu dengan metoda penyusunan sasaran mutu adalah prinsip
SMART,yaitu Spesific (spesifik),Measurable (terukur),Achievable (dapat
dicapai),Relevan (Relevan) dan Time-Bound (Batas Waktu).
n. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu ( Quality Policy) dalam ISO 9001:2008 merupakan salah
satu dokumen yang wajib dimiliki oleh setiap organisasi yang menerapkan
Sistem Manajemen Mutu.
Definisi dari kebijakan mutu berdasarkan ISO 9001:2008, dimana pada
klausul 3.2.4 kebijakan mutu berarti tujuan dan arahan sebuah organisasi
secara menyeluruh yang terkait dengan mutu yang dinyatakan secara resmi
oleh pimpinan.
Kebijakan merupakan Peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Tujuan dari kebijakan mutu ini adalah sebagai bentuk komitmen kepada
kualitas, komitmen untuk perbaikan berkesinambungan, konteks untuk
sasaran mutu, dan bagaimana tujuan organisasi berhubungan dengan
kebutuhan pelanggan.
o. Sarana
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia sarana adalah segala sesuatu
yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan.
Sedangkan pengertian sarana menurut Moenir (1992:119), adalah segala
jenis peralatan, perlengkapan kerja dan fasilitas yang berfungsi sebagai
alat utama/pembantu dalam pelaksanaan pekerjaan, dan juga dalam
rangka kepentingan yang sedang berhubungan dengan organisasi kerja.
p. Prasarana
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, prasarana adalah segala sesuatu
yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses.
Prasarana lebih ditujukan kepada benda-benda tidak bergerak seperti
gedung, garasi dan lain sebagainya.
q. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
r. Standar operasional Prosedur
Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
s. Kerangka Acuan Kegiatan
Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran pendahuluan, latar
belakang, tujuan umum dan tujuan khusus, kegiatan pokok dan rincian
 kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

t. Perencanaan Tingkat Puskesmas

Suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Talisayan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan
Standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap
proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen
mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA (Plan – Do – Check – Action) dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan
sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001.
PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Kerangka Acuan Kerja
5. Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
6. Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Pengendalian dokumen di Puskesmas meliputi proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluarsa, perubahan/revisi dan
pemusnahan dokumen.
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang dokumen bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis :

1) Membuat draft dokumen

2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit
terkait
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yabg telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
diperiksa kepada penanggungb jawab Manajemen Mutu.
b. Penanggung jawab manajemen mutu
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima
dokumen yang telah diperiksa oleh penanggung jawab Managemen Mutu
melalui hardcopy untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan
persetujuan dengan menandatangani hardcopy dokumen
c. Jika tidak setuju, maka
melakukan penolakan dan dikembalikan kepada penanggung jawab
Managemen Mutu untuk direvisi
Tabel 2.1. Persetujuan Dokumen

No Level Dokumen Dibuat Diperiksa Disahkan

1. Kebijakan Kapus Kapus
2. Pedoman Mutu Kapus Kapus
Koordinator unit
Pj. Manajemen
3. Kerangka Acuan Kegiatan dan pelaksana Kapus
Mutu
kegiatan
Koordinator unit
Standar Prosedur Pj. Manajemen
4. dan pelaksana Kapus
Operasional Mutu
kegiatan
Koordinator unit
Pj. Manajemen
5. Pedoman Kerja dan pelaksana Kapus
Mutu
kegiatan

3. Pencetakan dan Penarikan Dokumen

 a. Mendaftar dokumen yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal/Masterlist Dokumen
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai dengan Daftar Pemegang Dokumen
c. Membubuhkan stempel “TERKENDALI” terhadap copy dokumen
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
dengan Daftar Pemegang Dokumen
e. Menarik Dokumen Lama, bila ada
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan
atau penarikan dokumen lama
4. Pemusnahan Dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
b. Memisahkan status-status mana yang masih dapat disimpan di ruang rekam
medis, serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat
penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan ke dalam register pemusnahan
d. Memusnahkan RM yang sesuai dengan daftar dimusnahkan
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
f. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua ) tahun sekali.
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen
mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Penetapan jenis dokumen
b. Pembuatan dokumen
c. Pemeriksaan dokumen
d. Pengesahan dokumen
e. Penerbitan dokumen
f. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
g. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
h. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak
berlaku.
i. Peninjauan Ulang Dokumen
5. Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi
sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit/ poli.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekaman di Puskesmas meliputi :
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis
rekaman di identifikasikan pada masing-masing SOP)
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang
menguraikan dimana saja rekaman disimpan, bagaian mana yang bertanggung
jawab dan masa simpan rekaman.
3. Bentuk rekaman dan media penyimpanan,
termasuk tata cara memback-up rekaman dalam bentuk elektronik, bila
dibutuhkan
4. Pengambilan, pendisposisian, dan
penggandaan rekaman secara internal terbatas. Hal ini perlu diatur dalam
prosedur karena pada umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia
5. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian
mengenai tatacara penarikan rekaman yang telah habis masa simpannya dan
bagaimana cara memusnahkannya.
Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat
akreditasi/ruang dokumen
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab klinis, dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Talisayan
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
Manajemen UPT Puskesmas Talisayan bertekad untuk mengembangkan dan
meningkatkan kinerja manajemen mutu, menjalankan sistem manajemen mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
yang diinginkan serta berusaha untuk memperbaiki kinerja Manajemen Mutu
dengan cara :
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait
dengan fungsi pelayanan melalui pengarahan, rapat, apel, papan informasi
ataupun media yang lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi
Puskesmas Talisayan serta sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
3. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit yang selaras dengan
pernyataan kebijakan mutu.
Kepala UPT Puskesmas Talisayan mewajibkan semua koordinator unit untuk :
1. Memahami sistem
manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan
kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3. Mensosialisasikan
kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
4. Melakukan evaluasi
untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
5. Memastikan tersedianya
sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
 6. Memastikan perbaikan
terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. Fokus Pada sasaran/ Pasien/ Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Taisayan dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala UPT
Puskesmas Talisayan :
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan di identifikasikan dan di tuangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu pelanggan
3. Memastikan bahwa pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan
UPT Puskesmas Talisayan melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi
mutu dan kebutuhan pelanggan yang di akomodir pada pernyataan kebijakan mutu
dan sasaran mutu.
UPT Puskesmas Talisayan memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang
disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten dengan tujuan untuk
mencapai kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi
misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
1. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Talisayan
2. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
3. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
Puskesmas.
Dalam hal ini maka kebijakan mutu dari UPT Puskesmas Talisayan
menyatakan bahwa
1. Kepala UPT Puskesmas Talisayan dan seluruh penanggung jawab UKM dan
penanggung jawab UKP wajib berpartisipasi dalam program mutu mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu
yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskemas Talisayan
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen
Mutu
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan – kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan UKP
h. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan
j. Recana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatiakambutir-butir di bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
Perencanaan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementrian Kesehatan
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang hebat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan
6. Seluruh kegiatan mutu dan kinerja Puskesmas harus didokumentasikan
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
Kinerja kepada Kepada UPT Puskesmas Talisayan tiap triwulan.
 Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala UPT Puskesmas
Talisayan yang meliputi kebijakan mutu pelayanan UKM dan kebijakan mutu
pelayanan klinis.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaa mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi ;
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak kerjasama pihak ke tiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan, indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan
1. Koordinator unit/penanggung jawab program menetap
2. kan sasaran mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus
bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai),
Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
3. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit
yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi
No Nama Indikator Target
1 Melakukan sterilisasi alat setelah selesai melakukan tindakan 100 %
2 Tidak terjadi kesalahan pengukuran panjang dan berat badan 100 %
anak
3 Ketepatan waktu penyerahan hasil lab 100 %
4 Tidak terjadi pemberian resep tertukar 100 %
5 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat/resep tertukar 100 %
6 Penggunaan APD 100 %
7 Pemberian Fe pada Ibu Hamil pada kunjungan pertama 100 %
8 Tidak terjadi kesalahan dalam mengidentifikasi 100 %
 pasien/pelanggan
9 Informed consent sebelum melakukan tindakan 100 %
10 Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) 100 %
11 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100 %
12 Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien 100 %
( Sasaran keselamatan pasien)
13 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas 100 %

E. Tanggung Jawab dan wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan, yaitu :
1. Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat
Kepala Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.
Tugas dan tanggung jawab serta wewenang :
1. Kepala Puskesmas
a. Wewenang
1) Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
2) Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Berau.
3) Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan
fungsi Puskesmas.
b. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
2) Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
3) Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja
puskesmas.
c. Tugas
1) Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen
mutu
2) Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
 3) Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja
puskesmas serta menyusun rencana evaluasi
4) Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksana program
berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya)
5) Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.
d. Tugas Tambahan
1) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas
kesehatan

2. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu,

a. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
c. Tugas
1) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
2) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
3) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepadaTop Manjer
4) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
5) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
3. Sub bagian Tata Usaha
Tugas dan wewenang
a. Menyusun perencanaan dan kegiatan UPT
b. Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan
peralatan serta kebersihan kantor
c. Melaksanakan administrasi kepegawaian
d. Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
e. Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum
kas daerah
f. Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
g. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPT sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
4. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
Tugas dan wewenang
a. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat.
b. Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana,
perbaikan gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut.
c. Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita
d. Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana.
e. Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja,
usaha kesehatan sekolah dan olah raga.
f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
5. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan
Tugas dan wewenang
a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
c. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan
d. Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
e. Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
6. Uraian Tugas Sekretaris Tim Mutu
a. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Mutu Puskesmas
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal Mutu UPT Puskesmas Talisayan
c. Tugas
1) Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
2) Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh
Wakil Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
3) Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat
secara rapi
4) Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala
puskesmas dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen
7. Uraian Tugas Auditor Internal
a. Wewenang
 Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan
kinerja organisasi secara umum
c. Tugas
1) Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat
kepada wakil manajemen,menyiapkan semua sarana untuk melakukan
audit internal.
2) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee,
melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis
data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
3) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
4) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.

d. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
8. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan
a. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Puskesmas Tanjung Redeb
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukannya
c. Tugas
1) Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
2) Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
3) Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
akreditasi.
4) Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
9. Uraian Tugas Penanggung Jawab/Koordinator Unit :
a. Wewenang :
1) Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
 2) Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
b. Tanggung Jawab :
1) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-
target/ persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
2) Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target
sasaran mutu masing-masing unit.
3) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen
Mutu.
4) Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
c. Tugas :
1) Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional
Prosedur dan dipastikan terdokumentasi.
2) Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai
sasaran mutu dan kepuasan pasien.
3) Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali
yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan
nyaman.
4) Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk
Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
10. Karyawan / Karyawati Puskesmas :
a. Tanggung Jawab :
1) Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
2) Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
b. Tugas :
1) Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
2) Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
3) Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai .
 4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan
minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi

G. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas;
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, di implementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan
sistem manajemen mutu ISO, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang
diperlukan untuk efektifitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat
tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini
mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil
pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi :
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Manajemen Mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, koordinator
Upaya Puskesmas, Koordinator Klinis dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu
tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap
6 (enam ) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian
 b. Hasil Pencapaian Rencana manajemen Mutu, termasuk kinerja poses dan
pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan
serta keluhan pelanggan
e. Status tindakan perbaikan dan pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
5. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan
sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari
sebelum evaluasi dilaksanakan.

2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain

hal-hal sbb:
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/ keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/ hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Hasil dan status tindakan koreksi/ pencegahan yang dilakukan
f. Tindak lanjut dari hasil tinjauan manajemen sebelumnya
g. Adanya evaluasi terhadap rencana dan hasil perubahan
terhadap kebijakan mutu
h. Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. Luaran Tinjauan
1. Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk Hasil tinjauan manajemen dan penyediaan sumber daya
yang diperlukan dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil,
perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelengaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi
Penyelengaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan
penyediaan SDM, di identifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan selanjutnya proses
pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas kesehatan.
Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas
Kesehatan.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber daya manusia di UPT Puskesmas Talisayan, proses
rekruitmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi di atur
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau berdasarkan usulan yang dibuat
oleh Kepala Puskesmas Talisayan.
1. Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang
sesuai
2. Kompetensi, Kepedulian dan Pelatihan
 Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran
dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat
dilakukan dalam bentuk atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang
sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah
diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai
pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk
mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
f. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. Infrastruktur / Sarana Prasarana

Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamanan
saat menunggu antrian pada saat pelayanan berlangsung, antara lain :
1. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung
pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan
terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat
– alat medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi
baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya
diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk
memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi
sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan, keamanan
dan keasrian, yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan kebersihan,
keasrian dan keamanannya
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
 3. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan
dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS
DAN PELAYANAN KLINIS

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun
untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1.
Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini.
Perencanaan upaya kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang. Kegiatan
upaya kesehatan bersumber dana dari APBD dan APBN.
Langkah-langkah perencanaan upaya kesehatan masyarakat antara lain adalah :
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) masing masing penanggung jawab program UKM
b. RUK disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas ,
 kebijakan / kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan
target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sektor
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu
pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok
sasaran
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran
Tabel 6.1. Indikator Kinerja UKM UPT Puskesmas Talisayan Tahun 2020

No Indikator Satuan Target

UKM WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN
1. Melaksanakan SMD dan MMD di wilayah kerja
% 50,00
Puskesmas
2. Melaksanakan Penyuluhan PHBS pada wilayah
% 50,00
kerja
3. Melaksanakan pelayanan kesehatan remaja Puskesmas 1,00
4. Persentase Posyandu Minimal Purnama % 40,00
5. Persentase Posyandu Minimal Mandiri % 16,00
6. Kampung Siaga Aktif Kampung 1,00
Melaksanakan Perda KTR di tempat Layanan
7. % 50,00
Publik di seluruh wilayah kerja
8. Melaksanakan Survey PHBS Rumah Tangga % 30,00
9. Melaksanakan Pembinaan Posyandu Kali 12,00
10. Melaksanakan Penyuluhan Germas Penyuluhan 20,00
11. Melaksanakan Pembinaan Sekolah Sehat % 30,00
Melaksanakan Pengembangan Media promosi
12. kesehatan dan informasi sadar hidup sehat Media 5,00

II KESEHATAN LINGKUNGAN
Persentase TPM (Rumah Makan, Restoran,
1. Kantin Jasa Boga, DAM, yang memenuhi % 50,00
syarat Kesehatan (Laik Sehat)
Persentase Industri Rumah Tangga Pangan
2. % 75,00
(IRTP) memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Laporan Bulanan Penyehatan Pangan
3. Laoran 36,00
(E-Monev HSP, E-Monev PKAM, E-SPP-PIRT)
Persentase TTU (Sekolah, Tempat Ibadah,
 4. % 75,00
Hotel) yang memenuhi syarat kesehatan
 5. Jumlah Laporan Triwulan TTU Laporan 12,00
Persentase Air Minum yang dilakukan
6. % 75,00
pengawasan
Jumlah Laporan Bulanan Pengawasan Kualitas
 7. Laporan 12,00
Air Minum (PKAM)
 8. Persentase Desa yang melaksanakan STBM % 100,00
Persentase Desa Stop Buang Air Besar
9. % 50,00
Sembarangan
10. Jumlah Laporan Bulanan E-Monev STBM Laporan 12,00
Persentase Puskesmas yang melaksanakan
11. % 100,00
Klinik Sanitasi
Persentase Pengelolaan Limbah Medis sesuai
12. % 50,00
standar
Jumlah Laporan Triwulanan Pengelolaan
13. Laporan 12,00
Limbah dan KlInik Sanitasi
14. Persentase Rumah Sehat % 75,00
15. Jumlah Laporan Pembinaan Rumah Sehat Laporan 12,00
III KESEHATAN IBU TERMASUK KB
1. Cakupan K-1 Ibu Hamil % 100,00
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai
2. % 100,00
Standar (Cakupan Kunjungan Bumil K-4)
3. Drop Out (DO) K1-K4 % 10,00
4. Cakupan Deteksi Dini Ibu Hamil Resiko Tinggi % 20,00
5. Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani % 95,00
Cakupan Pertolongan persalinan oleh Tenaga
6. Kesehatan yang memiliki kompetensi % 95,00
Kebidanan
7. Cakupan pelayanan Nifas (KF Lengkap) % 75,00
8. Cakupan Kunjungan KB Aktif % 75,00
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin (Cakupan
9. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan % 100,00
di fasilitas kesehatan)
IV KESEHATAN ANAK
1. Cakupan Kunjungan Neonatus % 100,00
2. Cakupan Penanganan neonatal kompilkasi % 100,00
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita % 100,00
Cakupan Stimulasi Deteksi Dini Tumbuh
4. % 100,00
Kembang Balita dan Anak Prasekolah
Pelayanan Kesehatan pada anak usi
5. % 100,00
Pendidikan Dasar
6. Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir % 100,00
V PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1. Persentase Balita Underwight % 17,00
2.. Persentase Balita Stunting % 28,00
3. Persentase Balita Wasting % 9,50
4. Persentase Ibu Hamil Anemia % 28,00
Persentase Bayi dengan berat badan lahir
5. % 8,00
rendah (Berat badan <2500 gram)
Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan
6. % 50,00
mendapatkan ASI Eksklusif
Persentase bayi usia 6 bulan mendapatkan ASI
7. % 50,00
Eksklusif
Persentase Ibu Hamil yang mendapatkan
8. Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 Tablet % 98,00
selama masa kehamilan
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik
9. % 95,00
(KEK) yang mendapatkan makanan tambahan
Persentase Balita Kurus yang mendapatkan
10. % 90,00
makanan tambahan
Persentase Remaja Putri yang mendapatkan
11. % 32,00
Tablet tambah Darah
12. Persentase Bayi yang baru lahir mendapat IMD % 50,00
Persentase Balita mempunyai Buku KIA/KMS
13. % 100,00
(K)
Persentase Balita yang ditimbang berat
14. % 80,00
badannya
Persentase Balita yang ditimbang yang naik
15. % 85,00
berat badannya
Persentase Balita ditimbang yang tidak naik
16. % 0,25
berat badannya dua kali nerturut-turut (2T)
Persentase balita 6-59 Bulan mendapat kapsul
17. % 85,00
Vit. A
Persentase Rumah tangga mengkonsumsi
18. % 95,00
garam beriodium
Persentase kasus Balita gizi buruk yang
19. % 100,00
mendapatkan perawatan
Persentase balita ditimbang yang tidak naik
20. % 15,00
berat badannya (T)
21. Persentase Balita di Bawah Garis Merah (BGM) % 1,00
22. Persentase ibu nifas mendapat kapsul Vit. A % 80,00
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
VI
PENYAKIT (P2P)
A. TB PARU
1. Penemuan penderita TBC % 74,00
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA
2. % 100,00
Positif
Pengobatan penderita TB Paru terdiagnosis
3. % 100,00
klinis (BTA (-), Rontgen (+), dan TB Anak
4. Angka Konversi bulan kedua % 80,00
 Success Rate (Sembuh dan Pengobatan
5. % 85,00
Lengkap) TB Paru
6. Pelayanan Kesehatan orang dengan TB Paru % 100,00
7. Pengobatan Penderita TB Ekstra Paru % 100,00
B. MALARIA
Penderita (Positif) malaria diobati sesuai
1. % 100,00
standar
2. Penyelidikan Epidemiologi kasus Malaria % 100,00
Pemeriksaan Mikroskopis pada penderita
3. % 100,00
positif malaria
C. KUSTA
1. Pengobatan Penderita Kusta ditemukan % 100,00
2. Pemeriksaan Kontak Penderita % 100,00
D. DIARE
1. Penanganan Kasus Diare ditemukan % 100,00
2. Penanganan Kasus Diare dengan oral rehidrasi % 90,00
3. Penderita diare mendapatkan Zinc % 90,00
E. IMUNISASI
Cakupan Imunisasi HB-0 Bayi baru lahir < 7
1. % 95,00
Hari
2. Cakupan Imunisasi BCG % 95,00
3. Cakupan Imunisasi DPT HB Hib 1 % 95,00
4. Cakupan Imunisasi DPT HB Hib 2 % 95,00
5. Cakupan Imunisasi DPT HB Hib 3 % 95,00
6. Cakupan Imunisasi Polio 4 % 95,00
7. Imunisasi MR, DPT HB Hib pada Baduta % 95,00
8. Cakupan Imunisasi Campak % 95,00
9. DO DPT HB Hib - Campak % 5,00
10. Status T5 Bumil % 70,00
11. Cakupan Bias Campak Kelas 1 SD % 98,00
Cakupan Bias DT Kelas 1 dan Td Kelas II - V
12. % 98,00
SD
13. Cakupan Angka Kejadian KIPI yang ditangani % 100,00
F. ISPA
Cakupan Penemuan balita dengan Pneumonia
1. (Perkiraan Pneumonia Balita adalah 10% dari % 90,00
Jumlah Balita)
Cakupan Balita dengan Pneumonia yang
2. % 100,00
ditangani
Kasus Pneumonia Berat dengan tanda bahaya
3. % 100,00
yang dirujuk
G. DBD
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) % 95,00
Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE)
2. % 100,00
penyakit DBD
3. Penangana Penderita DBD % 100,00
H. HIV DAN PMS
Infeksi Seksual Menular (IMS) berkunjung ke
1. % 100,00
puskesmas yang diobati
2. Pengobatan HIV/AIDS yang ditemukan % 100,00
Pelayanan Kesehatan orang dengan Resiko
3. % 100,00
terinfeksi HIV (Rapid Test)
H. HEPATITIS
1. Skrining Hepatitis pada Bumil % 100,00
Vaksinasi HbIG pada bayi dengan Ibu reaktif
2. % 100,00
Hepatitis
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
I.
RABIES *)
1. Penanganan Kasus gigitan hewan penular % 100,00
 rabies ditemukan
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
J.
FILARIASIS DAN SCHISTOSOMIASIS
1. Penanganan Kasus Filariasi ditemukan % 100,00
Cakupan Penduduk minum obat BELKAGA dari
2. % 85,00
Jumlah sasaran
Cakupan Penduduk minum obat BELKAGA dari
3. % 65,00
Jumlah Penduduk
K. SURVEILLANS
Desa yang mengalami KLB yang ditangani <24
1. % 100,00
jam
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM
L.
(PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Pemeriksaan Deteksi Dini IVA test/SADARI % 80,00
2. Pelayanan Obesitas % 80,00
3. Pelayanan Hipertensi Sesuai Standar % 100,00
4. Pelayanan DM Sesuai Standar % 100,00
5. Skrining Usia 15-59 Tahun sesuai standar % 100,00
6. Cakupan pengobatan HT Rutin % 80,00
7. Cakupan Pengobatan Rutin penderita DM % 80,00
8. Pelaksanaan Pandu PTM di Puskesmas % 80,00
9. Pelaksanaan Posbindu PTM % 80,00
UKM PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN JIWA 
Pelayanan Kesehatan Jiwa (ODGJ) berat
1. % 100,00
sesuai standar
2. ODGJ mendapat pengobatan % 100,00
3. Konseling keluarga tentang Bebas Pasung % 100,00
B. UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA 
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai
1. % 100,00
standar
Cakupan pelayanan kesehatan pra lansia dan
2. % 70,00
lansia
Posyandu Lansia dilaksanakan minimal 10 kali
3. % 100,00
dalam 1 tahun
Cakupan Puskesmas melaksanakan Home
4. % 70,00
Care
Cakupan Puskesmas menyelenggarakan
5. % 40,00
pelayanan kesehatan santun lansia
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
C.
PENYAKIT GIGI
1. Cakupan UKGS % 50,00
2. Cakupan UKGM % 30,00
D. KESEHATAN OLAHRAGA
1. Pendataan Kelompok Olahraga  %  100,00
Pembinaan Kelompok Olahraga melalui
2.  %  50,00
penyuluhan
Pembinaan Kelompok Olahraga melalui
3.  %  25,00
pemeriksaan
Persentase Pengukuran dan Pembinaan
4.    
Kebugaran :
a. Anak Sekolah  %  25,00
b. Jemaah Haji  %  100,00
c. Pekerja/ASN  %  25,00
5. Jumlah Laporan Bulanan Kesehatan Olahraga Laporan 12,00
E. UPAYA KESEHATAN KERJA
Persentase tempat kerja yang
1. % 25,00
menyelenggarakan Kesehatan Kerja
 2. Jumlah Pos UKK yang terbentuk di Puskesmas Unit 1,00
3. Jumlah Pembinaan Pos UKK Kali 4,00
Persentase Perusahaan/tempat kerja
4. melaksanakan Gerakan Pekerja Perempuan % 50,00
Sehat Produktif (GP2SP)
Persentase Petugas Puskesmas yang
5. menggunakan APD (Masker dan atau % 100,00
Handskun) sesuai standar
6. Jumlah Laporan Bulanan Kesehatan Kerja Laporan 12,00
F. BINA KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan Pelaksanaan Pendataan dan
1. % 50,00
Pembinaan Hatra di wilayah kerja Puskesmas
Cakupan pelaksanaan Sosialisasi tentang
2. Yankestrad yang aman, bermutu dan % 50,00
memfasilitasi Perizinan STPT/SIPT
Cakupan pelaksanaan Pemberdayaan
3. % 50,00
masyarakat melalui Kelompok ASMAN

Tabel 6.2. Evaluasi Kinerja ukm UPT Puskesmas Talisayan Tahun 2019
No Program Satuan Target Capaian
I Promosi Kesehatan      
Melaksanakan SMD dan MMD di wilayah
1 % 50,00 95,00
kerja Puskesmas
Melaksanakan Penyuluhan PHBS pada
2 % 50,00 96,67
wilayah kerja
Puskes
3 Melaksanakan pelayanan kesehatan remaja 1,00 0,00
mas
4 Persentase Posyandu Minimal Purnama % 40,00 61,54
5 Persentase Posyandu Minimal Mandiri % 16,00 15,38
Kampun
6 1,00 0,00
Kampung Siaga Aktif g
Melaksanakan Perda KTR di tempat Layanan
7 % 50,00 13,21
Publik di seluruh wilayah kerja
8 Melaksanakan Survey PHBS Rumah Tangga % 30,00 34,39
9 Melaksanakan Pembinaan Posyandu Kali 12,00 3,00
Penyulu
10 Melaksanakan Penyuluhan Germas 20,00 0,00
han
11 Melaksanakan Pembinaan Sekolah Sehat % 30,00 0,00
Melaksanakan Pengembangan Media
promosi kesehatan dan informasi sadar
12 Media 5,00 0,00
hidup sehat

II Kesehatan Lingkungan      
Persentase TPM (Rumah Makan, Restoran,
1 Kantin Jasa Boga, DAM, yang memenuhi % 50,00 71,05
syarat Kesehatan (Laik Sehat)
Persentase Industri Rumah Tangga Pangan
2 % 75,00 27,59
(IRTP) memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Laporan Bulanan Penyehatan
3 Pangan (E-Monev HSP, E-Monev PKAM, E- Laporan 36,00 2,00
SPP-PIRT)
Persentase TTU (Sekolah, Tempat Ibadah,
4 % 75,00 44,62
Hotel) yang memenuhi syarat kesehatan
5 Jumlah Laporan Triwulan TTU Laporan 12,00 4,00
Persentase Air Minum yang dilakukan
6 % 75,00 20,61
pengawasan
Jumlah Laporan Bulanan Pengawasan
7 Laporan 12,00 2,00
Kualitas Air Minum (PKAM)
8 Persentase Desa yang melaksanakan STBM % 100,00 100,00
9 Persentase Desa Stop Buang Air Besar % 50,00 10,00
 Sembarangan
10 Jumlah Laporan Bulanan E-Monev STBM Laporan 12,00 4,00
Persentase Puskesmas yang melaksanakan
11 % 100,00 100,00
Klinik Sanitasi
Persentase Pengelolaan Limbah Medis
12 % 50,00 80,00
sesuai standar
Jumlah Laporan Triwulanan Pengelolaan
13 Laporan 12,00 2,00
Limbah dan Klinik Sanitasi
14 Persentase Rumah Sehat % 75,00 38,31
15 Jumlah Laporan Pembinaan Rumah Sehat Laporan 12,00 1,00
III Kesehatan Ibu Termasuk KB      
1 Cakupan K-1 Ibu Hamil % 100,00 111,50
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai
2 % 100,00 73,91
Standar (Cakupan Kunjungan Bumil K-4)
3 Drop Out (DO) K1-K4 % 10,00 0,34
Cakupan Deteksi Dini Ibu Hamil Resiko
4 % 20,00 33,85
Tinggi
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
5 % 95,00 100,00
ditangani
7 Cakupan pelayanan Nifas (KF Lengkap) % 75,00 110,56
8 Cakupan Kunjungan KB Aktif % 75,00 55,92
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin (Cakupan
9 Pertolongan persalinan oleh tenaga % 100,00 100,00
kesehatan di fasilitas kesehatan)
IV Kesehatan Anak      
1 Cakupan Kunjungan Neonatus % 100,00 135,00
2 Cakupan Penanganan neonatal kompilkasi % 100,00 42,00
3 Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita % 100,00 27,00
Cakupan Stimulasi Deteksi Dini Tumbuh
4 % 100,00 78,00
Kembang Balita dan Anak Prasekolah
Pelayanan Kesehatan pada anak usi
5 % 100,00 87,50
Pendidikan Dasar
6 Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir % 100,00 89,00
V Perbaikan Gizi Masyarakat      
1 Persentase Balita Underwight % 17,00 0,84
2 Persentase Balita Stunting % 28,00 7,43
3 Persentase Balita Wasting % 9,50 2,62
4 Persentase Ibu Hamil Anemia % 28,00 18,18
Persentase Bayi dengan berat badan lahir
5 % 8,00 0,52
rendah (Berat badan <2500 gram)
Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan
6 % 50,00 100,00
mendapatkan ASI Eksklusif
Persentase bayi usia 6 bulan mendapatkan
7 % 50,00 58,04
ASI Eksklusif
Persentase Ibu Hamil yang mendapatkan
8 Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 % 98,00 62,42
Tablet selama masa kehamilan
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik
9 (KEK) yang mendapatkan makanan % 95,00 100,00
tambahan
Persentase Balita Kurus yang mendapatkan
10 % 90,00 100,00
makanan tambahan
Persentase Remaja Putri yang mendapatkan
11 % 32,00 100,00
Tablet tambah Darah
Persentase Bayi yang baru lahir mendapat
12 % 50,00 95,59
IMD
Persentase Balita mempunyai Buku KIA/KMS
13 % 100,00 91,07
(K)
Persentase Balita yang ditimbang berat
14 % 80,00 34,79
badannya
15 Persentase Balita yang ditimbang yang naik % 85,00 45,97
 berat badannya
Persentase Balita ditimbang yang tidak naik
16 % 0,25 0,01
berat badannya dua kali nerturut-turut (2T)
Persentase balita 6-59 Bulan mendapat
17 % 85,00 44,85
kapsul Vit. A
Persentase Rumah tangga mengkonsumsi
18 % 95,00 98,57
garam beriodium
Persentase kasus Balita gizi buruk yang
19 % 100,00 100,00
mendapatkan perawatan
Persentase balita ditimbang yang tidak naik
20 % 15,00 0,40
berat badannya (T)
Persentase Balita di Bawah Garis Merah
21 % 1,00 0,19
(BGM)
22 Persentase ibu nifas mendapat kapsul Vit. A % 80,00 99,67
V Program TB Paru      
1 Penemuan penderita TBC % 74,00 43,40
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA
2 % 100,00 30,19
Positif
Pengobatan penderita TB Paru terdiagnosis
3 % 100,00 43,75
klinis (BTA (-), Rontgen (+), dan TB Anak
4 Angka Konversi bulan kedua % 80,00 93,75
Success Rate (Sembuh dan Pengobatan
5 % 85,00 74,07
Lengkap) TB Paru
6 Pelayanan Kesehatan orang dengan TB Paru % 100,00 85,19
7 Pengobatan Penderita TB Ekstra Paru % 100,00 100,00
VI Program Malaria      
Penderita (Positif) malaria diobati sesuai
1 % 100,00 100,00
standar
2 Penyelidikan Epidemiologi kasus Malaria % 100,00 100,00
Pemeriksaan Mikroskopis pada penderita
3 % 100,00 100,00
positif malaria
VII Program Kusta      
1 Pengobatan Penderita Kusta ditemukan % 100,00 0,00
Pemeriksaan Kontak Penderita
2 % 100,00 0,00

VIII Program Imunisasi      

Cakupan Imunisasi HB-0 Bayi baru lahir < 7
1 % 95,00 92,20
Hari
2 Cakupan Imunisasi BCG % 95,00 130,00
3 Cakupan Imunisasi DPT HB Hib 1 % 95,00 126,60
4 Cakupan Imunisasi DPT HB Hib 2 % 95,00 123,60
5 Cakupan Imunisasi DPT HB Hib 3 % 95,00 117,40
6 Cakupan Imunisasi Polio 4 % 95,00 125,20
7 Imunisasi MR, DPT HB Hib pada Baduta % 95,00 72,95
8 Cakupan Imunisasi Campak % 95,00 104,60
9 DO DPT HB Hib - Campak % 5,00 0,29
10 Status T5 Bumil % 70,00 16,60
11 Cakupan Bias Campak Kelas 1 SD % 98,00 94,00
Cakupan Bias DT Kelas 1 dan Td Kelas II - V
12 % 98,00 95,00
SD
Cakupan Angka Kejadian KIPI yang
13 % 100,00 0,00
ditangani
IX Program Diare      
1 Penanganan Kasus Diare ditemukan % 100,00 100,00
Penanganan Kasus Diare dengan oral
2 % 90,00 0,00
rehidrasi
3 Penderita diare mendapatkan Zinc % 90,00 100,00
X Program Ispa      
1 Cakupan Penemuan balita dengan % 90,00 0,00
Pneumonia (Perkiraan Pneumonia Balita
 adalah 10% dari Jumlah Balita)
Cakupan Balita dengan Pneumonia yang
2 % 100,00 0,00
ditangani
Kasus Pneumonia Berat dengan tanda
3 % 100,00 0,00
bahaya yang dirujuk
XI Program DBD      
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) % 95,00 68,60
Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE)
2 % 100,00 100,00
penyakit DBD
3 Penanganan Penderita DBD % 100,00 19,44
Program Pencegahan dan
XII      
Penanggulangan IMS dan HIV/AIDS
Infeksi Seksual Menular (IMS) berkunjung ke
1 % 100,00 0,00
puskesmas yang diobati
2 Pengobatan HIV/AIDS yang ditemukan % 100,00 0,00
Pelayanan Kesehatan orang dengan Resiko
3 % 100,00 0,00
terinfeksi HIV (Rapid Test)
XIII Program Hepatitis      
1 Skrining Hepatitis pada Bumil % 100,00 112,73
Vaksinasi HbIG pada bayi dengan Ibu reaktif
2 % 100,00 100,00
Hepatitis
Program Pencegahan dan
XIV      
Penanggulangan Rabies *)
Penanganan Kasus gigitan hewan penular
1 % 100,00 100,00
rabies ditemukan
XV Program Surveylans      
Desa yang mengalami KLB yang ditangani
1 % 100,00 0,00
<24 jam
Pencegahan dan Penanggulangan
XVI      
Filariasis dan Schistosomiasis
1 Penanganan Kasus Filariasi ditemukan % 100,00 0,00
Cakupan Penduduk minum obat BELKAGA
2 % 85,00 64,00
dari Jumlah sasaran
Cakupan Penduduk minum obat BELKAGA
3 % 65,00 58,00
dari Jumlah Penduduk
Pencegahan dan Pengendalian PTM
XVII      
(Penyakit Tidak Menular
1 Pemeriksaan Deteksi Dini IVA test/SADARI % 80,00 28,00
2 Pelayanan Obesitas % 80,00 46,00
3 Pelayanan Hipertensi Sesuai Standar % 100,00 0,00
4 Pelayanan DM Sesuai Standar % 100,00 0,00
5 Skrining Usia 15-59 Tahun sesuai standar % 100,00 35,09
6 Cakupan pengobatan HT Rutin % 80,00 63,62
7 Cakupan Pengobatan Rutin penderita DM % 80,00 0,00
8 Pelaksanaan Pandu PTM di Puskesmas % 80,00 0,00
9 Pelaksanaan Posbindu PTM % 80,00 90,91
XVIII Program Kesehatan Jiwa      
Pelayanan Kesehatan Jiwa (ODGJ) berat
1 % 100,00 138,46
sesuai standar
2 ODGJ mendapat pengobatan % 100,00 77,78
3 Konseling keluarga tentang Bebas Pasung % 100,00 77,78
XIX Program Kesehatan Lansia      
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai
1 % 100,00 72,33
standar
Cakupan pelayanan kesehatan pra lansia
2 % 70,00 47,66
dan lansia
Posyandu Lansia dilaksanakan minimal 10
3 % 100,00 91,67
kali dalam 1 tahun
Cakupan Puskesmas melaksanakan Home
4 % 70,00 90,00
Care
5 Cakupan Puskesmas menyelenggarakan % 40,00 0,00
 pelayanan kesehatan santun lansia
XX Program Yankestrad      
Cakupan Pelaksanaan Pendataan dan
1 Pembinaan Hatra di wilayah kerja % 50,00 50,00
Puskesmas
Cakupan pelaksanaan Sosialisasi tentang
2 Yankestrad yang aman, bermutu dan % 50,00 0,00
memfasilitasi Perizinan STPT/SIPT
Cakupan pelaksanaan Pemberdayaan
3 % 50,00 50,00
masyarakat melalui Kelompok ASMAN
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
XXI      
PENYAKIT GIGI
1 Cakupan UKGS % 50,00 87,50
2 Cakupan UKGM % 30,00 0,00
XXII Program Kesehatan Olahraga      
1 Pendataan Kelompok Olahraga % 100,00 100,00
Pembinaan Kelompok Olahraga melalui
2 % 50,00 50,00
penyuluhan
Pembinaan Kelompok Olahraga melalui
3 % 25,00 12,50
pemeriksaan
Persentase Pengukuran dan Pembinaan
4      
Kebugaran
  Anak Sekolah % 25,00 0,00
Jemaah Haji % 100,00 100,00
Pekerja/ASN % 25,00 12,50
Jumlah Laporan Bulanan Kesehatan
5 Laporan 12,00 12,00
Olahraga
XXIII Program Kesehatan Kerja      
Persentase tempat kerja yang
1 % 25,00 1,00
menyelenggarakan Kesehatan Kerja
Jumlah Pos UKK yang terbentuk di
2 Unit 1,00 3,00
Puskesmas
3 Jumlah Pembinaan Pos UKK Kali 4,00 1,00
Persentase Perusahaan/tempat kerja
4 melaksanakan Gerakan Pekerja Perempuan % 50,00 25,00
Sehat Produktif (GP2SP)
Persentase Petugas Puskesmas yang
 5 menggunakan APD (Masker dan atau % 100,00 50,00
Handskun) sesuai standar
 6 Jumlah Laporan Bulanan Kesehatan Kerja Laporan 12,00 12,00

3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres Nomor 16 tahun 2018
tentang pengadaan Barang dan Jasa. Proses pembelian barang mengacu pada
Perpres Nomor 16 tahun 2018 tentang pengadaan Barang dan Jasa. Sedangkan
pembelian barang dalam skala kecil dapat mempergunakan dana dari Dana
Operasional, Biaya Operasional Kesehatan dan JKN melalui perencanaan tingkat
puskesmas.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan
upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
 2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing
masing program
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh
penanggung jawab program dan penanggung jawab UKM
4) Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk
setiap tindakan yang dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat
ditelusur secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.

d. Hak dan Kewajiban sasaran

1) Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
2) Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
a) Hak Sasaran Program
i. Memperoleh kejelasan informasi tentang program kegiatan UKM
yang akan dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Talisayan
ii. Memperoleh informasi mengenai aturan,tata cara dan peraturan
yang berlaku tentang program kegiatan UKM
iii. Memperoleh penyuluhan,pembinaan dan sosialisasi terkait
dengan program kegiatan UKM
iv. Sasaran program berhak mengajukan usul,saran,perbaikan atas
kegiatan program UKM.

b) Kewajiban Sasaran Program

 i. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Talisayan
ii. Memberikan dan membantu menyampaikan informasi terkait
dengan masyarakat sekitar
iii. Mendukung program kegiatan UKM di wilayah kerja Puskesmas
Talisayan
iv. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati
bersama
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1) Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik
sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader,
register UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala
f. Manajemen Resiko dan keselamatan
1) menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
2) mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
3) melakukan wawancara
4) meneliti lingkungan kejadian
5) mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
6) menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
a. Umum
1) Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP
 5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan
a) Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan
sasaran/ survey umpan balik pelanggan
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
d) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
e) Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
f) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan
kegiatan harus menggunakan metode yang benar untuk
pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas
yang melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak

sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima
oleh sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
 2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah peristiwa
ketidaksesuaian
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
d) Merekam hasil tindakan yang diambil
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap penanggung jawab unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unitnya masing-masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya
 5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.Setiap
kalimelakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Talisayan dilakukan secara langsung
dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian
dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kabupaten
sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di
dinas kesehatan kabupaten lalu puskesmas melakukan pembelian. Untuk
pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan
kabupaten, puskesmas hanya mengajukan permintaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
UPT Puskesmas Talisayan memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP). Tim ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil
pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.

c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

UPT Puskesmas Talisayan melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan
sesuai perencanaan.
 3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
rawat jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh
koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien
3) Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
 mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
1) Kepala puskesmas membentuk tim manajemen mutu
2) Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3) Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian
yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang
kembali
4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Dalam penilaian indicator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu : bahwa indicator yang digunakan memang dapat
diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable
dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap bulan dan ditindak lanjuti.
b. Pengukuran pencapaian sasaran
keselamatan pasien
Hal-hal yang harus diperhatikan antara lain :
1) Ketetapan identifikasi pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko jatuh
Tabel 6.3. Evaluasi Indikator Mutu Klinis UPT Puskesmas
Talisayan
Tahun 2019

No Indikator Target Capaian

Melakukan sterilisasi alat setelah
1 10 10
selesai melakukan tindakan
Tidak terjadi kesalahan pengukuran
2 10 10
panjang dan berat badan anak
3 Ketepatan waktu penyerahan hasil lab 10 10
4 Tidak terjadi pemberian resep tertukar 10 10
Tidak terjadi kesalahan pemberian
5 10 10
obat/resep tertukar
6 Penggunaan APD 10 10
7 Pemberian Fe pada Ibu Hamil pada 10 10
 kunjungan pertama
Tidak terjadi kesalahan dalam
8 10 10
mengidentifikasi pasien/pelanggan
Informed consent sebelum melakukan
9 10 10
tindakan
10 Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) 10 4
11 Penanganan Pengaduan Pelanggan 10 4
Tidak terjadi hal yang membahayakan
12 keselamatan pasien ( Sasaran 10 10
keselamatan pasien)
Tingkat kepuasan pasien terhadap
13 10 7
pelayanan Puskesmas

c. Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien
1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam
buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC / buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
1) Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
2) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
3) Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
4) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi resiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
1) Semua Poli/ Unit pelayanan melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan
sebelum dilaksanakan.
 3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa
dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa /
perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/ survey umpan balik pelanggan
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
h) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
 j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala
puskesmas.
3) Pemantauan dan
Pengukuran Proses, kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan
Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai
1) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
4) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
5) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
6) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
 3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Perbaikan/Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.

3) Prosedur perbaikan harus mencakup

a). Penanggung jawab program/poli/unit mengidentifikasi masalah yang
terjadi yang berasal dari monitoring,analisis data,atau laporan
lainnya.
b). Jika ditemukan masalah,pelaksana kegiatan/program melaporkan
masalah/ketidaksesuaian yang terjadi kepada koordinator atau
penanggung jawab pelayanan atau upaya puskesmas
c). Koordinator atau penanggung jawab pelayanan atau upaya
puskesmas melaporkan ke tim Manajemen Mutu Puskesmas
d). Tim Manajemen mutu bersama koordinator dan pelaksana
kegiatan,membahas dan menganalisis penyebab terjadinya masalah
atau ketidaksesuaian,sehingga diperoleh alternatif tindakan untuk
mengatasi masalah tersebut.
e). Koordinator dan pelaksana kegiatan menentukan tindakan perbaikan
dan jadwal pelaksanaan
f). Koordinator dan pelaksana kegiatan melakukan tindakan perbaikan
sesuai dengan rencana tindakan perbaikan yang sudah
direncanakan.
 g). Pelaksana kegiatan mendokumentasikan hasil kegiatan korektif
h). Koordinator dan Tim Mutu meninjau kembali tindakan perbaikan
yang diambil
g. Tindakan Pencegahan/Preventif
1). Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2). Prosedur pencegahan harus mencakup
a). Penanggung jawab unit/poli/program mengidentifikasi dan
menentukan potensi ketidaksesuaian
b). Penanggung jawab unit/poli/program menentukan penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah timbulnya masalah
c). Penanggung jawab unit / poli/program menyusun rencana tindakan
pencegahan atas penyebab masalah yang mungkin ditemukan
d). Penanggung jawab unit/poli/dan pelaksana program /pelayanan
melaksanakan tindakan pencegahan atas masalah
ketidaksesuaian yang timbul
e). Penanggung jawab unit/poli/program mendokumentasikan hasil
tindakan pencegahan yang di ambil
f). Penanggung jawab unit/poli/program meninjau dan melakukan
monitoring tindakan pencegahan yang diambil

BAB VII
PENUTUP

Seluruh Petugas yang berada di bawah naungan UPT Puskesmas Talisayan

berkomitmen penuh untuk selalu mengembangkan keahlian dan profesionalisme di
bidang masing-masing, sehingga dengan adanya Sistem Manajemen di UPT
Puskesmas Talisayan akan sangat membantu dalam upaya-upaya penerapan
profesionalisme profesi sehingga tujuan, visi, misi dan motto pelayanan di UPT
Puskesmas Talisayan akan dapat tercapai.
Pedoman manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas
Talisayan untuk dijadikan pedoman dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, penerapan Sistem Manajemen Puskesmas yang baik UPT proses
implementasi mutu dan merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan
terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi
sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus.
Terwujudnya kecamatan Talisayan sehat dimana jumlah warga yang produktif
dan sehat meningkat, serta warga mampu meningkatkan kewaspadaan dan
kemandirian dalam menghadapi kondisi sakit ataupun keadaan yang dapat mengancam
kondisi sehat, merupakan tujuan dari UPT Puskesmas Talisayan.
Besar harapan kami agar komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan
konsumen global.

Ditetapkan di Talisayan
Pada tanggal 03 Februari 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS TALISAYAN

H. MAINAL
Penata Tk. I / III.d
NIP. 19800520 200904 1 001