Kasus I

Seorang laki – laki berusia 55 tahun, dirawat di interna dengan keluhan luka pada kaki
kanan yang semakin parah sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Kondisi luka
pasien: terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra dengan ukuran luka panjang 10 cm, lebar 5 cm,
dalam 1 cm, keadaan luka terdapat slought . Tb 160 cm, bb 45kg. Hasil pemeriksaan
laboratorium: hb 10.7 g/dl, leukosit 19.600/ul, led 102 mm/jam, hematokrit 35%, trombosit
195.00/ul, hba1c 10.5%, ureum 40 mg/dl, creatinin 1,0 mg/dl, albumin 2,3 mg/dl, na 128 meq/dl,
kalium 3.9 meq/dl. Pasien tidak rutin memeriksa kadar gula darah, jarang berolahraga dan sering
makan gorengan.

Bab II konsep keperawatan

1. Pengkajian
a. Biodata
Nama :-
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Diagnose medis : ulkus diabetikum

b. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan

Kategori dan subkategori Data subjektif dan objektif
Fisiologis Respirasi Ds:
Do:
Sirkulasi Ds:
Do:
Nutrisi dan cairan Ds:
Do:
Eliminasi Ds:
Do:
Aktivitas dan Ds:
istirahat Do:
Neurosensori Ds:
Do:
Reproduksi dan Ds:
Seksualitas Do:
Psikologis Nyeri dan Ds:klien mengeluh luka pada kaki kanan yg semakin
kenyamanan parah sejak 2 bln lalu sebelum mrs.
Do:
Integritas ego Ds:
Do:
Pertumbuhan dan Ds:
 perkembangan Do:
 Tb = 160 cm, bb = 45 kg
 Imt = 17,6 kg/m2
Perilaku Kebersihan diri Ds:
Do:
Penyuluhan dan Ds: klien mengatakan tidak rutin memeriksa gula darah,
pembelajaran jarang berolahraga dan sering makan gorengan
Do:
Relasional Interaksi social Ds:
Do:
Lingkunga Keamanan dan Ds:
n proteksi Do:
c. Pemeriksaan fisik
 Integument : terdapat luka pada plantar pedis dekstra dengan ukuran panjang
10 cm, lebar 5 cm, kedalaman 1 cm, keadaan luka terdapat slought.

d. Pemeriksaan penunjang
 Hb 10.7 g/dl (14-18 g/dl) ↓
 Leukosit 19.600/ui (5000-10000/ui) ↑
 Led 10.2 mm/jam (0-10 mm) ↑
 Hematokrit 35% (40-48%) ↓
 Trombosit 195.000/ui (150000-400000/ui)
 Hba1c 10.5% (4.8-6.8%) ↑
 Ureum 40 mg/dl (10.0-50.0 mg/dl)
 Creatinine 1,0 mg/dl (0.6-1.1 mg/dl)
 Albumin 2,3 mg/dl (3.8-5.0 mg/dl) ↓
 Na 128 meq/dl (136-145 meq/dl) ↓
 Kalium 3.9 meq/dl (3.5-5.1 meq/dl)

Analisa data
Data subjektif dan objektifAnalisis data Masalah keperawatan
Ds: klien mengeluh luka Factor penyebab Gangguan integritas kulit
pada kaki kanan yg ↓
semakin parah sejak 2 bln Ambilan glukosa ↑
lalu sebelum mrs ↓
Hiperglikemi
Do: ↓
- Terdapat luka pada Penebalan membrane dasar
plantar pedis dekstra vaskuler
 dengan ukuran ↓
panjang 10 cm, lebar 5 Disfungsi endotel
cm, kedalaman 1 cm, makrovaskuler
keadaan luka terdapat ↓
slought. Aterosklerosis
- Hba1c 10.5% (4.8- ↓
6.8%) ↑ Oklusi
Makroangiopati
↓
Penyakit pembuluh darah
kapiler
↓
Ulkus
↓
Gangguan intgritas kulit
Ds: klien mengatakan tidak Ambilan glukosa ↑ Manajemen kesehatan
rutin memeriksa gula ↓ tidak efektif
darah, jarang berolahraga Hiperglikemi
dan sering makan gorengan ↓
Perilaku tidak sesuai tujuan
Do: hba1c 10.5% kesehatan
↓
Manajemen kesehatan
tidak efektif
Ds: klien mengeluh luka Hiperglikemi Perfusi jaringan tidak
pada kaki kanan yg ↓ efektif
semakin parah sejak 2 bln Disfungsi endotel
lalu sebelum mrs makrovaskuler
↓
Do: Aterosklerosis
 Terdapat luka pada ↓
plantar pedis dekstra Oklusi
 Hb 10.7 g/dl ↓
(14-18 g/dl) ↓ Makroangiopati
 Leukosit 19.600/ui ↓
(5000-10000/ui) ↑ Penyakit pembuluh darah
 Led 10.2 mm/jam kapiler
(0-10 mm) ↑ ↓
 Hematokrit 35% Ulkus
(40-48%) ↓ ↓
  Hba1c 10.5% Gamgren
(4.8-6.8%) ↑ ↓
 Albumin 2,3 mg/dl Perfusi perifer tidak efektif
(3.8-5.0 mg/dl) ↓
 Na 128 meq/dl
(136-145 meq/dl) ↓

2. Diagnose keperawatan
1) Gangguan integritas kulit b/d gangguan sirkulasi d/d terdapat luka pada plantar pedis
dekstra dengan ukuran panjang 10 cm, lebar 5 cm, kedalaman 1 cm, keadaan luka
terdapat slought
2) Gangguan perfusi jaringan b/d hiperglikemia d/d terdapat luka pada plantar pedis
dekstra sejak 2 bln lalu dan semakin parah, hb ↓, leukosit ↑, led↑, hematokrit ↓, hba1c
↑, albumin ↓, na ↓
3) Manajemen kesehatan tidak efektif b/d kurangnya terpapar informasi d/d klien
mengatakan tidak rutin memeriksa gula darah, jarang berolahraga dan sering makan
gorengan

3. Rencana intervensi keperawatan

No SDKI SLKI SIKI
1 (D.0192) Setelah dilakukan Perawatan luka (I.14564)
Gangguan integritas kulit tindakan keperawatan Observasi:
b/d gangguan sirkulasi d/d selama 3x24 jam - Monitor karakteristik luk
terdapat luka pada plantar diharapkan - Monitor tanda-tnda infeksi
pedis dekstra dengan ukuran penyembuhan luka Terapeutik:
panjang 10 cm, lebar 5 cm, meningkat (L.14130) - Bersihkan dengan cairan nacl
kedalaman 1 cm, keadaan dengan kriteria hasil: atau pembersih nontoksik
luka terdapat slought - Peradangan luka - Bersihkan jaringan nekrotik
menurun - Berikan salep yg sesuai ke
Definisi: - Nyeri menurun kulit/lesi, jika perlu
Kerusakan kulit (dermis dan/ - Nekrosis menurun - Pasang balutan sesuai jenis
epidermis) atau jaringan - Infeksi menurun luka
(membrane mukosa, kornea, - Pertahankan teknik steril saat
fasia, otot, tendon, tulang, melakukan perwatan luka
kartilago, kapsul sendi - Berikan suplemen vitamin
dan/atau ligament) dan mineral
Edukasi
Gejala dn tanda mayor - Ajarkan tanda dan gejala
Subjektif: - infeksi
 Objektif; kerusakan jaringan - Anjurkan mengonsumsi
dan/ lapisan kulit makanan tinggi protein dan
kalori
Gejala dn tanda minor Kolaborasi
Subjektif: - - Kolaborasi prosedur
Objektif: debridement
- Nyeri - Kolaborasi pemberian
- Perdarahan antibiotik
- Kemerahan
- Hematoma
2 (D.0009) Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi (I.02079)
Gangguan perfusi jaringan tindakan keperawatan Observasi:
b/d hiperglikemia d/d terdapat selama 3x24 jam - Periksa sirkulasi perifer
luka pada plantar pedis diharapkan perfusi - Identifikasi fktor risiko ggn
dekstra, hb ↓, leukosit ↑, led↑,
perifer meningkat sirkulasi
hematokrit ↓, hba1c ↑, (L.02011) dengan - Monitor panas, kemerahan,
albumin ↓, na ↓ kriteria hasil: nyeri atau bengkak pada
- Denyut nadi perifer ekstremitas
Definisi: meningkat - Terpeutik
Perubahan sirkulasi darah - Penyembuhan luka - Lakukan pencegahan
pada level kapiler yang dapat meningkat infeksi
mengganggu metabolisme - Nyeri ekstremitas - Lakukan perawatan kaki
tubuh menurun dan kuku
- Nekrosis menurun - Lakukan hidrasi
Gejala dn tanda mayor - Akral membaik - Edukasi
Subjektif: - - Anjurkan olahraga rutin
Objektif: - Anjurkan melakukan
- Pengisian kapiler >3 detik perawatan kulit yg tepat
- Nadi perifer menurun atau - Ajarkan program diet untuk
tidak teraba memperbaiki sirkulasi
- Akral teraba dingin - Informasikan tanda dan
- Warna kulit pucat gejala darurat yang harus di
- Tugor kulit menurun laporkan

Gejala dn tanda minor Pemantauan hasil

Subjektif: laboratorium (I.09988)
- Parastesia Observasi
- Nyeri ekstremitas - Identifikasi pemeriksaan
Objektif: lab yg diperlukan
- Edema - Monitor hasil lab yg
 - Penyembuhan luka lambat diperlukan
- Indeks ankle-brachial - Periksa kesesuaian hasil lab
<0,90 dengan penampilan klinis
- Bruit femoral pasien
Terapeutik
- Interprestasikan hasil
pemeriksaan lab
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter
jika hasil lab memerlukan
intervensi media
3 (D.0116) Setelah dilakukan Edukasi proses penyakit
Manajemen kesehatan tidak tindakan keperawatan (I.12444)
efektif b/d kurangnya terpapar selama 3x24 jam Observasi:
informasi d/d klien diharapkan - Identifikasi kesiapak dan
mengatakan tidak rutin manajemen kemampuan menerima
memeriksa gula darah, jarang kesehatan meningkat informasi
berolahraga dan sering makan (L.12104) dengan - Terapeutik
gorengan kriteria hasil: - Sediakan materi dan media
- Melakukan penkes
Definisi: tindakan untuk - Jadwalkan penkes sesuai
Pola pengaturan dan mengurngi factor kesepakatan
pengintegrasian penanganan risiko - Edukasi
masalah kesehatan ke dalam - Aktiitas hidup - Jelaskan penyebab dan
kebiasaan hidup sehari-hari sehari-hari efektif factor risiko penyakit
tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan - Jelaskan patofisiologis
mencapau status kesehatan kesehatan munculnya penyakit
yang diharapkan - Jelaskan kemungkinan
terjadinya penyakit
Gejala dn tanda mayor - Ajarkan cara meredakan
Subjektif: mengungkapkan atau mengatasi gejala yang
kesulitan dalam menjalani dirasakan
program - Informasikan kondisi
perawatan/pengobatan pasien saat ini
Objektif: - Anjurkan melapor jika
- Gagal melakukan tindakan merasakan tanda dan gejala
untuk mengurangi factor memberat atau tidak biasa
risiko
- Gagal menerapkan
program perawatan/
 pengobatan dalam sehari-
hari
- Aktivitas hidup sehari-hari
tidak efektif untuk
memenuhi tujuan
kesehatan
Gejala dn tanda minor
Subjektif; -
Objektif: -