UPT PUSKESMAS TALISAYAN No.

RM

. KABUPATEN BERAU
Jln. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372 Nama
Tlp. (0554) 2037189 Email: pkmtalisayan@gmail.com
www.facebook.com/puskesmastalisayan
Tgl Lahir

Jenis Kelamin  Laki-laki

ASSESSMEN AWAL GAWAT DARURAT  Perempuan

Datang ke UGD Pengantar  Cara datang

Tanggal : Pukul : Polisi  Lainnya : Teman  Kendaraan pribadi  Ambulan
 Angkutan umum
 Lainnya…………………………….

Rujukan Keterangan
 Ya  Tidak  Dokter  Klinik  Faskes lainnya…………………………….
 Bidan/ Perawat  Puskesmas

TRIASE

RESIKO JATUH

AIRWAYS BREATHING CIRCULATION

 Bebas  Wheezing  Spontan  Apneu  Nadi : kuat/ lemah/ tidak teraba

 Gurgling  Ronchi  Takipneu  Bagging  CRT : detik
 Stridor  Intubasi  Dispneu  Ventilator  Perdarahan : terkontrol/ tidak terkontrol
 Kulit : normal/ pucat/ mottled/ sianosis
SURVEI PRIMER

DISABILITY EXPOSURE

GCS : E……V…...M…..

Reflek cahaya : …………………..

FULL VITAL SIGN GIVE COMFORT MEASURES

TD : mmHg Nadi : x/mn Nyeri

t
N : x/mnt RR : x/mn
t

T : ˚C SPO2 : %

TB : cm BB kg
UNDER
 HEAD TO TOE EXAMINATION
Kepala :
SURVEI SEKUNDER

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Exremitas :

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Inspeksi Palpasi

TRAUMA NON TRAUMA OBSTETRI

PENYEBAB

 Kecelakaan Lalu Lintas  Gigitan

 Kecelakaan Kerja  Intoksikasi
 Kecelakaan Rumah Tangga  Bencana Alam
 Kekerasan (Abuse )  Lainnya…………
 Lainnya …………………………..

PENGKAJIAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

DIAGNOSIS RENCANA PENANGANAN

Tindak Lanjut Pukul Kondisi DOKTER

Kontrol : ………………....... (…………………………………………………………)

Tanda Tangan & Nama Terang