ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Anamnesa meliputi:

A. Identitas pasien
B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah pernah mengalami benturan saat kehamilan , melahirkan dengan
operasi , kehamilan keberapa
2. Riwayat keseatan sekarang
Apakah ibu mengalami sesak nafas, wajah kebiruan, gangguan sirkulasi
jantung, tensi mendadak turun, adanya gangguan perdarahan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya penyakit keturunan seperti jantung, TB paru
C. Pemeriksaan Fisik
Review Of System (ROS)
 B1 (BREATH) : Dyspnea, batuk
 B2 (BLOOD) : Sianosis perifer dan perubahan pada membran
mukosa akibat dari hipoksia, Tekanan darah turun secara signifikan
dengan hilangnya diastolik pada saat pengukuran ( Hipotensi )
 B3 (BRAIN) : kesadaran menurun
 B4 (BLADDER) : oliguri,
 B5 (BOWEL) :-
 B6 (BONE) :-
D. Analisa data
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Penurunan curah Beban sistole meningkat
- Pasien “mengeluh jantung
lemas” Preload meningkat
- Pasien “mengatakan
mudah capek bila hambatan pengosongan
beraktifitas” ventrikel
- Pasien “mengeluh
sesak” beban jantung bertambah
- Pasien “mengatakan
BAK sedikit” Curah jantung berkurang ke
jaringan
 DO:
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat sesak
- TD 100/70 mmhg
- RR 28x/menit
- Terdengar bunyi
murmur
- Hasil thorax photo
rontgen cardiomegali
- Nilai JVP 3cm
(meningkat)
2 DS: Gangguan Obstruksi pembuluh darah
- Pasien “mengatakan Pertukaran gas paru
sesak napas”
permeabilitas vaskuler
DO: meningkat

- Pola napas tidak teratur edema paru

- Dispnea
- Sianosis kekurangan O2
- Edema Paru
- Pa O2 : 60 mmhg gangguan pertukaran gas
(normal 80-100 mmhg)
- Pa CO2 : 54 mmhg
(normal 36-44 mmhg)
3 DS: Ketidakefektifan Fungsi pompa jantung kiri
- Pasien” mengatakan pola napas menurun
sesak”
Darah menumpuk di jantung
DO: kanan

- RR 28x/menit Darah menumpuk di

- Tampak retraksi pembuluh darah pulmo
dinding dada
- Bunyi paru krecles Permeabilitas pembuluh
- Edema pulmo darah pulmo meningkat
- Penggunaan otot bantu
pernapasan Perpindahan cairan ke ekstra
sel

Edema paru

Ketidakefektifan pola napas

 4 DS: - Ketidakefektifan Vasokonstriksi oleh saraf
DO: perfusi jaringan simpatis
- Klien tampak pucat perifer
- Telapak tangan teraba Penurunan aliran darah ke
dingin perifer
- CRT kembali 4 detik
(normal <2 detik) Kulit tampak pucat dan
dingin

5 DS:
- Klien “mengatakan
pada kulitnya terlihat
bercak merah”
- Klien “mengatakan
kadang mimisan”
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Resiko Penurunan faktor-faktor
perdarahan pembekuan darah
Proses koagulasi terganggu
Resiko perdarahan

DO:
- TD 100/70 mmhg
- Pada klien terlihat
purpura
- Pada klien terlihat
penurunan tingkat
kesadaran
- Pada klien ditemukan
hemoragi subkutan

2. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemik miokard
2. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan Vasospasme arteri
pulmonalis
3. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan penurunan
oksigen dalam udara inspirasi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kadar oksigen
dalam sirkulasi menurun
5. Resiko Perdarahan berhubungan dengan proses koagulasi
3. Intervensi

No. Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1 Penurunan curah jantung Dalam waktu 2x24 jam 1) Kaji TTV
berhubungan dengan setelah dilakukan 2) Evaluasi adanya nyeri
iskemik miokard tindakan keperawatan dada (intensitas,
diharapkan curah jantung lokasi, durasi)
membaik. 3) Catat adanya tanda
Kriteria Hasil : dan gejala penurunan
1) Tanda vital dalam cardiac output
rentang normal 4) Monitor status
TD: 100- 120/80- kardiovaskuler
100 5) Monitor balance
RR: 16-20x/menit cairan
Nadi : 80- 6) Monitor adanya
100x/menit perubahan tekanan
2) Dapat darah
mentoleransi 7) Monitor toleransi
aktivitas, tidak ada aktivitas pasien
kelelahan
3) Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
4) Tidak ada
penurunan
kesadaran
2 Gangguan pertukaran Dalam waktu 2x24 jam 1) Kaji TTV
gas yang berhubungan setelah dilakukan 2) Auskultasi suara
dengan Vasospasme tindakan keperawatan nafas, catat adanya
arteri pulmonalis diharapkan pertukaran gas suara tambahan
lancar 3) Monitor respirasi dan
Kriteria Hasil: status O2
1) TTV dalam 4) Monitor pola nafas
rentang normal 5) Catat pergerakan dada
TD: 100- 120/80- 6) Monitor kelelahan
100 otot diafragma
RR: 16-20x/menit
Nadi : 80-
100x/menit
2) Tidak ada sianosis
dan dyspnue
3) Memelihara
kebersihan paru
dan bebas dari
tanda distres
pernafasan
3 Ketidakefektifan pola Dalam waktu 1x24 jam 1) Kaji TTV
pernapasan yang setelah dilakukan 2) Posisikan pasien
berhubungan dengan tindakan keperawatan untuk
penurunan oksigen diharapkan nafas adekuat memaksimalkan
 dalam udara inspirasi Kriteria Hasil: ventilasi
1) Tanda vital dalam 3) Pertahankan jalan
rentang normal nafas paten
TD: 100- 120/80- 4) Monitor aliran
100 oksigen
RR: 16-20x/menit 5) Auskultasi suara
Nadi : 80- nafas, catat adanya
100x/menit suara tambahan
2) Menunjukan jalan
nafas yang paten

4 Ketidakefektifan perfusi Dalam waktu 3x24 jam 1) Kaji TTV

jaringan perifer setelah dilakukan 2) Instruksikan keluarga
berhubungan dengan tindakan keperawatan untuk mengobservasi
kadar oksigen dalam diharapkan suplai darah keadaan kulit jika ada
sirkulasi menurun lancar lesi
Kriteria Hasil: 3) Diskusikan mengenai
1) TTV dalam penyebab perubahan
rentang normal sensasi
TD: 100- 120/80- 4) Monitor adanya
100 paratese
RR: 16-20x/menit
Nadi : 80-
100x/menit
2) Tidak ada tanda”
peningkatan
tekanan
intrakranial (<15
mmhg)
3) Berkomunikasi
dengan jelas
4) Tingkat kesadaran
membaik

5 Resiko Perdarahan Dalam waktu 1x24 jam 1) Monitor ketat tanda”

berhubungan dengan setelah dilakukan perdarahan
proses koagulasi tindakan keperawatan 2) Hindari pemberian
diharapkan tidak terjadi aspirin dan anti
perdarahan koagulan
Kriteria Hasil: 3) Lindungi pasien dari
1) Tekanan darah trauma yang dapat
dalam batas menyebabkan
normal 100- perdarahan
120/80- 100 4) Monitor status cairan
mmhg intake output
2) Tidak ada
perdarahan
pervagina
3) Tidak ada distensi
abdominal
4) Tidak ada
hematuria dan
hematemesis