LAPORAN TUGAS INDIVIDU

Untuk memenuhi tugas mata kuliah KMB dengan dosen pengampu

Dr. Ns. Heri Kristanto, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.MB

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS

oleh:
ARAS
NIM 225070209111035

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2023
1. ANALISA DATA
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 Data Subjektif Diabetes Mellitus Gangguan
1. Keluarga pasien ↓ Integritas
mobilitas menurun
mengatakan pasien Kulit/jaringan
↓
jarang menggerakkan
Perubahan sirkulasi
kedua kaki dan
↓
tangannya Komplikasi Kaki
Data Objektif Diabetik
1. Ditemukan adanya ↓
Luka Ganggren
luka ganggren pada
↓
kaki kiri
Gangguan integritas
2. Produksi cairan (+),
kulit/jaringan
warna kuning,
merembes pada
balutan, bau (+)
3. Riwayat DM 11 tahun
4. Warna dasar luka
merah (50%), kuning
(50%)
2 Data Subjektif Mobilisasi Gangguan
↓
1. Klien mengatakan Mobilitas Fisik
Tidak mampu
jarang beraktivitas beraktifitas
↓
sejak terserang stroke
Penurunan fungsi
2. Klien mengatakan system
muskuluskeletal
tidak bisa beraktivitas
↓
Data Objektif Penurunan kekuatan
otot
1. Secara umum kondisi
↓
pasien lemah Gangguan mobilitas
fisik
2. Kekuatan otot pasien
pada skor 4 pada
 kedua tangan dan 2
pada kedua kaki
3. Terdapat luka
ganggren dikaki kiri
4. Kegiatan sehari-hari
tiduran diatas tempat
tidur dan naik kursi
roda
5. Terdapat penurunan
aktivitas
6. Kelemahan pada
ekstremitas bahwa
7. Mobilisasi kurang
8. Klien punya Riwayat
stroke sejak januari
2017
9. Riwayat DM 11 tahun
10. Terdapat komplikasi
kontraktur pada kedua
kaki
3 Data Subjektif: Diabetes Melitus Defisit
1. Keluarga ↓ Pengetahuan
Perubahan status
mengatakan jarang
kesehatan
menggerakkan ke 2
↓
kaki dan tangannya.
Kurang Informasi
2. Klien mengatakan
↓
jarang mengikuti Kesalahan
kegiatan edukasi interpretasi info
DM. ↓
Kurang pengetahuan
3. Klien suka minum
minuman klorofil
dan susu kedelai
 sesuai anjuran
teman- temannya.
Data Objektif:
1. Kaki klien
mengalami kekakuan
(kontraktur).
2. Kekuatan otot kaki
2/2
3. Reflek kaki kanan
dan kiri terjadi
penurunan.
4 Data Subjektif Diabetes Mellitus Resiko
ketidakseimbangan
- ↓
elektrolit
Data Objektif Defisiensi Insulin
1. Intake kurang dari ↓
normal Penurunan
2. Kadar kalium K = pemakian glukosa
2.44 mmol/L ↓
3. Selama di Rumah Hiperglikemi
sakit minum sedikit ↓
4. Ada perdarahan saat Glycosuria
debridemen ↓
Osmotic Diuresis
( Poliuri)
↓
Resiko
Ketidakseimbangan
Cairan dan
Elektrolit
5 Data Subjektif Diabetes Melitus Perfusi jaringan
1. Klien mengatakan ↓ perifer tidak efektif
tidak bisa Sel Beta pangkreas
beraktivitas hancur
2. Klien mengatakan
 riwayat DM 11 ↓
tahun yang lalu Kenaikan pemakaian
Data Objektif glukosa
1. Hb 10,2 ↓
2. Konjungtiva anemis Viskositas darah
3. ABI 0,98/0,99 meningkat
4. GDS 207 Aliran darah melambat
5. HbA1c 4,7 ↓
Gangguan perfusi
6. Denyut dorsalis
jaringan perifer
pedis dan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

1. Gangguan Integritas kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d ditemukan
adanya luka ganggren pada kaki kiri, Produksi cairan (+), warna kuning,
merembes pada balutan, bau (+), Riwayat DM 11 tahun, Warna dasar luka
merah (50%), kuning (50%) (SDKI: D.0129)
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d hiperglikemi d.d Klien mengatakan
riwayat DM 11 tahun yang lalu, GDS 207, HbA1c 4,7 (SDKI: D.0009)
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d Kekuatan otot
pasien pada skor 4 pada kedua tangan dan 2 pada kedua kaki, Kelemahan
pada ekstremitas bawah (SDKI : D.0054)
4. Defisit pengetahuan b.d kurangnya terpapar informasi d.d keluarga
mengatakan jarang menggerakkan ke 2 kaki dan tangannya, klien mengatakan
jarang mengikuti kegiatan edukasi DM, Klien suka minum minuman klorofil
dan susu kedelai sesuai anjuran teman- temannya, kaki klien mengalami
kekakuan (kontraktur). (SDKI: D.0111)
5. Resiko ketidak seimbangan elektrolit b.d gangguan mekanisme regulasi
(D.0037)
2. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. SG
Umur : 72 Tahun
Diagnosa Medis : DM
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Integritas SLKI: Integritas Kulit dan SIKI : Perawatan Luka (I.14564) Observasi
Kulit/jaringan b.d jaringan (L.14125) Observasi: 1. Agar mengetahui warna luka,
perubahan sirkulasi Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor karakteristik luka ukuran luka, cairan yang keluar,
d.d ditemukan adanya keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor tanda-tanda infeksi kemerahan pada kulit pasien
luka ganggren pada diharapkan Integritas kulit dan Terapeutik: 2. Agar mengetahui adanya tanda-
kaki kiri, Produksi jaringan meningkat, dengan 1. Lepaskan balutan dan plester secara tanda infeksi secara dini
cairan (+), warna kriteria hasil : perlahan Terapeutik
kuning, merembes 1. Perfusi jaringan meningkat 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau 1. Agar balutan dan plester terlepas
pada balutan, bau (+), 2. Perdarahan menurun pembersih nontoksik secara perlahan sehingga tidak
Riwayat DM 11 3. Kemerahan menurun 3. Bersihkan jaringan nekrotik menambah resiko luka
tahun, Warna dasar 4. Hematoma menurun 4. Pasang balutan sesuai jenis luka 2. Agar kuman atau bakteri pada
luka merah (50%), 5. Pigmentasi abnormal 5. pertahankan teknik steril saat luka tidak terjadi infeksi
kuning (50%) (SDKI: menurun melakukan perawatan luka 3. Agar tidak menghambat
D.0129) 6. Jaringan parut menurun 6. ganti balutan sesuai jumlah eksudat pertumbuhan jaringan baru
7. Nekrosis menurun dan drainase 4. Agar luka tertutup dan tidak
 8. Suhu kulit membaik
9. Sensai membaik
10. Tekstur membaik
2. Gangguan Mobilitas SLKI: Mobilitas fisik (L.05042)
Fisik b.d penurunan Setelah dilakukan Tindakan
kekuatan otot d.d keperawatan selama 3x24 jam
Kekuatan otot pasien diharapkan mobilitas fisik
pada skor 4 pada meningkat, dengan kriteria
kedua tangan dan 2 hasil :
pada kedua kaki, 1. Pergerakan ekstremitas
Kelemahan pada meningkat
ekstremitas bawah 2. Kekuatan otot meningkat
(SDKI : D.0054) 3. ROM meningkat
4. Gerakan terbatas menurun
5. Kelemahan fisik menurun
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
sacara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotic
jika perlu
SIKI : Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
4. monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
terjadi infeksi pada luka
5. Agar tidak terkontaminasi pada
luka
6. Agar luka terjaga kebersihannya
dan mengurangi resiko atau
memperparah infeksi
Kolaborasi
1. Untuk mencegah infeksi
Observasi
1. Untuk mengetahui berapa skala
nyeri dan keluhan pasien
2. Untuk mengetahui Batasan
tolerasni kemampuan pasien
dalam melakukan pergerakan
3. Untuk mengetahui frekuensi
jantung dan tekanan darah saat
melakukan mobilitas fisik
4. untuk mengetahui kondisi umum
saat melakukan mobilisasi
Terpaeutik
1. untuk membantu aktivitas
 alat bantu mobilisasi
2. fasilitasi melakukan pergerakan 2. untuk membantu dalam
3. libatkan keluarga untuk mebantu pergerakan
pasien dalam meningkatkan 3. untuk membantu pasien dalam
pergerakan meningkatkan pergerakan
Edukasi Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur 1. Agar pasien mengetahui tujuan
mobilisasi dan prosedur mobilisasi
2. anjurkan melakukan mobilisasi dini 2. Agar pasien mampu melakukan
3. ajarkan mobilisasi sederhana yang mobilisasi sederhana secara
harus dilakukan mandiri segera mungkin
3. agar pasien mampu melakukan
moobilisasi sederhana secara
mandiri
3. Defisit pengetahuan SLKI: Tingkat SIKI: Dukungan Kepatuhan Observasi
b/d kurangnya Pengetahuan (L.12111) Program Pengobatan 1. Agar informasi yang diberikan
terpapar informasi d.d Setelah dilakukan (I.12361) dapat diterima dengan
keluarga mengatakan tindakan keperawatan Observasi maksimal.
jarang menggerakkan 1 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi kesiapan dan 2. Untuk mengetahui penyebab
ke 2 kaki dan kecukupan informasi kemampuan menerima meningkat dan menurunnya
tangannya, klien kognitif meningkat informasi. motivasi hidup bersih dan
mengatakan jarang 2. Identifikasi faktor-faktor yang
 mengikuti kegiatan dengan kriteria hasil : dapat meningkatkan dan sehat.
edukasi DM, Klien 1. Perilaku sesuai anjuran menurunkan motivasi perilaku Terapeutik
suka minum minuman meningkat hidup bersih dan sehat. 1. Materi dan media edukasi yang
klorofil dan susu 2. Verbalisme minat dalam Terapeutik baik dapat memudahkan
kedelai sesuai anjuran belajar meningkat 1. Sediakan materi dan media penyampaian informasi yg
teman- temannya, 3. Kemampuan pendidikan kesehatan. lebih efektif dan mudah di
kaki klien mengalami menjelaskan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan pahami
kekakuan pengetahuan tentang sesuai kesepakatan. 2. Waktu yang sesuai kesepakatan
(kontraktur). (SDKI: suatu topik meningkat. 3. Berikan kesempatan untuk dengan pasien akan menjaga
D.0111) 4. Perilaku sesuai dengan bertanya. kelangsungan sebuah interaksi.
pengetahuan meningkat. Edukasi 3. Dapat menilai sejauh mana
1. Jelaskan factor resiko yang dapat pemahaman informasi yang
mempengaruhi kesehatan. diberikan.
2. Ajarkan perilaku hidup bersih Edukasi
dan sehat. 1. Mencegah perburukan
3. Ajarkan strategi yang dapat penyakit.
digunakan untuk meningkatkan 2. Menjaga kesehatan pasien dan
perilaku hidup bersih dan sehat. keluarga.
3. Mencegah penyakit.

4 Gangguan perfusi SLKI: Perfusi Perifer SIKI: Perawatan Sirkulasi Observasi

jaringan perifer b.d 1. sirkulasi perifer dapat
hiperglikemi d.d Klien (L.02011) (I.02079) menunjukkan tingkat keparahan
mengatakan riwayat Setelah dilakukan Observasi penyakit
DM 11 tahun yang tindakan keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi 2. untuk mengetahui faktor resiko
lalu, GDS 207, 3 x 24 jam diharapkan perifer, edema, pengisian kapiler, yang memperberat masalah
HbA1c 4,7 (SDKI: perfusi perifer warna, suhu, ankle-brachial index) 3. untuk memantau adanya tanda
D.0009) meningkat dengan 2. Identifikasi faktor risiko gangguan gangguan perfusi
kriteria hasil : sirkulasi (mis: diabetes, perokok, Terapeutik
1. Denyut nadi meningkat orang tua, hipertensi, dan kadar 1. untuk menghindari terjadinya luka
2. Penyembuhan kolesterol tinggi) baru
lukameningkat 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, 2. agar tidak menghambat aliran
3. Sensasi meningkat atau bengkak pada ekstremitas darah ke jaringan perifer
4. Warna kulit pucatmenurun Terapeutik 3. agar tidak menghambat aliran
5. Edema perifer menurun 1. Hindari pemasangan infus, atau darah ke jaringan perifer
6. Nyeri ekstremitasmenurun pengambilan darah di area 4. untuk menjaga area tetap steril
7. Parastesia menurun keterbatasan perfusi 5. menjaga kebersihan dan
8. Kelemahan otot menurun 2. Hindari pengukuran tekanan darah menghindari terjadinya
9. Kram otot menurun pada ekstremitas dengan penumpukan kuman
10. Bruit femoralis menurun keterbatasan perfus Edukasi
11. Nekrosis menurun 3. Hindari penekanan dan 1. untuk menghindari terjandinya
12. Pengisian kapilermembaik pemasangan tourniquet pada area kerusakan integritas kulit
13. Tekanan darah sistolik yang cidera 2. untuk mengontrol kadar gula darah
membaik
 14. Tekanan diastolik membaik
15. Tekanan arteri rata-rata
membaik
16. Indeks ankle brachial
membaik
5 Resiko ketidak SLKI: Keseimbangan
seimbangan elektrolit Elektrolit (L.03021)
b.d gangguan Setelah dilakukan
mekanisme regulasi tindakan keperawatan
4. Lakukan pencegahan infeksi 3. untuk menjanga kelembaban kulit
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku 4. untuk memperbaiki aliran darah ke
Edukasi daerah perifer
1. Anjurkan mengecek air mandi 5. untuk memperbaiki sirkulasi (mis:
untuk menghindari kulit terbakar rendah lemak jenuh, minyak ikan
2. Anjurkan minum obat secara omega 3
teratur 6. untuk meningkatkan kewaspadaan
3. Anjurkan melakukan perawatan pasien terhadap penyakit yang
kulit yang tepat (mis: diderita
melembabkan kulit kering pada
kaki)
4. Anjurkan program rehabilitasi
vaskular
5. Ajarkan program diet
6. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus Informasikan
tanda dan gejala darurat yang harus
SIKI: Pemantauan Elektrolit Observasi
(I.031022) 1. Untuk mengetahui terjadinya
Observasi ketidakseimbangan kadar elektrolit
1. Identifikasi tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui penyebab
(D.0037) 3 x 24 jam diharapkan ketidakseimbangan kadar elektrolit ketidakseimbangan elektrolit
keseimbangan 2. Identifikasi penyebab 3. Untuk mengetahui kadar elektrolit
elektrolit meningkat ketidakseimbagan elektrolit melalui cairan
dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi kehilangan elektrolit 4. Untuk menambah cairan
1. Serum natrium meningkat melalui cairan 5. Untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Serum kalium meningkat 4. Monitor kadar elektrolit Terapeutik
3. Serum klorida meningkat 5. Monitor efek samping pemberian 1. Cairan membantu mencegah
suplemen elektrolit dehidrasi pada kulit
Terapeutik 2. Diet yang tepat membantu proses
1. Berikan cairan jika perlu penyembuhan luka
2. Berikan diet yang tepat 3. Untuk menambah pengetahuan
3. Anjurkan pasien dan keluarga pasien dan keluarga terkait asupan
untuk memodifikasi diet makanan dan minuman
4. Pasang akses intravena, jika perlu 4. Memenuhi kebutuhan pasien akan
Edukasi cairan atau pengobatan melalui IV
1. Jelaskan jenis, penyebab, dan Edukasi
penanganan ketidakseimbangan 1. Untuk mengetahui jenis, penyebab,
elektrolit dan penganganan
Kolaborasi ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi pemberian suplemen Kolaborasi
elektrolit sesuai indikasi Untuk memenyhi kebutuhan elektrolit
3. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. SG
Umur : 72 Tahun
Diagnosa Medis : DM
N
o S O A P I E
Dx
1. Keluarga pasien 1. Ditemukan Gangguan SLKI: Integritas Kulit dan SIKI : Perawatan Luka S:
mengatakan pasien adanya luka Integritas jaringan (L.14125) (I.14564) Keluarga pasien
jarang ganggren kulit/jaringan Setelah dilakukan Observasi: mengatakan bahwa
menggerakkan pada kaki b.d perubahan Tindakan keperawatan 1. Memonitor pasien masih jarang
kedua kaki dan kiri sirkulasi selama 3x24 jam karakteristik luka menggerakkan kedua
tangannya 2. Produksi diharapkan Integritas kulit 2. Memonitor tanda- kaki dan tangannya
cairan (+), dan jaringan meningkat, tanda infeksi O:
warna dengan kriteria hasil : Terapeutik: 1. Produksi cairan
kuning, 1. Perfusi jaringan 1. Melepaskan balutan (+), warna kuning,
merembes meningkat dan plester secara bau berkurang
pada 2. Perdarahan menurun perlahan 2. Masih terdapat
balutan, bau 2. Membersihkan
 (+) 3. Kemerahan menurun dengan cairan NaCl luka ganggren
3. Riwayat DM 4. Hematoma menurun atau pembersih 3. Tanda-tanda
11 tahun 5. Pigmentasi abnormal nontoksik infeksi berkurang
4. Warna dasar menurun 3. Membersihkan A:
luka merah 6. Jaringan parut jaringan nekrotik Masalah belum teratasi
(50%), menurun 4. Memasang balutan P:
kuning 7. Nekrosis menurun sesuai jenis luka Lanjutkan intervensi :
(50%) 8. Suhu kulit membaik 5. Mempertahankan Observasi:
9. Sensasi membaik teknik steril saat 1. Monitor
10. Tekstur membaik melakukan perawatan karakteristik luka
luka 2. Monitor tanda-
6. Mengganti balutan tanda infeksi
sesuai jumlah eksudat Terapeutik:
dan drainase 1. Lepaskan balutan
Edukasi dan plester secara
1. Menjelaskan tanda perlahan
dan gejala infeksi 2. Bersihkan dengan
2. Menganjurkan cairan NaCl atau
mengkonsumsi pembersih
makanan tinggi nontoksik
protein 3. Bersihkan jaringan
3. Mengajarkan
 prosedur perawatan nekrotik
luka sacara mandiri 4. Pasang balutan
Kolaborasi sesuai jenis luka
Kolaborasi pemberian 5. pertahankan teknik
antibiotic Ceftriaxone steril saat
2x2gr melakukan
perawatan luka
6. ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
5. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
protein
6. Ajarkan prosedur
perawatan luka
sacara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antibiotic Ceftriaxone
2x2gr
2 1. Klien 1. Hb 10,2 Gangguan SLKI: Perfusi SIKI: Perawatan S:
mengatakan 2. Konjungtiva perfusi Perifer Sirkulasi 1. Pasien mengatakan
tidak bisa anemis jaringan (L.02011) (I.02079) masih kesulitan
beraktivitas 3. ABI perifer b.d Setelah Observasi dalam beraktifitas
2. Klien 0,98/0,99 hiperglikemi. dilakukan 1. Memeriksa sirkulasi 2. Pasien mengatakan
mengatakan 4. GDS 207 tindakan perifer (mis: nadi masih sulit
riwayat DM 11 5. HbA1c 4,7 keperawatan 3 x perifer, edema, menggerakkan
tahun yang lalu 6. Denyut 24 jam pengisian kapiler, ekstremitas bawah
dorsalis diharapkan warna, suhu, ankle- O:
pedis dan perfusi perifer brachial index) 1. Pasien hanya
tibialis meningkat 2. Mengidentifikasi berbaring di tempat
posterior dengan kriteria faktor risiko tidur
lemah pada hasil : gangguan sirkulasi 2. Ekstermitas masih
kedua sisi 1. Denyut nadi (mis: diabetes, sulit digerakkan
meningkat perokok, orang tua, 3. Nadi masih teraba
2. Penyembuhan hipertensi, dan kadar lemah
lukameningkat kolesterol tinggi) A:
3. Sensasi meningkat 3. Memonitor panas, Masalah Belum teratasi
4. Warna kulit kemerahan, nyeri,
 pucatmenurun atau bengkak pada P:
5. Edema perifer ekstremitas Lanjutkan Intervensi
menurun Terapeutik
6. Nyeri 1. Menghindari
ekstremitasmenurun pemasangan infus,
7. Parastesia menurun atau pengambilan
8. Kelemahan otot darah di area
menurun keterbatasan perfusi
9. Kram otot menurun 2. Menghindari
10. Bruit femoralis pengukuran tekanan
menurun darah pada
11. Nekrosis menurun ekstremitas dengan
12. Pengisian keterbatasan perfus
kapilermembaik 3. Menghindari
13. Tekanan darah penekanan dan
sistolik membaik pemasangan
14. Tekanan diastolik tourniquet pada area
membaik yang cidera
15. Tekanan arteri rata- 4. Melakukan
rata membaik pencegahan infeksi
16. Indeks ankle brachial 5. Melakukan perawatan
membaik
 kaki dan kuku
SIKI: (I02079) Edukasi
Observasi 1. Menganjurkan
1. Periksa sirkulasi mengecek air mandi
perifer (mis: nadi untuk menghindari
perifer, edema, kulit terbakar
pengisian kapiler, 2. Menganjurkan
warna, suhu, ankle- minum obat secara
brachial index) teratur
2. Identifikasi faktor 3. Menagnjurkan
risiko gangguan melakukan perawatan
sirkulasi (mis: kulit yang tepat (mis:
diabetes, perokok, melembabkan kulit
orang tua, hipertensi, kering pada kaki)
dan kadar kolesterol 4. Menaganjurkan
tinggi) program rehabilitasi
3. Monitor panas, vaskular
kemerahan, nyeri, 5. Mengajarkan
atau bengkak pada program diet
ekstremitas 6. Menginformasikan
Terapeutik tanda dan gejala
1. Hindari pemasangan darurat yang harus
 infus, atau Informasikan tanda
pengambilan darah di dan gejala darurat
area keterbatasan yang harus
perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfus
3. Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cidera
4. Lakukan pencegahan
infeksi
5. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
Edukasi
1. Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
2. Anjurkan minum obat
 secara teratur
3. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis:
melembabkan kulit
kering pada kaki)
4. Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
5. Ajarkan program diet
6. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
3. 1. Klien 1. Secara Gangguan SLKI: Mobilitas fisik SIKI : Dukungan S:
mengatakan umum Mobilitas (L.05042) Mobilisasi (I.05173) 1. Pasien mengatakan
jarang kondisi Fisik b.d Setelah dilakukan Observasi masih merasa
beraktivitas pasien lemah penurunan Tindakan keperawatan 1. Mengdentifikasi lemah untuk
sejak terserang 2. Kekuatan kekuatan otot selama 3x24 jam adanya nyeri atau beraktivitas
stroke otot pasien d.d Kekuatan diharapkan mobilitas fisik keluhan fisik lainnya O:
2. Klien pada skor 4 otot pasien meningkat, dengan kriteria 2. Mengidentifikasi 1. Kondisi pasien
mengatakan pada kedua pada skor 4 hasil : toleransi fisik masih tampak
tidak bisa tangan dan 2 pada kedua 1. Pergerakan melakukan pergerakan lemah
beraktivitas pada kedua tangan dan 2 ekstremitas 3. Memonitor frekuensi 2. Skor kekuatan otot
kaki pada kedua meningkat jantung dan tekanan masih 4
3. Terdapat kaki, 2. Kekuatan otot darah sebelum 3. Masih terdapat
luka Kelemahan meningkat memulai mobilisasi kontraktur pada
ganggren pada 3. ROM meningkat 4. Memonitor kondisi kaki
dikaki kiri ekstremitas 4. Gerakan terbatas umum selama A:
4. Kegiatan bawah menurun melakukan mobilisasi Masalah belum teratasi
sehari-hari (SDKI : 5. Kelemahan fisik Terapeutik P:
tiduran D.0054) menurun 1. Memfasilitasi aktivitas Lanjutkan intervensi:
diatas mobilisasi dengan alat Observasi
tempat tidur SIKI : Dukungan bantu 1. Identifikasi adanya
dan naik Mobilisasi (I.05173) 2. Memfasilitasi nyeri atau keluhan
kursi roda Observasi melakukan pergerakan fisik lainnya
5. Terdapat 1. Identifikasi adanya 3. Melibatkan keluarga 2. Identifikasi toleransi
penurunan nyeri atau keluhan untuk mebantu pasien fisik melakukan
aktivitas fisik lainnya dalam meningkatkan pergerakan
6. Kelemahan 2. Identifikasi toleransi pergerakan 3. Monitor frekuensi
pada fisik melakukan Edukasi jantung dan tekanan
ekstremitas pergerakan 1. Menjelaskan tujuan darah sebelum
bahwa 3. Monitor frekuensi dan prosedur
7. Mobilisasi jantung dan tekanan mobilisasi memulai mobilisasi
kurang darah sebelum 2. Menganjurkan 4. monitor kondisi
8. Klien punya memulai mobilisasi melakukan mobilisasi umum selama
Riwayat 4. monitor kondisi umum dini melakukan
stroke sejak selama melakukan 3. Mengajarkan mobilisasi
januari 2017 mobilisasi mobilisasi sederhana Terapeutik
9. Riwayat DM Terapeutik yang harus dilakukan 7. fasilitasi aktivitas
11 tahun 4. fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
10. Terdapat mobilisasi dengan alat alat bantu
komplikasi bantu 8. fasilitasi melakukan
kontraktur 5. fasilitasi melakukan pergerakan
pada kedua pergerakan 9. libatkan keluarga
kaki 6. libatkan keluarga untuk mebantu
untuk mebantu pasien pasien dalam
dalam meningkatkan meningkatkan
pergerakan pergerakan
Edukasi Edukasi
4. jelaskan tujuan dan 7. jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi prosedur mobilisasi
5. anjurkan melakukan 8. anjurkan melakukan
mobilisasi dini mobilisasi dini
6. ajarkan mobilisasi
 sederhana yang harus ajarkan mobilisasi
dilakukan sederhana yang harus
dilakukan
4 1. Keluarga 1. Kaki klien Defi SLKI: Tingkat SIKI: Dukungan S:
mengatakan mengalami sit Pengetahuan Kepatuhan 1. Keluarga
jarang kekakuan peng (L.12111) Program menggerakkan
menggerakkan (kontraktur etah Setelah Pengobatan kedua kaki dan
ke 2 kaki dan 2. Kekuatan uan dilakukan (I.12361) tangan pasien.
tangannya. otot kaki b/d tindakan Observasi O:
2. Klien 2/2 keter keperawatan 1 1. Mengidentifikasi 1. Kaki klien
mengatakan 3. Reflek batas x 24 jam kesiapan dan mengalami
jarang kaki kanan a diharapkan kemampuan kekakuan
mengikuti dan kiri kogn kecukupan menerima (kontraktur).
kegiatan terjadi itif informasi informasi. 2. Kekuatan otot
edukasi DM. penurunan. (D.0111) kognitif 2. Mengidentifikasi kaki 2/2.
3. Klien suka 11. meningkat factor-faktor yang 3. Reflek kaki kanan
minum minuman dengan kriteria dapat dan kiri terjadi
klorofil dan susu hasil : meningkatkan dan penurunan.
kedelai sesuai 1. Perilaku sesuai menurunkan A:
anjuran teman- anjuran motivasi perilaku Masalah teratasi
temannya. meningkat hidup bersih dan sebagian
2. Verbalisme minat
 dalam belajar sehat.
meningkat Terapeutik P:
3. Kemampuan 1. Menyediakan Lanjutkan intervensi
menjelaskan materi dan media Terapeutik:
pengetahuan pendidikan 1. Sediakan materi
tentang suatu kesehatan. dan media
topik meningkat. 2. Menjadwalkan pendidikan
Perilaku sesuai pendidikan kesehatan.
dengan kesehatan sesuai 2. Jadwalkan
pengetahuan kesepakatan. pendidikan
meningkat. 3. Memberikan kesehatan sesuai
kesempatan untuk kesepakatan.
SIKI: Dukungan bertanya. 3. Berikan
Kepatuhan Edukasi kesempatan
Program 1. Menjelaskan factor untuk bertanya.
Pengobatan resiko yang dapat
(I.12361) mempengaruhi
Observasi kesehatan.
1. Identifikasi 2. Mengajarkan
kesiapan dan perilaku hidup
kemampuan bersih dan sehat.
menerima 3. Mengajarkan
 informasi. strategi yang dapat
2. Identifikasi factor- digunakan untuk
faktor yang dapat meningkatkan
meningkatkan dan perilaku hidup
menurunkan bersih dan sehat.
motivasi perilaku
hidup bersih dan
sehat.
Terapeutik
1. Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan.
2. Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan.
3. Berikan
kesempatan untuk
bertanya.
Edukasi
1. Jelaskan factor
 resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan.
2. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat.
3. Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan sehat.

5 - 1. K/u lemah Resi SLKI: SIKI: S:

2. Intake kurang ko Keseimbangan Pemantauan -
dari normal 1 ketid elektrolit Elektrolit O:
hari ± 1000 ak (L.03021) (I.031022) 1. Intake cairan mulai
cc seim Setelah Observasi meningkat
3. Selama di bang dilakukan 1. Menidentifikasi tanda 2. Pasien mulai minum
rumah sakit an tindakan dan gejala sedikit tapi sering
minum elekt keperawatan 3 x ketidakseimbangan A:
sedikit rolit 24 jam Masalah Resiko
4. Ada b.d diharapkan kadar elektrolit ketidakseimbangan
perdarahan gang keseimbangan 2. Mengdentifikasi elektrolit belum terjadi
saat guan elektrolit penyebab P:
debridemen mek meningkat ketidakseimbagan Lanjutkan/
5. Kadar kalium anis dengan kriteria elektrolit pertahankan
K = 2.44 me hasil : 3. Mengidentifikasi intervensi
mmol/L regu 1. Serum natrium kehilangan kembali
lasi meningkat elektrolit melalui
2. Serum kalium cairan
meningkat 4. Memonitor kadar
3. Serum klorida elektrolit
meningkat 5. Memonitor efek
samping pemberian
SIKI: I.03102) suplemen elektrolit
Observasi Terapeutik
1. Identifikasi tanda dan 1. Memerikan cairan
gejala 2. Memberikan diet
ketidakseimbangan yang tepat
kadar elektrolit 3. Menganjurkan pasien
2. Identifikasi dan keluarga untuk
penyebab memodifikasi diet
ketidakseimbagan 4. Memasang akses
 elektrolit intravena,
3. Identifikasi
Edukasi
kehilangan
1. Menjelaskan jenis,
elektrolit melalui
penyebab, dan
cairan
penanganan
4. Monitor kadar
ketidakseimbangan
elektrolit
elektrolit
5. Monitor efek
samping pemberian
suplemen elektrolit
Terapeutik
5. Berikan cairan jika
perlu
6. Berikan diet yang
tepat
7. Anjurkan pasien dan
keluarga untuk
memodifikasi diet
8. Pasang akses
intravena, jika perlu
Edukasi
2. Jelaskan jenis,
 penyebab, dan
penanganan
ketidakseimbangan
elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit sesuai
indikasi