BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada bab ini penulis akan menjelaskan dan membahas mengenai asuhan
keperawatan pada Tn. M dengan gangguan sistem perkemihan “ CKD ON HD
grade 5” di ruang HCU Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati Cirebon.

A. Pengkajian
Seorang laki-laki berusia 62 tahun di rawat diruang HCU Rumah Sakit
Umum Daerah Gunung Jati dengan diagmosa medis CKD on HD Grade 5. Pada
tanggal 28 Januari 2022 pukul ... pasien datang ke IGD dengan keluahan sesak
napas dan nyeri di punggung disertai demam +- 2 hari, pasien merasa lemas, mual
dan nafsu makan menurun. Setelah itu pasien dibawa ke ruang HCU tanggal 30
Januari 2022 pukul 08.30 WIB karena mengalami perdarahan di paha, keadaan
umum pasien lemah, pucat. Sebelumnya pasien dilakukan operasi untuk
pemasangan CDL pada tanggal 29 Januari 2022 dan mengalami cuci darah rutin
yang ke 4 (1 minggu 2x yaitu hari rabu dan sabtu).
Pada tanggal 01 Februari 2022 pukul 09.00 WIB dilakukan pengjian.
Diperoleh data pasien kesadaran compos mentis dengan nilai GCS 15 (E;4, V;5,
M;6). Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien, pasien mengeluh sesak napas,
kadang-kadang cegukan. Pasien mengatakan ingin minum dan merasa haus, diet
cair 200 ml/hari, IWL 600 ml/24 jam, balance cairan 590 ml. Terdapat oedema di
kaki sebelah kanan.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data: keadaan umum pasien lemah,
kesadaran compos mentis dengan vital sign Tekanan darah: 123/70 mmHg. HR:
81x/mnt, RR: 26x/mnt, S: 36,8°C, SPO2: 97%, BB pasien 60 kg, Nilai CPOR: 5.
Pasien mengunakan otot bantu pernapasan, diberikan oksigen nasal kanul 3 liter.
Rambut berwarna hitam, tampak bersih, bentuk kepala normochepal. Mata
simetris, tidak ada sekret, konjungtiva anemis, sklera an ikterik, reflek pupil
miosis, pupil isokhor. Hidung simetris, tidak ada sekret. Bibir simetris, bibir
tampak kering. Telinga simetris, tidak ada serumen. Wajah tampak simetris. Tidak
ada nyeri menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Bentuk dada normal, bentuk tulang belakang normal, pergerakan dada
simetris. Taktil premitus normal, tidak ada pembengkakan dada. CRT > 3 detik.
Pada perkusi terdegar sonor, pada auskultasi terdengar vesikuler. Bunyi jantung
normal, irama jantung regular. Abdomen tampak datar, tidak ada striae, bising
usus 11 x/menit, perkusi pada kuadran I terdengar pekak, kuadran II, III dan IV
tympani, tidak terdapat nyeri tekan.
Genetalia tampak bersih, terdapat rambut pubis dan terpasang kateter +-
urine 10 cc kadang merasa tidak puas ketika BAK. Bentuk ekstremitas atas
simetris, jari jari utuh, tidak ada fraktur, terpasang infus pump MEFNOSTERIL
10 ml/jam,terpasang CDL ditangan kanan, tidak ada piting edema kekuatan otot 5
| 5. Bentuk ekstremitas bawah asimetris, terdapat luka di femoral -+ 1cm dan
terlihat kemerahan, terdapat piting edema pada kaki kanan , jari jari utuh, tidak
ada fraktur, kekuatan otot 3|5, Akral teraba dingin.
Orientasi baik dan kadang apatis. Fungsi penglihatan baik, pergerakan
bola mata atas dan bawah baik, lapang pandang baik, refleks pupil miosis, pupil
isokor. Fungsi penciuman baik. Fungsi pendengaran baik. Fungsi menelan baik.
Fungsi pengecapan baik. Reflek patella dan babynski positif.
Program terapi yang didapatkan pasien adalah Nephrosteril 1x1 (inf), As
Folat 1x1 (oral), Bicnat 3x1 (oral), Furosemid 1x1 (IV), CP2 3x12,5 mg,
Ceftriaxone 2x1 (IV), As. Tranexamat 3x1 (IV), vit k 3x10mg (IV).
Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada tanggal 30 Januari
2022 didapatkan hasil:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 6,5 g/dl 14-18 g/dl Turun
Leukosit 1170 / ul 4000-1000 /ul Naik
Trombosit 11.710 ribu/ul 150-400 ribu/dl Turun
Eritrosit 2,39 juta/ul 4,5-6,0 juta/ul Turun
Hematokrit 18,5 % 37-54% Turun
MCV 77,3 fl 80-96 fl Turun
MCH 27,2 pg 28-33 pg Turun
MCHC 35,1 g/dl 33-36 g/dl Normal
 RDW-CV 16, % 11-16 % Naik
Hitung jenis
leukosit
Basofil 0,3 % 0-1 %\ Normal
Eosinofil 2,1 % 2-4 % Normal
Neutrofil 75,7 % 54-73 % Naik
Limfosit 19,0 % 18-24% Normal
Monosit 2,9 % 2-8 % Normal
Ureum 95 mg/dl 15-38 mg/dl Naik
Kreatinin 2.9 mg/dl 0,7-1,4 mg/dl Naik

B. ANALISA DATA

Tanggal, Data Senjang Penyebab / Masalah Tanda

Jam (DS dan DO) Etiologi Keperawata Tangan
n
01/02/202 DS: CKD Hipervolemi Kelompo
2 - Pasien mengatakan k3
ingin minum dan Retensi Urine
merasa haus
Tekanan
DO: Meningkat
- Terdapat oedema
dikaki kanan Oedema
- Diet cairan 200
ml/hari Hipervolemi
- IWL 600 ml/24 jam
- Balance cairan 590
ml
- Ureum 95 mg/dl
- Kreatinin 2,9 mg.dl

01/02/202 DS: CKD Perfusi Kelompo

2 - Pasien mengatakan Perifer tidak k3
lemas Sekresi efektif
eritropoetin
DO: menurun
- CRT > 3 detik
- Akral teraba dingin Aliran darah
- Terdapat oedema kejaringan
Tanggal, Data Senjang Penyebab / Masalah Tanda
Jam (DS dan DO) Etiologi Keperawata Tangan
n
dikaki kanan perifer
- Warna kulit pucat menurun
- Hb 6,5 g/dl
Perfusi
perifer tidak
efektif
01/02/202 DS: CKD Pola napas Kelompo
2 - Pasien mengatakan tidak efektif k3
sesak napas dan Tidak mampu
cegukan mensekresi
asam
DO:
- Penggunaan otot Asidosis
bantu pernapasan
- RR 26x/mnt Hoperventilas
- SPO2 97% i
- Diberikan oksigen
nasal kanul 3 liter RR meingkat

Pola napas
tidak efektif
01/02/202 DS: - CKD Gangguan Kelompo
2 DO: integritas k3
- Terdapat CDL Sekresi kulit/jaringa
ditangan kanan, protein n
- Terdapat luka di terganggu
femoral -+ 1 cm
Uremia

Pruritis

Gangguan
integritas
kulit dan
jaringan
01/02/202 DS : - CKD Risiko Kelompo
2 DO : Infeksi k3
- Terdapat luka Sekresi
di femoral ± protein
1 cm terganggu
- Nilai leukosit
11.710 /uL Uremia

Pruritis
Tanggal, Data Senjang Penyebab / Masalah Tanda
Jam (DS dan DO) Etiologi Keperawata Tangan
n
Gangguan
integritas
kulit dan
jaringan

Risiko Infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Hipervolemia b.d kelebihan volume cairan dan ureum kreatinin d.d
edema pada ekstremitas bawah dextra. Nilai ureum : 95 mg/dL,
kreatinin 2,9 mg/dL
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d pasien mengeluh
sesak, RR : 26 x/menit, SPO2 : 97%
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d
CRT > 3 detik, akral dingin, Hb : 6,5 g/dL
4. Gangguan Integritas Kulit b.d kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas kulit/jaringan d.d terdapat CDL
dan luka di femoral ± 1 cm
5. Risiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit d.d Leukosit 11.710/uL
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tanggal, Perencanaan Keperawatan Tanda
Dx Jam Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan (SIKI) Rasional Tangan
1. 01/02/2022 Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda Kelompok
keperawatan selama 3x24 jam hipervolemia dan gejala hipervolemia 3
masalah Hipervolemia dapat 2. Batasi asupan cairan dan 2. Untuk mengurangi edema
teratasi dengan kriteria hasil : garam
Indikator Ir Er 3. Anjurkan cara membatasi 3. Untuk mengurangi edema
Edema 3 5 cairan
BB menurun 4 5 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mengurangi edema
TTV 3 5 diuretik dengan farmakologi
2. 01/02/2022 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui pola Kelompok
keperawatan selama 3x24 jam nafas pasien 3
masalah Pola nafas tidak efektif 2. Posisikan semi 2. Untuk mengurangi sesak
dapat teratasi dengan kriteria fowler/fowler nafas pasien
hasil : 3. Berikan oksigen 3. Untuk mengurangi sesak
Indikator Ir Er nafas pasien
Dipsnea 3 5 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mengurangi sesak
Penggunaan otot 3 5 bronkodilator, ekspektoran, dengan farmakologi, jika
bantu pernapasan mukolitik, jika perlu sesak tidak berkurang
dengan terapi O2
3. 01/02/2022 Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa sirkulasi perifer 1. Untuk mengetahui sirkulasi
Kelompok
keperawatan selama 3x24 jam perifer pasien
3
masalah Perfusi perifer tidak 2. Hindari pemasangan infus 2. Untuk mencegah hal yang
efektif dapat teratasi dengan atau pengambilan darah membahayakan pasien
kriteria hasil : diarea keterbatasan perfusi
Indikator Ir Er 3. Anjurkan minum obat 3. Untuk menurunkan tekanan
No. Tanggal, Perencanaan Keperawatan Tanda
Dx Jam Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan (SIKI) Rasional Tangan
Pengisian kapiler 3 5 pengontrol tekanan darah darah dengan farmakologi
Tekanan darah 3 5 secara teratur
Warna kulit 3 5
Turgor kulit 3 5
4. 01/02/2022 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda infeksi 1. Untuk mengetahui tanda- Kelompok
keperawatan selama 3x24 jam tanda infeksi 3
masalah Gangguan integritas 2. Lakukan perawatan luka 2. Untuk menegah infeksi
kulit/jaringan dapat teratasi 3. Jelaskan tanda dan gejala 3. Agar keluarga dan pasien
dengan kriteria hasil : infeksi mengetahui tanda dan
Indikator Ir Er gejala infeksi
Kerusakan jaringan 3 5 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mencegah infeksi
antibiotik dengan farmakologi

5. 01/02/2022 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda Kelompok
keperawatan selama 3x24 jam infeksi lokal dan sistemik dan gejala infeksi lokal dan 3
masalah Risiko infeksi dapat sistemik
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Untuk mencegah terjadinya
Indikator Ir Er sesudah kontak dengan penyebaran infeksi
Kemerahan 3 5 pasien dan lingkungan
Nyeri 3 5 pasien
3. Berikan perawatan kulit 3. Untuk mencegah kerusakan
pada area edema kulit di area yang terdapat
edema
4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mencegah terjadinya
antibiotik infeksi
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal, Tanda Tanda

Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx Jam Tangan Tangan
1. 01/02/2022 1. Memeriksa tanda dan gejala Kelompok S : - Kelompok
hipervolemia 3 O: 3
R : Terdapat edema di kaki kanan - Terdapat edema dikaki kanan, Diet cairan
2. Membatasi asupan cairan dan 200 ml/hari
garam - IWL 600 ml/24 jam
R : Pasien diberikan diet cairan - Balance cairan :
(susu) 3 x 200 ml/hari Input (600ml)- Output (10ml) = 590
3. Menganjurkan cara membatasi ml
cairan - Ureum 95 mg/dl
R : Pasien memahami - Kreatinin 2,9 mg.dl
4. Kolaborasi pemberian diuretik - Pasien mendapat terapi Furosemid (IV)
R : Furosemid (IV) 1x1 40 mg, 1x1 40 mg, Nefrosteril (Inf) 1x1 10ml/jam
Nefrosteril (Inf) 1x1 10ml/jam A : Hipervolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
2. Membatasi asupan cairan dan garam
3. Kolaborasi pemberian diuretik
2. 01/02/2022 1. Memonitor pola nafas Kelompok S : Pasien mengeluh sesak dan cegukan Kelompok
R : Pasien menggunakan otot 3 O: 3
bantu pernafasan, RR : 25 x/menit, - Pasien tampak menggunakan otot bantu
SPO2 : 97% pernafasan
2. Memposisikan semi fowler/fowler - RR : 25 x/menit
No. Tanggal, Tanda Tanda
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx Jam Tangan Tangan
R : Untuk mengurangi sesak nafas - SPO2 : 97%
pasien - Pasien diberikan terapi O2 dengan
3. Memberikan oksigen Nasal kanul 3L dengan posisi semi
R : Pasien diberikan terapi O2 fowler
dengan Nasal kanul 3L A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi
4. Kolaborasi pemberian P : Lanjutkan intervensi
bronkodilator, ekspektoran, 1. Memonitor pola nafas
mukolitik, jika perlu 2. Memposisikan semi fowler/fowler
R:- 3. Memberikan oksigen

3. 01/02/2022 1. Memeriksa sirkulasi perifer Kelompok S : - Kelompok

R : CRT >3 detik, akral dingin, 3 O: 3
TD : 140/98 mmHg - Akral teraba dingin, CRT 3 detik
2. Menghindari pemasangan infus - TD : 140/98 mmHg
atau pengambilan darah diarea - Pasien terpasang infus Nefrosteril di
keterbatasan perfusi tangan kana 10 ml/jam
R : Pasien terpasang infus - Pasien mendapat terapi Candestan 6mg
Nefrosteril di tangan kana 10 (P.O) 1xOxO
ml/jam - As.folat (P.O) 1x1 untuk mencegah
3. Menganjurkan minum obat anemia
pengontrol tekanan darah secara - As.Tranexamat (IV) 3x1 untuk
teratur mengurangi perdarahan
R : Candestan 6mg (P.O) 1xOxO - Vit.K (IV) 3x10mg untuk pembentukan
4. Kolaborasi pemberian sel darah merah
farmakologi A : Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
R : As.folat (P.O) 1x1 untuk P : Lanjutkan intervensi
No. Tanggal,
Implementasi Keperawatan
Dx Jam
anemia, As.Tranexamat (IV) 3x1
untuk mengurangi perdarahan,
Vit.K (IV) 3x10mg untuk
pembentukan sel darah merah
4. 01/02/2022 1. Memonitor tanda-tanda infeksi
R : Terdapat kemerahan di sekitar
luka luka femoral, Leukosit
11.710/uL
2. Melakukan perawatan luka
R : Pasien dilakukan perawatan
luka CDL 1 kali dalam 3 hari, dan
dilakukan perawatan luka femoral
1x1 dengan chlorhexidine untuk
mencegah terjadinya infeksi
3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
R : Pasien dan keluarga
memahami
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
R : Ceftriaxone 2x1gr (IV)
5. 01/02/2022 1. Memonitor tanda dan gejala Kelompok S : -
infeksi lokal dan sistemik 3 O:
R : Terdapat kemerahan pada luka
Tanda Tanda
Evaluasi
Tangan Tangan
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Menganjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
3. Kolaborasi pemberian farmakologi
Kelompok S : - Kelompok
3 O: 3
- Terdapat CDL dan luka di femoral
tampak kemerahan disekitar luka,
Leukosit 11.710/uL
- Pasien dilakukan perawatan luka CDL 1
kali dalam 3 hari, dan dilakukan
perawatan luka femoral 1x1 dengan
chlorhexidine untuk mencegah
terjadinya infeksi
- Pasien di berikan terapi Ceftriaxone
2x1gr (IV) untuk mencegah infeksi
A : Gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
2. Melakukan perawatan luka
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
Kelompok
3
- Terdapat kemerahan disekitar luka
No. Tanggal,
Implementasi Keperawatan
Dx Jam
femoral, Leukosit 11.710/uL
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
R : Perawat melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Memberikan perawatan kulit pada
area edema
R : Pasien di berikan minyak
zaitun di kaki kanan yang terdapat
edema
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
R : Ceftriaxone (IV) 2x1gr
Tanda Tanda
Evaluasi
Tangan Tangan
femoral, Leukosit 11.710/uL
- Perawat melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pasien di berikan minyak zaitun di kaki
kanan yang terdapat edema
- Diberikan terapi Ceftriaxone (IV) 2x1gr
untuk mencegah infeksi
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3. Memberikan perawatan kulit pada area
edema
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal, Tanda
Catatan Perkembangan
Dx Jam Tangan
1. 02/02/2022 S : - Kelompok
O: 3
- Terdapat edema dikaki kanan, pasien diberikan diet cairan 3x200ml/hari (IWL :
600ml/hari)
- Balance cairan = input(550)-output (-) = 550 ml
- Ureum 95 mg/dl
- Kreatinin 2,9 mg.dl
- BB : 60 kg
- Saat ini pasien sedang dilakukan HD rutin (hari Rabu dan Sabtu)
A : Hipervolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Membatasi asupan cairan dan garam
3. Kolaborasi pemberian diuretik
E:
S:-
O : Masih terdapat edema di kaki kanan, Ureum : 25 mg/dL, kreatinin 1,7 mg.dL
A : Hipervolemia teratasi sebagian
P : Lanjutkkan Intervensi
1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Membatasi asupan cairan dan garam
3. Kolaborasi pemberian diuretik
R :-
2. 02/02/2022 S : Pasien mengeluh sesak dan terus cegukan Kelompok
No. Tanggal, Tanda
Catatan Perkembangan
Dx Jam Tangan
O: 3
- Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 99%
- Pasien diberikan terapi O2 dengan Nasal kanul 3L dengan posisi semi fowler
A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor pola nafas
2. Memposisikan semi fowler/fowler
3. Memberikan oksigen
E:
S : Pasien mengeluh sesak berkurang dan sudah tidak cegukan
O:
- RR : 16 x/menit
- SPO2 : 99%
- Pasien diberikan terapi O2 dengan Nasal kanul 3L dengan posisi semi fowler
A : Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola nafas
2. Memposisikan semi fowler/fowler
3. Memberikan oksigen
R:-
3. 02/02/2022 S : - Kelompok
O: 3
1. Akral teraba dingin, CRT 3 detik, Hb : 6,5 mg/dL
No. Tanggal, Tanda
Catatan Perkembangan
Dx Jam Tangan
2. TD : 130/90 mmHg
A : Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
3. Kolaborasi pemberian farmakologi
- Pasien mendapat terapi Candestan 6mg (P.O) 1xOxO
- As.folat (P.O) 1x1 untuk mencegah anemia
- As.Tranexamat (IV) 3x1 untuk mengurangi perdarahan
- Vit.K (IV) 3x10mg untuk pembentukan sel darah merah
E:
S : Pasien mengatakan lemas
O : Pasien tampak lemas, CRT 3 detik, Hb : 7 mg/dL, TD : 123/80 mmHg
A : Perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
R :-
4. 02/02/2022 S : - Kelompok
O: 3
1. Terdapat CDL dan luka di femoral tampak kemerahan disekitar luka, Leukosit 11.710/uL
2. Pasien dilakukan perawatan luka CDL 1 kali dalam 3 hari, dan dilakukan perawatan luka
femoral 1x1 dengan chlorhexidine untuk mencegah terjadinya infeksi
A : Gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
No. Tanggal, Tanda
Catatan Perkembangan
Dx Jam Tangan
2. Melakukan perawatan luka
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
- Pasien di berikan terapi Ceftriaxone 2x1gr (IV) untuk mencegah infeksi
E:
S:-
O : Terdapat CDL dan luka di femoral yang tampak kemerahan disekitar luka
A : Gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
R:-
5. 02/02/2022 S : - Kelompok
O: 3
1. Terdapat kemerahan disekitar luka femoral, Leukosit 11.710/uL
2. Perawat melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Memberikan perawatan kulit pada area edema
- Pasien di berikan minyak zaitun di kaki kanan yang terdapat edema
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
- Diberikan terapi Ceftriaxone (IV) 2x1gr untuk mencegah infeksi
E:
S:-
O : Terdapat luka terbuka di femoral ± 1 cm dan tampak kemerahan disekitar luka
No. Tanggal, Tanda
Catatan Perkembangan
Dx Jam Tangan
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
R:-