ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
Tgl Data Etiologi Masalah
Keperawatan
11/5 DS: Perubahan Penurunan
2019 DO: frekuensi Cardiac Output
- Tekanan Darah 62/34 mmHg jantung
- Frekuensi Nadi : 182 x/menit Domain : 4
- Gelombang EKG tampak ST Elevasi Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4
- Ektremitas bawah tampak edema dengan Respon
pitting edema +3 kardiovaskuler/Pulmona
- Pulsasi nadi perifer tampak lemah l
11/5 DS: Risiko
2019 DO: Ketidakefektifan
- Gelombang EKG tampak ST Elevasi perfusi jaringan
- Nilai GCS : E:2,V:1,M:3 serebral
- Pupil tampak pinpoint kanan-kiri(2mm)
- Domain : 12
Kenyamanan
Kelas : 1
Kenyamanan Fisik
11/5 DS: Risiko Syok
2019 -
DO: Domain : 11
-Tekenan darah 62/34 mmHg Keamanan/Perlindungan
Kelas : 2
-Frekuensi nadi 182 x/menit Cedera fisik
-Urin output selama 7 jam : 10 cc
-Sepsis
-Nilai leukosit 10,5 (H)
-Pasien terpasang NRM 10 L
-CRT >2 dt
-Akral dingin
-Turgor kulit 2 detik

11/5 DS: Penyebab Risiko

2019 DO: Multipel Ketidakstabilan
-Tekanan darah 62/34 mmHg Volume Cairan
-Frekuensi nadi 182 x/menit
-Urin output selama 7 jam : 10 cc Domain : 2
-Sepsis Nutrisi
Kelas : 5
-Edema kaki kanan dan kiri +3 Hidrasi
11/5 DS: Kendala Hambatan
2019 - Keluarga mengatakan pasien sudah seminggu lingkunga Religiusitas
tidak beribadah n untuk
- Keluarga mengatakan saat sakit hanya memprakt Domain : 10
dingajikan saja ekkan Prinsip Hidup
Kelas : 3
- Keluarga pasien mengatakan tidak tau cara agama Keselarasan
melaksanakan ibadah pada pasien dan takut nilai/keyakinan/tindakan
sholatnya tidak sah
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Risiko Syok dibuktikan dengan tekenan darah 62/34 mmHg, Frekuensi nadi 182
x/menit, Urin output selama 7 jam : 10 cc, Sepsis

2) Risiko ketidakstabilan volume cairan dibuktikan dengan diagnosa sepsis, Tekanan

darah 62/34 mmHg, Frekuensi nadi 182 x/menit

3) Penurunan cardiac output b/d Perubahan frekuensi jantung, edema di ekstremitas

4) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dibuktikan dengan gelombang EKG

tampak ST Elevasi, nilai GCS : E:2,V:1,M:3, pupil tampak pinpoint kanan-kiri(2mm)

5) Hambatan Religiusitas b/d Kendala lingkungan untuk mempraktekkan agama d/d

Keluarga pasien mengatakan tidak tau cara melaksanakan ibadah pada pasien dan takut
sholatnya tidak sah, selama pasien sakit tidak beribadah
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx NOC
Shock Severity:Septic
Selama dalam masa perawatan, keparahan
syok sepsis dapat menurun dengan KH:
 Tanda-tanda vital dari 60/34 menjadi
normal (sistole 120-140mmHg,
Diastole (70-90 mmHg)
1  Nadi dari 178 x/menit menjadi normal
(60-100x/menit)
 Frekuensi respirasi dalam rentang
normal (12-24x/menit)
 Tidak terjadi diare (frekuensi BAB 1-
2x/hari, konsistensi lunak, tidak ada
lendir)
Fluid Balance
Selama dalam masa perawatan, diharapkan
cairan tubuh pasien seimbang dengan KH
: cairan rumatan
 Tanda-tanda vital dari 60/34 menjadi
normal (sistole 120-140mmHg, Diastole
(70-90 mmHg)
 Pulsasi nadi radial dari lemah menjadi
kuat
2 pada paru dan ekstremitas
 Mean Arterial Pressure dari 42 menjadi
normal (70-105)
 Pengeluaran urin output dari 10 cc/7 jam
menjadi normal (0,5-1 cc/kgBB/Jam)
 Capillary Refill Time dari 3 detik
menjadi normal (<2detik)
 Tidak terjadi edema paru
 Tidak terjadi edemadi ekstremitas atas
maupun bawah
Circulation Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, diharapkan status
sirkulasi membaik dengan kriteria hasil:
 Tanda-tanda vital dari 60/34 menjadi
normal (sistole 120-140mmHg, Diastole
(70-90 mmHg)
 Pulsasi nadi radial dari lemah menjadi
kuat
NIC Rasional
Fluid Resuscitation 1. Pemberian cairan kristaloid dapat
1. Kolaborasi dengan dokter meningkatkan volume intra vaskuler
pemberian cairan kristaloid yang sesuai sehingga Tekanan darah kembali stabil
dengan pasien 2. Perubahan status hemodinamik dapat
2. Monitor status hemodinamik pasien menjadi indikasi perbaikan/perburukan
3. Monitor urin output keadaan pasien dan efektifitas dari terapi
Infection Control yang telah diberikan
4. Kolaborasi dengan dokter 3. Urin output yang kurang dari 0,5
pemberian obat antibiotik cc/kgBB dapat mengindikasikan pasien
kekurangan cairan
4. Antibiotik dapat membunuh bakteri
penyebab sepsis
Fluid Management 1. Ketidakstabilan input dan output cairan
1. Monitor input output cairan dapat mengindikasikan adanya
2. Kolaborasi dengan dokter pemberian ketidakstabilan volume cairan
2. Cairan rumatan tetap harus diberikan
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian untuk sebagai terapi dalam pemenuhan
obat diuretik kebutuhan cairan
4. Monitor status hidrasi 3. Diuretik dapat menurunkan akumulasi
5. Monitor tanda-tanda vital cairan didalam tubuh terutama yang
6. Monitor adanya tanda-tanda edema berada di intra seluler dan interstisial
4. Untuk melihat adanya kekurangan
7. Kolaborasi pemeriksaan darah rutin dan cairan atau kelebihan cairan
kimia darah 5. Sebagai pendukung pada keadaan
kekurangan/ kelebihan cairan
6. Mengindikasikan akumulasi cairan
berada di luar vaskuler
7. Untuk melihat keadaan hematokrit,
hemoglobin, dan nilai elektrolit pasien
Hemodynamic Regulation 1. Mendeteksi adanya gangguan sirkulasi
1. Monitor status hemodinamik secara dan melihat efektifitas atau efek samping
konferhensif (nadi, pulsasi,tekanan dari terapi yang telah diberikan
darah, gambaran EKG,) setiap 1 jam 2. Melihat keadaan perfusi jaringan
2. Monitor status perfusi (akral,suhu 3. Mendeteksi adanya gangguan jantung
tubuh) 4. Pemberian obat konstriksi dapat
3. Auskultasi suara jantung mendukung dalam peningkatan tekanan
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian darah
obat vasokonstriktor 5. Evaluasi terapi dapat dilakukan dengan
5. Evaluasi efek samping terapi yang telah memonitoring status hemodinamik
1. Catatan Asuhan Keperawatan

Hari/
Jam Dx Implementasi Keperawatan Respon Paraf
Tgl
07.00 3 Berkolaborasi pemberian obat vasokonstriktor S:
O:- terapi lanjutan ke 3
- Jenis obat dobutamin
- Dosis 250mg dengan pengencer 50ml
- Dosis titrasi 5cc/jam
Sabtu 08.00 1 Berkolaborasi pemberian obat antibiotik ceftriaxone S:-
11 mei O: - keadaan pasien masih supor, kesadaran
2019 menggunakan respon nyeri, tidak ada tahanan saat
melakukan injeksi
- Telah masuk obat ceftriaxone 1gr via IV
08.05 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien(nadi, pulsasi, S:-
tekanan darah, gambaran EKG) O:- keadaan hemodinamik  TD : 53/33mmHg,
Nadi 210x/menit, RR:21x/menit, pulsasi radialis
lemah, gambaran EKG ST elevasi di lead II
08.07 1 Monitoring status perfusi(akral,suhu tubuh) S:-
O:-akral ekstremitas atas maupun bawah teraba
dingin, suhu aksila 36,3
08.08 4 - Monitoring level kesadaran S:-
- Monitoring status GCS O: - level kesadaran : Pain
- status GCS E: 2, V:1, M:3 (6)
08.09 4 Monitor ukuran pupil, bentuk, dan reaksi pada cahaya S:-
O:- pupil isokor
- ukuran pupil 2mm
- kedua pupil respon terhadap cahaya
08.15 3 Mempertahankan patensi jalan nafas S:
O:- jalan nafas clear, tidak ada sumbatan,
- Terpasang orofaringeal airway
- Posisi tidur head up 30 derajat dengan posisi
kepala head tilt
08.15 3 Monitoring dosis oksigen S:
O:- pasien terpasang oksigen dengan jenis non
rebrething mask dengan dosis 10 L/menit
3 - Monitoring saturasi oksigen S:
- Monitoring pola nafas, frekuensi nafas, O:-saturasi oksigen 99%
- Jenis pernafasan kussmaul, frekuensi nafas
20x/m
08.20 2 Monitoring adanya tanda edema paru dan atau edema S:
ekstremitas O: -auskultasi paruparu kanan(lobus superior
vesikuler, lobus medial cracles,lobus inferior
cracles), paru kiri(lobus superior vesikuler,lobus
inferior cracles)
- Terdapat edema ekstremitas bawah kanan dan
kiri +3
08.25 1 Berkolaborasi pemberian cairan kristaloid S:
O:-telah masuk cairan NaCl 0,9% jalur IV dengan
jumlah 250 cc dalam waktu 1 jam
09.10 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien S:-
O:- keadaan hemodinamik  TD : 61/34mmHg,
Nadi 178x/menit, RR:24x/menit, pulsasi radialis
lemah, gambaran EKG ST elevasi di lead II
09.12 4 - Monitoring level kesadaran S:-
- Monitoring status GCS O:
- status GCS E: 2, V:1, M:3 (6)
- kesadaran supor dengan rangsang nyeri
09.14 4 Monitoring ukuran pupil, bentuk, dan reaksi pada S:-
cahaya O:- pupil isokor
- ukuran pupil 2mm
- kedua pupil respon terhadap cahaya
09.20 1 Monitoring urin output S:-
O:- urin output kelar sedikit(1-2cc)/2 jam

09.26 2 Berkolaborasi pemberian cairan rumatan S:-

O: - terpasang cairan kristaloid NaCl 0,9% dengan
dosis 60ml/jam,
- tidak ada tanda-tanda kebocoran pada IV line
10.00 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien S:-
O:- keadaan hemodinamik  TD : 64/38mmHg,
Nadi 153x/menit, RR:20x/menit, pulsasi radialis
lemah, gambaran EKG ST elevasi di lead II
10.05 4 - Monitoring level kesadaran S:-
- Monitoring status GCS O:
- status GCS E: 2, V:1, M:3 (6)
- kesadaran supor dengan rangsang nyeri
10.08 4 Monitoring ukuran pupil, bentuk, dan reaksi pada S:-
cahaya O:- pupil isokor
- ukuran pupil 2mm
- kedua pupil respon terhadap cahaya
11.00 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien S:-
O:- keadaan hemodinamik  TD : 64/41mmHg,
Nadi 184x/menit, RR:23x/menit, pulsasi radialis
lemah, gambaran EKG ST elevasi di lead II
11.05 4 - Monitoring level kesadaran S:-
- Monitoring status GCS O:
- status GCS E: 2, V:1, M:3 (6)
- kesadaran supor dengan rangsang nyeri
11.09 4 Monitoring ukuran pupil, bentuk, dan reaksi pada S:-
cahaya O:- pupil isokor
- ukuran pupil 2mm
- kedua pupil respon terhadap cahaya
11.50 2 Berkolaborasi pemberian obat diuretik S:
O:- masuk obat diuretik furosemid 20mg via IV
-tidak ada reaksi alergi obat setelah diberikan
injeksi
11.52 Mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam beribadah S:keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
belum beribadah selama sakit
-keluarga pasien mengatakan belum mengetahui
cara bersuci dan beribadah yang layak untuk
pasien dan takut salah
-keluarga pasien mengatakan membutuhkan
bantuan untuk memenuhi kebutuhan beribadah
dan bersuci pasien
11.54 Menjelaskan kepada keluarga tatacara bersuci dan S:-keluarga pasien mengatakan sudah memahami
 beribadah yang sesuai dengan keadaan pasien cara bersuci dan beribadah pada keadaan pasien
-keluarga pasien mengatakan akan membantu
pasien beribadah
11.56 Menganjurkan keluarga dapat memfasilitasi pasien S:keluarga pasien mengatakan sudah menuntun
untuk beribadah pasien beribadah dengan membisikkan kepada
pasien
-keluarga pasien mengatakan akan memfasilitasi
pasien bersuci dan beribadah
13.00 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien S:-
O:- keadaan hemodinamik  TD : 56/33mmHg,
Nadi 193x/menit, RR:19x/menit, pulsasi radialis
lemah, gambaran EKG ST elevasi di lead II
13.05 4 - Monitoring level kesadaran S:-
- Monitoring status GCS O:
- status GCS E: 1, V:1, M:2 (4)
- kesadaran coma
13.08 4 Monitoring ukuran pupil, bentuk, dan reaksi pada S:-
cahaya O:- pupil isokor
- ukuran pupil 2mm
- kedua pupil respon terhadap cahaya
13.10 1 Monitoring status perfusi(akral,suhu tubuh) S:-
O:-akral ekstremitas atas maupun bawah teraba
dingin, suhu aksila 36,5
13.12 3 - Monitoring saturasi oksigen S:
- Monitoring pola nafas, frekuensi nafas, O:-saturasi oksigen 98%
- Jenis pernafasan kussmaul(inspirasi:ekspirasi
2:1), frekuensi nafas 22x/m
13.15 2 Monitoring adanya tanda edema paru dan atau edema S:
ekstremitas O: -auskultasi paruparu kanan(lobus superior
vesikuler, lobus medial cracles,lobus inferior
cracles), paru kiri(lobus superior vesikuler,lobus
inferior cracles)
- Terdapat edema ekstremitas bawah kanan dan
 kiri +3
13.50 1 Monitoring urin output S:-
O:- urin output kelar sedikit(10cc)/7 jam

13.55 2 Menghitung balance cairan S:

O:
Input:
- Cairan kristaloid : 250+360 = 610cc
- Obat titrasi : vaskon (70)+Dobu (35)=107cc
Total = 717 cc
Output:
- Urin output = 10cc
- IWL = 10cc/55kg/24jm=550x7jm/24jam=160cc
Total= 170 cc
Balance cairan = 717-170= +547 cc
Mingg 15.05 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien S:-
u, 12 O:- keadaan hemodinamik  TD : 53/31mmHg,
Mei Nadi 74 x/menit, RR:32x/menit, pulsasi radialis
2019 lemah, gambaran EKG ST elevasi di lead II,
15.10 4 - Monitoring level kesadaran S:-
- Monitoring status GCS O:
- status GCS E: 1, V:1, M:1 (3)
- kesadaran coma
15.12 4 Monitoring ukuran pupil, bentuk, dan reaksi pada S:-
cahaya O:- pupil anisokor
- ukuran pupil kanan 2,pupil kiri 3
- pupil kanan reflek terhadap cahaya, pupil kiri
tidak reflek cahaya
15.15 3 - Monitoring dosis Oksigen S:
- Monitoring saturasi oksigen O: -pasien terpasang NRM 10 liter
- Saturasi 86%
15.18 3 - Monitoring patensi jalan nafas S:
O: jalan nafas terdengar snoring
 - lidah menutupi jalan nafas
- tampak nafas kussmaul (2:1)
A:masalah baru : ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P:buat perencanaan keperawatan
Lakukan intervensi airway suctioning
15.25 3 Melakukan patensi jalan nafas (airway suctioning & S:
pemasangan OPA) O:
-posisi pasien semifowler 20 derajat
- Posisi kepala headtilt
-produk sekret keluar berwarna putih kehitaman
dengan jumlah ±5cc
-sudah tidak terdengar suara nafas snoring
-terpasang OPA ukuran no.4
-lidah sudah tidak menutupi jalan nafas
-Saturasi oksigen 91%
15.40 Mengevaluasi adanya edema paru dan edem S:
ekstremitas O: -auskultasi paruparu kanan(lobus superior
vesikuler, lobus medial cracles,lobus inferior
cracles), paru kiri(lobus superior vesikuler,lobus
inferior cracles)
Terdapat edema ekstremitas bawah kanan dan kiri
+3
16.00 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien S:-
O:- keadaan hemodinamik  TD : 42/32mmHg,
Nadi 64 x/menit, RR:12x/menit, pulsasi radialis
lemah gambaran EKG tidak terbaca,terdapat tanda
gawat gasping
16.02 4 - Monitoring level kesadaran S:-
- Monitoring status GCS O:
- status GCS E: 1, V:1, M:1 (3)
- kesadaran coma
16.05 4 Monitoring ukuran pupil, bentuk, dan reaksi pada S:-
cahaya O:- pupil isokor, medriasi kanan dan kiri
 - ukuran pupil kanan 3,pupil kiri 3
- pupil kanan dan kiri tidak respon cahaya
16.08 Melakukan rescue breathing S:
O:-rescue breathing dilakukan 12 kali permenit
(setiap 6 detik)
- saturasi 72%
- dilakukan selama ±20 menit(evaluasi setiap 2
menit)
Menganjurkan keluarga pasien untuk talqin pada S:
pasien O:- Pasien tampak melakukan talqin pada pasien
-pasien tampak sedih
16.20 1,2,3 Monitoring status hemodinamik pasien S:-
O:- keadaan hemodinamik  TD : 32/22mmHg,
Nadi 22 x/menit, RR:12x/menit, pulsasi radialis
tidak teraba, pulsasi karotis tidak teraba, gambaran
EKG PEA
16.21 Meminta persetujuan keluarga pasien untuk S:keluarga pasien mengatakan tidak menyetujui
melakukan RJP untuk dilakukan RJP

5. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Sabtu Risiko Syok S:-
11/5/2019 O:-Status Hemodinamik  TD : sistol rentang 53-64mmHg,diastole rentang 33-41 , MAP:
Jam 14.00 rentang 38-42 , Nadi rentang 153-252x/menit , respirasi antara13-24x/menit
- Sudah masuk terapi antibiotik 1 gram jam 08.00
- Akral teraba dingin disemua ekstremitas
- Cairan rumatan jalan 60cc/jam
- Ourin output 10 cc/7jam
A: Masalah Keperawatan Risiko syok belum teratasi
 P: - Monitor status hemodinamik
-monitor urin output
-evaluasi pengaruh pemberian dan antibiotik (cek darah rutin)

Sabtu Risiko ketidakstabilan S:

11/5/2019 volume cairan O:- obat diuretik masuk jam 11.50 dengan dosis 2 mg
Jam 14.00 - Auskultasi paruparu kanan(lobus superior vesikuler, lobus medial cracles,lobus inferior
cracles), paru kiri(lobus superior vesikuler,lobus inferior cracles)
- Terdapat edema ekstremitas bawah kanan dan kiri +3
- Balance cairan
Input
Cairan kristaloid : 250+360 = 610cc
Obat titrasi : vaskon (70)+Dobu (35)=107cc
Total = 717 cc
Output:
Urin output = 10cc
IWL = 10cc/55kg/24jm=550x7jm/24jam=160cc
Total= 170 cc
Balance cairan = 717-170= +547 cc
- Akral dingin disemua ekstremitas
- Pulsasi radialis lemah, CRT 3 detik
A: Masalah keperawatan risiko ketidakstabilan volume cairan belum teratasi
P: -monitoring status hemodinamik
-monitoring input output
-posisikan semifoler jika auskultasi ronki dan terjadi perubahan frekuensi respirasi
Sabtu Penurunan Cardiac S:
11/5/2019 output b/d perubahan O: -Jalan nafas paten dengan dan terpasang OPA
Jam 14.00 frekuensi jantung - Pasien terpasang oksigen jenis Non rebrething mask dengan dosis 10L/menit
- Jenis pernafasan kusmaul dengan perbandingan inspirasi:ekspirasi (2:1)
- Akral teraba dingin, suhu 36,5
- Saturasi oksigen 98%,
- Posisi tidur pasien head up 30 derajat dengan kepala head tilt
- Status Hemodinamik  TD : sistol rentang 53-64mmHg,diastole rentang 33-41 , MAP:
rentang 38-42 , Nadi rentang 153-252x/menit , respirasi antara13-24x/menit
 - Pulsasi nadi teraba lemah
- Titrasi obat dobutamin 5 cc/jam, norefinefrin 10cc/jam
A: Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi
P: - monitor pengaruh dan efektifitas pemberian obat
- Monitor status hemodinamik
- Auskultasi suara jantung dan paru
Sabtu Risiko ketidakstabilan S:
11/5/2019 perfusi jaringan serebral O: - pupil isokor dengan lebar 2mm
Jam 14.00 -reflek terhadap cahaya
-tingkat kesadaran coma
-GCS  E:1, V:1, M:2 =4
A: masalah keperawatan risiko ketidakstabilan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P: -evaluasi tingkat kesadaran pasien secara berkala
- Evaluasi GCS pasien secara berkala

Sabtu Hambatan religiusitas b/d S: - keluarga pasien mengatakan sudah memahami cara bersuci dan beribadah pada keadaan
11/5/2019 Kendala lingkungan pasien
Jam 14.00 untuk mempraktekkan -keluarga pasien mengatakan akan membantu pasien beribadah
agama O:keluarga pasien tampak membantu pasien saat bersuci dan beribadah
A:masalah hambatan religiusitas belum teratasi
P: kaji kebutuhan pasien dalam bersuci dan beribadah

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf