TUGAS AKEP PERNAFASAN II

“Pembahasan soal kasus emboli paru”

Oleh:
Kelompok 5
ADE IRMA LAIYA
FITRIANI NURUL JAMIL RITUTAMBU
HENDRA HUSAIN
INDAH SALSABILA HATIBIE
NIRYOLANDANI HASAN
SITI HASRIN NURAINUN MAHMUD
SONIA FRANSISKA MOHI
YONAS MANGARE

KELAS IV A / SEMESTER VII

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
TA. 2019/2020
 KASUS EMBOLI PARU
Seorang pria usia 27 tahun dibawah ke UGD RSAS oleh kerabatnya karena mengalami pusing
dan sesak nafas setelah melakukan lari pagi
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu disertai batuk kering, sering merasakan
nyeri dada hebat dan berkeringat secara berlebihan. Diketahui pasien perokok aktif.
Didapatkan hasil TD = 100/70 mmHg, S = 39, N =120 x/m, dan R = 32 x/m. Hasil pemeriksaan
didapatkan data, pasien tampak lemah, gelisah, dispnea, sianosis, nafas cepat dan dangkal, kulit
pucat, akral teraba dingin, serta auskultasi paru terdengar bunyi wheezing, tampak bengkak pada
tungkai kaki kanan dan nyeri saat menggerakan ekstermitas bawah.pasien dipasangkan nasal
kanul. BB = 94 Kg dengan tinggi badan 150 cm
30 menit kemudian pasien dilakukan pemeriksaan, dan didapatkan D.dimer dan Fibrinogen
masing masing adalah 1920 ng/ml dan 262 mg/dl menunjukan angka yang tinggi. Pada
ekokardiografi terjadi TR ringan, pada EKG menunjukan sinus takikardi. Kemudian dilakukan
konsultasi ke radiologi intervensi untuk dilakukan DSA, dan hasil angiogram paru ditemukan
emboli paru
Setelah kembali, tiba-tiba pasien mengalami hemoptysis, penurunan kesadaran, penurunan SpO2
mendadak dari 99% menjadi 88%-93%, PO2 menurun sedangkan PCO2 meningkat. Dilakukan
resusitasi dan pasien dibawah ke ICU untuk mendapatkan penanganan yang lebih.
Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi Ds : - klien mengeluh sesak nafas sejak 4 bulan yg lalu
- Klien masuk rs karena mengalami sesak nafas sejak lari
pagi
- Klien perokok aktif
- Nyeri dada hebat
- Klien mnegeluh batuk kering

Do : - R : 32 x/m
- Po2 menurun
- Pco2 meningkat
- Dispnea
- Nafas cepat dan dangkal
- Terdengar wheezing
- Klien terpasang nasal kanul
- Hasil angiogram paru ditemukan emboli paru
- Pasien mengalami hemoptysis
Sirkulasi Ds : -
Do : - TD : 100/70 mmHg
- N : 120x/m
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Sianosis
- Kulit pucat
- Akral teraba dingin
- SpO2 88%
- Pada ekokardiografi terjadi TR ringan
- Pada EKG menunjukkan sinus takikardi
- Pemeriksaan D Drimer meningkat 1920 ng/ml
- Tampak bengkak dibagian kaki kanan
Nutrisi dan Cairan DS : -
DO : - BB 94 kg
- 150cm

Eliminasi

Aktivitas dan DS : - klien mengeluh pusing setelah melakukan lari pagi

Istirahat DO:- klien tampak lemah

Neurosensori DS: -
DO: -

Reproduksi dan DS : -
Seksualitas DO: -

Psikologis Nyeri dan DS: - klien mengeluh sejak 4 bulan lalu klien sering merasakan
Kenyamanan nyeri dada hebat
- Nyeri saat menggerakan ektremitas bawah

DO: - klien tampak gelisah

Integritas Ego DS: -

DO: -
 Pertumbuhan dan DS: -
Perkembangan DO: -

Perilaku Kebersihan Diri DS: -

DO: -

Penyuluhan dan DS: -

Pembelajaran DO: -

Relasional Interaksi Sosial DS: -

DO: -

Lingkungan Keamanan dan

Proteksi
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan
Data Subjektif dan Objektif
DS : - klien mengeluh sesak nafas
sejak 4 bulan yg lalu
DO: - PO2 menurun
- PCO2 meningkat
- saat auskultasi terdengar
wheezing
DS: - klien mengeluh sesak nafas
DO: - terdapat pola nafas abnormal
- SPO2 88%
- klien terpasang nasal kanul
DS: - klien mengatakan batuk kering
DO: - hasil angiogram ditemukan
emboli paru
- tampak bengkak pada tungkai
kaki kanan
- pemeriksaan D Drimer meningkat
- angiogram menunjukan emboli
paru
Masalah
Analisis Data*
Keperawatan
Statis vena Gangguan pertukaran gas
Mengagnggu sirkulasi arteri pulmonaris
Pembuluh darah tersumbat
Tekanan arteri pulmonaris meningkat
Melepaskan senyawa vasokontriktor
Obstruksi vaskuler
Mengakibatkan atelektasis paru
Pertukaran O2 dan CO2 terganggu
Hasil AGD abnormal
Gangguan pertukaran gas
Statis vena Pola nafas tidak efektif
Mengagnggu sirkulasi arteri pulmonaris
Pembuluh darah tersumbat
Tekanan arteri pulmonaris meningkat
Melepaskan senyawa vasokontriktor
Obstruksi vaskuler
Mengakibatkan atelektasis paru
Pertukaran O2 dan CO2 terganggu
Penurunan ekspansi paru
Sesak
Pola nafas tidak efektif
Statis vena Resiko gangguan sirkulasi
spontan
Mengagnggu sirkulasi arteri pulmonaris
Pembuluh darah tersumbat
Tekanan arteri pulmonaris meningkat
Melepaskan senyawa vasokontriktor
Thrombosis paru
Sirkulasi tidak adekuat
Resiko gangguan sirkulasi spontan
Ds : - hipetermi
Do : - S : 39ºc Basil tuberkulosis droplet nukleat
Hemoptysis
Air borne infection

Paca primer

Kompleks primer yang sembuh

Reaktivitas kuman leukositosis

Reinfeksi endogen

Tuberkulosis pasca primer

Gejala sistemik

Terjadinya penyebaran (lesi yang meluas,

limfogen, hematogen)

Terjadinya proses infeksi

Mempengaruhi pusat pengaturan panas

hipetermi

DS:
DO: - akral teraba dingin Statis vena Perfusi perifer tidak efektif
- warna kulit pucat
- edema di tungkai kaki kanan Mengagnggu sirkulasi arteri pulmonaris

Pembuluh darah tersumbat

Tekanan arteri pulmonaris meningkat

Melepaskan senyawa vasokontriktor

Hipertensi pulmonal

Septum interventrikuler tertekan ke sisi

kiri

Gangguan pengisian ventrikel dan

penurunan diastolic

Tidak adekuat suplai darah ke seluruh

tubuh

Perfusi perifer tidak efektif

DS: - Statis vena Resiko perfusi serebral tidak

DO: - nadi: 120 x/mnt
- hasil EKG menunujukan sinus
takikardi
- klien mengalami penurunann
kesadaran
efektif
Mengagnggu sirkulasi arteri pulmonaris
Pembuluh darah tersumbat
Tekanan arteri pulmonaris meningkat

Melepaskan senyawa vasokontriktor

Hipertensi pulmonal
 Septum interventrikuler tertekan ke sisi
kiri

Gangguan pengisian ventrikel dan

penurunan diastolic

Tidak adekuat suplai darah ke seluruh

tubuh

Suplai O2 ke otak terganggu

Resiko perfusi serebral tidak efektif

Ds : - Obesitas
Do : - BB : 94 Kg Obesitas
- TB : 150cm
Penurunan aktivitas tubuh

Mekanisme neuro mukoral

Hipotalamus

Pengatur keseimbangan

Pengatur lapar dan kenyang, regulasi

sekresi hormon laju pengeluaran energi

Sinyal afaren

Setelah dapat sinyal dari afaren jar-

adiposa, usus dan jar-otot

Sinyal bersifat

Lapar meningkat, pengeluaran energy

menurun

Kilesistoknin sebagai stimulator

Asupan meningkat

Asupan

Penumpukan lemak pada

Jar-adiposa bertambah

Berat badan lebih

DS: - klien mengeluh sejak 4 bulan Emboli paru Nyeri kronis

lalu klien sering merasakan
nyeri dada hebat Beredar di pembuluh darah
- Nyeri saat menggerakan
ektremitas bawah Sampai di sirkulasi
DO: - RR: 32 /mnt
x

- klien tampak gelisah Tersangkut di cabang-cabang arteri

Emboli menyerang arteri pulmonalis

Bagian distal yang berdekatan dengan

pleura

Nyeri pleuritik

Nyeri kronis
DS : - klien mengeluh pusing Emboli paru Intoleransi aktivitas
setelah melakukan lari pagi
DO:- klien tampak lemah Beredar di pembuluh darah
- Sianosis
- N : 120 x/m Sampai di sirkulasi

Tersangkut di cabang-cabang arteri

Emboli

Sistem pernafasan

Aliran darah sedikit

Subtansi melepaskan bekuan

Bronkiolus berkontraksi

Penurunan kadar O2

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang menggambarkan
mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga munculnya masalah keperawatan
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan tindakan Intervensi utama: pemantauan respirasi
keperawatan selama …jam, Observasi
diharapkan gangguan pertukaran  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
gas membaik dengan kriteria hasil :  Monitor pola napas ( seperti bradipnea, takipnea,
 Dispnea 5 hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stakes, biot, ataksi)
 Bunyi napas tambahan 5  Monitor kemampuan batuk efektif
 PCO2 5  Monitor adanya produksi sputum
 PO2 5  Auskultasi bunyi napas teraupetik
 Takikardi Terapeutik
 PH arteri  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
 Sianosis pasien
 Pola napas  Dokumentasikan hasil pemantauan

 Warna kulit Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama …jam di
harapkan pola napas membaik
dengan kriteria hasil :
 Dispnea 5 (menurun)
 Frekuensi nafas 5
(membaik)
 Penggunaan otot bantu
nafas 5 (menurun)
Intervensi utama : Manajemen jalan napas
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (ronkhi kering)
 Monitor nilai AGD
Terapeutik
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan oksigen, jika perlu
 Lakukan fisioterapi dada , jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
 Informasikan hasil pemantauan , jika perlu.
Kolaborasi
3. Resiko gangguan sirkulasi spontan Setelah di lakukan intervensi Intervensi utama : perawatan jantung akut
selama…jam
Di harapkan sirkulasi spontan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil:
 Identifikasi karakteristik nyeri dada ( meliputi factor
 Tingkat kesadaran pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala,
meningkat durasi dan frekuensi)
 Frekuensi nadi munurun
 Tekanan darah menurun  Monitor saturasi oksigen
 Ferkuensi nafas menurun
 Suhu tubuh menurun Terapeutik
 Saturasi oksigen menurun
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Gambaran EKG aritmia
menurun
 Pasang akses intra vena

 Puaskan hingga bebas nyeri

Edukasi

 Ajarkan segera melaporkan nyeri dada

 Jelaskan tindakan yang di jalani pasien

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu

4. Hipertermi Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama… jam,
diharapkan Hipertermi membaik
dengan kriteria hasil :
 Menggigil 5
 Kulit merah 5
 Pucat 5
 Takikardi 5
 Takipnea 5
 Dasar kuku sianolik 5
Intervensi utama: manajemen hipertermia
Observasi
 Observasi suhu tubuh
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan eksternal ( misalnya selimut
hipertermia atau kompres dingin-hangat pada dahi,
leher, dada,abdomen, aksila)
 Lakukan oksigen jika perlu

 Hipoksia 5 Edukasi

 Suhu tubuh 5  Anjurkan tirah baring

 Suhu kulit 5 Kolaborasi

 Pengisian kapiler 5  Kolaborasi pemberian cairan intravena dan elektrolit

intervena, jika perlu
 Ventilasi 5
 Tekanan darah 5
5. Perfusi perifer tidak efektif Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama … jam,
diharapkan resiko perfusi perifer
tidak efektif membaik dengan
kriteria hasil :
 Denyut nadi perifer 5
 Pengisian kapiler 5
 Akral 5
 Turgor kulit 5
 Tekanan arteri rata-rata
indeks brankhial 5
Intervensi utama : pencegahan syok
Observasi :
 Monitor kardio pulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, tekanan darah, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi AGD)
 Monitor status cairan ( masukkan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Pasang jalur IV jika perlu
 Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
 Jelaskan penyebab atau faktor resiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah
6. Resiko perfusi serebral tidak efektif Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama … jam,
diharapkan perfusi serebral
meningkat dengan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran kognitif
meningkat
 Tekanan intra kranial
menurun
 Sakit kepala menurun
 Gelisah menurun
 Kecemasan menurun
 Demam menurun
 Nilai rata rata tekanan darah
membaik
 Kesadaran membaik
Intervensi utama : manajemen peningkatan tekanan
intracranial
Observasi :
 identifikasi penyebab peningkatan TIK
 monitor tanda dan gejala TIK
Terapeutik :
 berikan posisi semi fowler
 cegah terjadinya kejang
 hindari pemberian cairan IV hopotonik
kolaborasi :
 kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
7. Obesitas Setelah diberikan tindakan Intervensi utama : edukasi berat badan efektif
keperawatan selama … jam,
Observasi :
diharapkan berat badan membaik  identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
dengan kriteria hasil : informasi

 berat badan membaik Terapeutik :

 sediakan materi dan media edukasi
 tebal lipatan kulit membaik
 jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 indeks masa tubuh membaik  berimkesempatan pada keluarga untuk bertanya

Edukasi :
 jelaskan hubungan asupan makanan, latihan,
peningkatan dan penurunan berat badan
 jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi
berat badan
 ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif
8. Nyeri kronis Setelah diberikan tindakan Intervensi utama : Manajemen nyeri
keperawatan selama … jam,
Observasi
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuwnsi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
 kemampuan menuntaskan  Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
aktifitas
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri. (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Pertmbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.

Kolaborasi
 Pemberian analgetik

Perawatan kenyamanan
Observasi
 Identifikasi gejala yang tidak manyenangkan
 Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
perasaannya

Terapeutik
 Berikan posisi nyaman
 Ciptakan lingkungan yang nyaman

Edukasi
 Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
 Ajarkan latihan pernafasan

Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik
9. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama : Manajemen energi
keperawatan selama… jam di Observasi
harapkan intoleransi aktifitas  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat dengan kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
 Keluhan Lelah (menurun)  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
5 melakukan aktifitas
 Dispnea saat beraktifitas Terapeutik
(menurun) 5  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 Frekuensi nadi (meningkat)  Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
5
 Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)