PENGELOMPOKAN DATA

BERDASARKAN SUB KATEGORI

KATEGORI DAN SUB KATEGORI

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
KATEGORI SUB KATEGORI
DS : Pasien mengatakan sesak
DO: Respirasi 26x/menit
Respirasi
Pasien terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm
Pasien nampak sesak
DS :
DO: Tekanan darah 77/56 mmHg
Sirkulasi Nadi 68x/menit
Nampak edema di ekstremitas bawah
Nampak edema palpebra
DS : Pasien mengatakan minum dibatasi 4 gelas perhari, 1 gelas/250cc
FISIOLOGI
Nutrisi dan Cairan DO: Pasien terpasang infus 2 line, cairan IV NaCl 0,9% 28 tpm
Minum dibatasi 4 gelas perhari, 1 gelas/250cc
DS : Pasien mengatakan susah BAK
Eliminasi
DO: Pasien terpasang kateter
DS : Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari,
Pasien sering terbangun pada malam hari dan kurang puas dengan jam
Aktivitas dan Istirahat
tidurnya
DO:
DS :
Neurosensori
DO: Suhu 36,9°C
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO: Pasien terpasang kateter
PSIKOLOGI Nyeri dan Kenyamanan DS : Pasien mengatakan lemas, mual dan pusing
Pasien mengatakan tidak nyaman dengan edemanya
Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari,
Pasien sering terbangun pada malam hari dan kurang puas dengan jam
tidurnya
Pasien mengatakan mudah lelah padahal kurang aktivitas
DO: Pasien nampak gelisah
 Pasien nampak lemas dan mual
DS :
Integritas Ego
DO:
Pertumbuhan dan DS :
Perkembangan DO:
DS : Pasien mengatakan belum mandi selama dirawat di RS
Kebersihan Diri
DO:
PERILAKU
DS : Pasien mengatakan sudah tau dampak dari hemodialisa
Penyuluhan dan
DO: Pasien nampak telah mengerti saat dijelaskan tentang dampak dari
Pembelajaran
hemodialisa
DS :
RASIONAL Interaksi Sosial
DO:
DS :
LINGKUNGAN Keamanan Proteksi
DO:
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRIORITAS

NO. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload, perubahan preload

ditandai dengan tekanan darah menurun 77/56 mmHg, nadi 87 x/menit, dyspnea, pasien
nampak gelisah, nampak edema di ekstremitas bawah dan palpebral hasil pemeriksaan
thorax ditemukan cardiomegali dan dilatasi aorta

2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi perfusi

dibuktikan dengan dypnea, gelisa, pola napas abnormal, pusing, respirasi 25x/menit, nadi
68 x/menit, tekanan darah 77/56 mmHg, hasil pemeriksaan thorax ditemukan
bronchopneumonia bilateral

3 Resiko ketidakseimbangan cairan ditandai dengan penyakit ginjal dan kelenjar, pasien
terpasang infus 2 line, cairan IV NaCl 0,9% 28 tpm, minum dibatasi 4 gelas perhari, 1
gelas/250cc, nampak edema di ekstremitas bawah dan palpebral, pasien nampak lemas dan
mual

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan oksigen,

kelemahan, tirah baring ditandai dengan pasien mengeluh lelah, dyspnea saat aktivitas,
merasa nyaman setelah beraktivitas, merasa lelah,nampak edema ekstremitas bawah dan
palpebral, pasien mengeluh mual dan pusing

5 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ditandai dengan gejala penyakit ditandai
dengan mengeluh tidak nyaman, gelisah, mengeluh sulit tidur, mual, lelah, postur tubuh
berubah, nammpak edema ekstremitas bawah dan palpebral
 ANALISA DATA

NO DATA ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Pasien gagal ginjal kronik mengalami Gangguan pertukaran gas

1. Pasien mengatakan sesak
DO:
1. Respirasi 26x/menit
2. Nadi 68 x/menit
3. Tekanan darah 77/56
mmHg
4. Hasil pemeriksaan thorax
ditemukan
bronchopneumonia bilateral
ketidakseimbangan suplai oksigen ke
seluruh tubuh karena adanya infeksi pada
kedua paru, pembengkakan pada jantung
serta penggelembungan pada pembuluh
darah aorta yang menyebabkan pasien
sesak/kesulitan bernafas sehingga
mengalami gangguan pertukaran gas
 ANALISA DATA

NO DATA ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

2 DS : Pasien gagal ginjal kronik mengalami Penurunan curah jantung

1. Pasien mengatakan sesak ketidakmampuan jantung mengsuplai
2. Pasien mengatakan oksigen dengan lancer ke seluruh tubuh
mudah lelah padahal yang ditandai dengan sehingga pasien
kurang aktivitas kesulitan bernafas/sesak, respirasi
DO: meningkat, adanya edema pada
1. Respirasi 26x/menit ekstremitas, infeksi pada kedua paru,
2. Tekanan darah 77/56 pembengkakan pada jantung serta
mmHg penggelembungan pada pembuluh darah
3. Nadi 68x/menit aorta yang menyebabkan terjadinya
4. Pasien terpasang penurunan tekan darah sehingga
oksigen nasal kanul 5 mengalami penurunan curah jantung
lpm
5. Pasien nampak sesak
6. Nampak edema di
ekstremitas bawah
7. Nampak edema
palpebral
8. Hasil pemeriksaan
thorax ditemukan
cardiomegali dan
dilatasi aorta
 ANALISA DATA

NO DATA ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

3 DS : Pasien gagal ginjal kronik mengalami Intoleransi aktivitas

1. Pasien mengatakan penurunan kemampuan dalam
sesak beraktivitas lebih karena adanya edema
2. Pasien mengatakan ekstremitas, lemas, pusing, mual dan
tidak nyaman dengan sesak yang menyebabkan penurunan
edemanya tekakan darah sehingga pasien mengalami
intolersansi aktivitas
DO:
1. Tekanan darah 77/56
mmHg
2. Respirasi 26x/menit
3. Nadi 68x/menit
4. Pasien terpasang
oksigen nasal kanul 5
lpm
5. Nampak edema di
ekstremitas bawah
6. Nampak edema
palpebral
7. Pasien nampak lemas
pusing dan mual
 ANALISA DATA

NO DATA ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

4 DS: - Pasien gagal ginjal kronik mengalami Resiko ketidakseimbangan cairan

penurnan kemampuan fungsi ginjal
DO: ditandai dengan adanya edeama
1. Pasien terpasang infus 2 ekstremitas bawah, edema palpebra,
line, cairan IV NaCl pasien nampak lemas dan mual, adanya
0,9% 28 tpm pembatasan intake cairan dalam tubuh
2. Minum dibatasi 4 gelas sehingga dapat mengalami resiko
perhari, 1 gelas/250cc ketidakseimbangan cairan
3. Nampak edema di
ekstremitas bawah
4. Nampak edema
palpebra
5. Pasien nampak lemas
dan mual
 ANALISA DATA

NO DATA ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

5 DS: Pasien gagal ginjal kronik mengalami Gangguan rasa nyaman

1. Pasien mengatakan penurunan fungsi tubuh akibat dari
lemas, mual dan pusing penyakit yang menyebabkan pasien
2. Pasien mengatakan lemas, mual, pusing,, gelisah dan istirahat
tidak nyaman dengan istirahat tidak cukup karena adanya
edemanya ketidaknyamamanan akibat dari edema
3. Pasien mengatakan sulit ekstremitas bawah dan palpebra sehingga
tidur pada malam hari, pasien mengalami gangguan rasa nyaman
4. Pasien sering terbangun
pada malam hari dan
kurang puas dengan jam
tidurnya
DO:
1. Pasien nampak gelisah
2. Pasien nampak lemas
dan mual
3. Nampak edema di
ekstremitas bawah
4. Nampak edema
palpebral
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan a. Pemantauan respirasi

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi
ketidak seimbangan maka pertukaran gas meningkat 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui
ventilasi perfusi dibuktikan dengan KH : kedalaman dan upaya nafas adanya kelainan
dengan dypnea, gelisa, pola 1. Dysnea menurun frekuensi nafas
napas abnormal, pusing, 2. Pola napas membaik 2. Monitor pola nafas ( seperti 2. Untuk mengetahui
respirasi 25x/menit, nadi 68 3. Gelisa menurun bradipnea, takipnea, adanya kelainan pola
x/menit, tekanan darah 4. Pusing menurun hiperventilasi, kussmaul) nafas
77/56 mmHg, hasil 5. PCO2 membaik 3. Monitor kemampuan batuk 3. Untuk membersihkan
pemeriksaan thorax 6. PO2 membaik efektif jalan nafas
ditemukan 4. Monitor adanya sputum 4. Untuk mengetahui
bronchopneumonia adanya sumbatan jaln
bilateral nafas
5. Monitor adanya sumbatan 5. Untuk menegtahui
jalan nafas adanya sumbatan jalan
nafas
6. Palpasi kesimetrisan 6. Untuk menegtahui letak
ekspansi paru normal posisi ekspansi
paru
7. Auskultasi bunyi nafas 7. Untuk mengetahui
adanya suara bunyi nafas
tambahan
8. Monitor saturasi oksigen 8. Untuk menegetahui
rentang nilai normal
saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD 9. Untuk menegtahui nilai
AGD
10. Monitor hasil x-ray thoraks 10. Untuk mengetahui
adanya kelainan dalam
thoraks
Teraupeti Terapi
11. Atur interval pemantauan 11. Untuk menegetahui
respirasi sesuai kondisi interval respirasi dalam
pasien batas normal
12. Dokumentasikan hasil 12. Untuk memperoleh
pemantauan informasi
Edukasi Edukasi
13. Jelaskan tujuan dari 13. Agar pasien menegtahui
prosedur pemantauan tujuan dari prosedur
pemanatauan
14. Informasikan hasil 14. Agar pasien menegtahui
pemantauan, jika perlu kondisinya setelah
dilakukan pemantauan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan a. Perawatan jantung

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi
perubahan afterload, maka curah jantung meningkat 1. Identifikasi tanda/gejala 1. Untuk menegtahui
perubahan preload ditandai dengan KH : primer penurunan curah adanya tanda gejala
dengan tekanan darah 1. Kekuatan nadi perifer jantung (meliputi dyspnea, penururnan curah
menurun 77/56 mmHg, nadi meningkat kelelahan, edema, ortopnea, jantung
87 x/menit, dyspnea, pasien 2. Tekanan darah membaik paroxysmal nocturnal 2. Untuk menegtahui
nampak gelisah, nampak 3. Edema menurun dpsynea, peningkatan CVP) adanya tanda gejala
edema di ekstremitas bawah 4. Dyspnea menurun 2. Indentifikasi tanda gejalah sekunder dari
dan palpebral hasil 5. Lelah menurun sekunder penurunan jantung penururnan curah
pemeriksaan thorax 6. Pengisian kapiler (Meliputi berat badan, jantung
ditemukan cardiomegali dan membaik hepatomegaly, distensi vena
dilatasi aorta jugularis, palpitasi, ronhi
basa, oliguria, batuk, kulit
pucat)
3. Monitor tekanan darah 3. Untuk menegtahui
(termasuk terkanan darah kecukupan oksigen
ortostatik, jika perlu) dalam darah
4. Monitor intake dan output 4. Untuk menegtahui
pemasukan dan
pengeluaran cairan tubuh
5. Monitor berat badan setiap 5. Untu menegtahui adanya
hari pada waktu yang sama peningkatan maupun
penurunan berat badan
6. Monitor saturasi oksigen 6. Memantau nilai normal
saturasi oksigen
7. Monitor nyeri dada 7. Untuk mengetahui
(intensitas, lokasi, radiasi, manajemen nyeri
durasi, presifitasi yang
mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan 8. Untuk mengetahui
adanya kelainan irama
jantung
9. Monitor aritmia (kelainan 9. Untuk mengetahui
irama dan frekuensi) kelainan irama dan
frekuensi jantung
10. Monitor nilai lab jantung 10. Untuk menegathui
(missal elektrolit, enzim elektrolit, enzim, BNP,
jantung, BNP, NT pro BNP) NT pro BNP jantung
11. Monitor fungsi alat pacu 11. Untuk memonitor kerja
jantung jantung
12. Periksa tekanan darah dan 12. Untuk mengetahui
frekuensi nadi sebelum dan tekanan darah dan
sesudah aktifikas frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktifikas
13. Periksa tekanan darah dan 13. Untuk menegetahui
frekuensi nadi sebelum adanya efek samping
pemberian obat dari pemeberian obat
Teraupetik Teraupetik
14. Posisikan pasien semi 14. Untuk memberikan
fowler atau fowler dengan perasaan nyaman dan
kaki ke bawah atau posisi rileks
nyaman
15. Berikan diet jantung yang 15. Untuk menghindari
sesuai (missal batasi asupan penyakit jantung lyang
kafein natrium, kolestrol lebih parah
dan makanan tinggi lemak)
16. Fasilitasi pasien dan 16. Agar membantu
keluarga untuk modifikasi pencegahan dan gagl
gaya hidup sehat jantung
17. Berikan terapi relaksasi 17. Untuk memberikan rasa
untuk mengurangi stress, rileks pada pasien agra
jika perlu terhindar dari stress
18. Berikan dukungan 18. Untuk meberikan
emosional dan spiritual dukungan pada pasien
19. Berikan oksigen untuk 19. Utuk mememenuhi
 mempertahankan saturasi kebutuhan oksigen
oksigen >94% dalam tubuh
Edukasi Edukasi
20. Anjurkan beraktifitas fisik 20. Untuk membatasi
sesuai toleransi aktivitas pasien
21. Anjurkan beraktifitas fisik 21. Untuk menghindari
secara bertahap kelelahan
22. Anjurkan berhenti merokok 22. Agar tidak memperparah
kondisi pasien
23. Ajarkan pasien dan keluarga 23. Untuk mengetahui
mengukur berat badan adanya peningkatan
harian maupun penurunan berat
badan
24. Ajarkan pasien dan keluarga 24. Untuk mengetahui
mengukur intake dan output pemasukan dan
cairan harian pengeluaran cairan tubuh
harian
Kolaborasi Kolaborasi
25. Kolaborasi pemberian 25. Untuk menangani
antiaritmia, jika perlu kondisi aritmia
26. Rujuk ke program 26. Untuk pemberian
rehabilitasi jantung tindakan lebih lanjut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen energy

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi
ketidakseimbangan antara maka toleransi aktifitas 1. Identifikasi gangguan 1. Untuk menghindari factor
suplai dan oksigen, meningkat dengan KH : fungsi tubuh yang peneyebab dari kelelahan
kelemahan, tirah baring 1. Keluhaan lelah menurun mengakibatkan kelelahan fisik
ditandai dengan pasien 2. Dysnea saat aktifitas 2. Monitor kelelahan fisik dan 2. Untuk memantau
mengeluh lelah, dyspnea menurun emosional kelelahan fisisk dan
saat aktivitas, merasa 3. Dyspnea setelah aktifitas emosional pasien
nyaman setelah beraktivitas, menurun 3. Monitor pola dan jam tidur 3. Untuk mengetahui
merasa lelah,nampak edema 4. Perasaan lemah menurun keceukupan waktu
ekstremitas bawah dan 5. Frekuensi nadi membaik istirahat pasien
palpebral, pasien mengeluh 6. Tekanan darah membaik 4. Monitor lokasi dan ketidak 4. Untuk menegetahui factor
mual dan pusing 7. Frekuensi napas nyamanan selama dari ketidaknyamanan
membaik melakukan aktifitas dalam beraktivitas
8. Kekuatan tubuh bagian Teraupetik Teraupetik
bawah meningkat 5. Sediakan lingkungan 5. Untuk meningkatkan
9. Kemudahan melakukan nyaman dan rendah waktu istirahat dan
aktifitas sehari-hari stimulus (cahaya,suara, kenyamanan pasien
meningkat kunjungan)
6. Lakukan latihan rentang 6. Untuk melatih otot-otot
gerak pasif dan atau aktif agar tidak kaku
7. Berikan aktifitas distraksi 7. Untuk memberikan
yang menenangkan perasaan tenang dan
nyaman
8. Fasilitasi duduk di sisi 8. Untu mencegah posisi
tempat tidur, jika tidak nyaman pada pasien
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi Edukasi
9. Ajarkan strategi koping 9. Untuk mencegah tingkat
 untuk mengurangi kelelahan
kelelahan
10. Anjurkan tirah baring 10. Untuk memberikan posisi
aman
11. Anjurkan melakukan 11. Untuk mengatur jarak
aktifitas secara bertahap aktivitas agarbterhindar
dari kelelahan
12. Anjurkan menghubungi 12. Agar perawat dapat
perawat Jika tanda dan mengetahui tanda dan
gejalah kelelahan tidak gejela berkurang
berkurang
Kolaborasi Kolaborasi
13. Kolaborasi dengan ahli gizi 13. Untuk memmenuhi
tentabg cara meningkatkan jumlah kebutuhan nutrisi
asupan makanan dalam tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen cairan

ketidakseimbangan keperawatan Selama 3x24 jam Observasi Observasi
cairan ditandai dengan maka keseimbangan cairan 1. Monitor status hidrasi (mis. 1. Untuk mengetahui tanda
penyakit ginjal dan meningkat dengan KH : Frekuensi nadi, kekuatan dan gejala hidrasi
kelenjar, pasien 1. Edema menurun nadi, akral, pengisian kapiler,
terpasang infus 2 line, 2. Tekana darah membaik kelembababan mukosa, turgor
cairan IV NaCl 0,9% 28 3. Frekuensi nadi membaik kulit, tekana darah)
tpm, minum dibatasi 4 4. Kekuatan nadi membaik 2. Monitor berat badan harian 2. Untuk mengetahui
gelas perhari, 1 5. Turgor kulit membaik adanaya penambahan
gelas/250cc, nampak maupun penurunan berat
edema di ekstremitas badan
bawah dan palpebral,
pasien nampak lemas 3. Monitor berat badan sebelum 3. Untuk mengetahui
dan mual dan sesudah dialysis adanaya penambahan
maupun penurunan berat
badan akibat dialysis
4. Monitor hasil pemeriksaan 4. Untuk mengetahui adanya
laboratorium (mis. nilai abnormal dalam
Hematrokit, Na, K, Cl, berat pemeriksaan laboratorium
jenis urin, bun)

5. Monitor status hemodinamik 5. Untuk mengetahui nilai

(mis. MAP, CVP, PAP, batas normal
PCWC jika tersedia)
Terapi Terapi
6. Catat intake-output dan balans 6. Untuk mengetahu jumlah
cairan 24 jam pemasukan dan
penegluaran cairan dalam
tubuh
7. Berikan asupan cairan, sesuai 7. Untuk memenuhi asupan
 kebutuhan cairan dalam tubuh
8. Berikan cairan intravena, jika 8. Untuk membatasi
perlu pemasukan cairan melalui
oral
Kolaborasi Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian 9. Untuk membantu
deuretik jika perlu meningkatkan laju urine
dan dapat menghambat
reabsorbsi natrium klorida
pada tubulus ginjal
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

5 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan a. Terapi relaksasi

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi
ditandai dengan gejala maka status kenyamanan 1. Penurunan tingkat energy, 1. Untuk mengetahui
penyakit ditandai dengan meningkat dengan KH : ketidakmampuan enurunan tingkat
mengeluh tidak nyaman, 1. Keluahan tidak nyaman berkosentrasi atau gejalah energy,
gelisah, mengeluh sulit menurun lain yang mengganggu ketidakmampuan
tidur, mual, lelah, postur 2. Gelisah menurun kemampuan kognitif berkosentrasi atau
tubuh berubah, nammpak 3. Keluhan sulir tdur gejalah lain yang
edema ekstremitas bawah menurun mengganggu
dan palpebral 4. Mual menurun kemampuan kognitif
5. Lelah mnurun 2. Indentifikasi teknik 2. Untuk mengetahui
6. Pola tidur membaik relaksasi yang pernah teknik relaksasi yang
7. Kesejahteraan psikologis efektif digunakan pernah digunakan
meningkat 3. Identifikasi kesediaan, 3. Untuk
kemampuan dan mempertahankan
penggunaan teknik tingakat kenyamanan
sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, 4. Untuk mengetahu
frekuensi nadi, tekanan adanya ketegangan
darah dan suhu sebelum otot, frekuensi nadi,
dan sesudah latihan tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah
latihan
5. Monitor respon terhadap 5. Untuk mengetahui
terapi relaksasi respon dari tindakan
relaksasi yang
dilakukan
Teraupetik Teraupetik
6. Ciptakan lingkungan 6. Untuk memberikan
tenang dan tanpa gangguan situasi yang aman dan
 dengan pencahayaan dan nyaman
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
7. Berikan informasi tertulis 7. Agar pasien
tentang persiapan dan mengetahui tentang
prosedur teknik relaksasi prosedur yang akan
dilakukan
8. Gunakan pakaian longgar 8. Agar pasien merasa
nyaman
9. Gunakan nada suara lembut 9. Agar pasien merasa
dengan irama lambat dan diperhatikan dan
berirama dihargai
10. Gunakan relaksasi sebagai 10. Untuk mengurangi rasa
strategi penunjang dengan nyeri yang dirasakan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi Edukasi
11. Jelaskan tujuan, manfaat, 11. Untuk memberikan
batasan dan jenis relaksasi kenyamanan melalaui
yang tersedia (misal music, tindaka yang bisa
meditasi, napas dalam, diterima pasien
relaksasi otot progresif)
12. Jelaskan secara rincih 12. Agar pasien
intervensi relaksasi yang mengetahui tujuan dari
dipilih intervensi relaksasi
13. Anjurkan mengambil posisi 13. Agar pasien merasa
nyaman aman
14. Anjurkan rileks dan 14. Agar pasien dapat
merasakan sensai relaksasi menikmati tindakan
relaksasi yang
diberikan
15. Anjurkan sering 15. Agar pasien dapat
mengulangi atau melatih melakuakan aktivitas
teknik yang di pilih relaksasi sendiri
16. Demonstrasikan dan latih 16. Agar pasein mampu
teknik relaksasi (misal mengetahui teknik
napas dalam, peregangan relaksasi dan dapat
atau imajinasi terbimbing) mempraktekkananya
secara mandiri
 IMPLEMENTASI

HARI/ NO DX.
JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Senin/ 2 20:30 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas

05-04- Respon :
2021 Frekuensi napas cepat menggunakan otot bantu pernapasan,
respirasi 26x / menit

22:00 2. Memonitor hasil x-ray thoraks

Respon :
Bronchopenumonia bilateral, Cardiomegali, dilatasi aorta

20:30 3. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Respon :
Respirasi 26x / menit, pasien nampak sesak, nadi 87 x/menit,
tekanan darah 77/56 mmHg, hasil pemeriksaan thorax
ditemukan bronchopneumonia bilateral, cardiomegaly dan
dilatasi aorta

20:30 4. Menjelaskan tujuan dari prosedur pemantauan

Respon :
Pasien telah dijalaskan dan telah mengerti tujuan dan
prosedur pemantauan

21:00 5. Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu

Respon :
Pasien telah diinformasikan hasil dari pemantauan
 IMPLEMENTASI

HARI/ NO DX.
JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Senin/ 1 21:00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

05-04- (meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
2021 nocturnal dpsynea, peningkatan CVP)
Respon:
Pasien nampak sesak (dyspnea), respirasi 26x/menit, pasien
nampak lemas, terdapat edema ekstremitas bawah dan
palpebral

20:30 2. Memonitor tekana darah (termasuk terkanan darah ortostatik, jika

perlu)
Respon:
Tekanan darah pasien selalu rendah, TD: 77/56 mmHg

22:15 3. Memonitor intake dan output

Respon:
Intake 1000cc/24 jam, output 150cc/ 6 jam

20:45 4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
Respon:
Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

21:00 5. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

Respon:
Pasien terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm
 IMPLEMENTASI

HARI/ NO DX.
JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Senin/ 4 20:45 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional

05-04- Respon:
2021 Pasien nampak lemah, pasien mengeluh susah tidur dan
kurang puas dengan jam tidurnya

Selasa/ 05:30 2. Memonitor pola dan jam tidur

06-04- Respon:
2021 Pola tidur tidak teratur, tidur malam kurang lebih 3 jam,
siang/sore kurang lebih 1 jam

05:30 3. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Respon:
Pasien telah mengerti strategi dalam mengurangi
dengan cara pembatasan aktifitas

05:30 4. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejalah

kelelahan tidak berkurang
Respon:
Pasien telah memahami tujuan dari menghubungi
perawat jika gejala kelelahan tidak berkurang
 IMPLEMENTASI

HARI/ NO DX.
JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Senin/ 3 20:30 1. Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
05-04- pengisian kapiler, kelembababan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
2021 Respon:
Frekuensi nadi 67x/menit, nadi teraba lemah, pengisian
kapiler lebih dari 3 detik, mukosa bibir kering, turgor
kulit lembab, tekanan darah rendah 77/56 mmHg

22:15 2. Mencatat intake-output dan balans cairan 24 jam

Respon:
Intake 1000cc/24 jam, output 150cc/ 6 jam

23:30 3. Memberikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

Respon:
Cairan IV NaCl 0,9% 28 tpm

23:25 4. Mengkolaborasikan pemberian deuretik jika perlu

Respon:
Inj. Ondu lamp/IV
 EVALUASI

HARI/ NO DX.
JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Selasa/ 5 20:30 1. Melakukan pemantauan penurunan tingkat energy, ketidakmampuan

06-04- berkosentrasi atau gejalah lain yang mengganggu kemampuan
2021 kognitif
Respon:
Pasien nampak lemah, pusing, mual setelah dilakukan
hemodialisa

20:30 2. Mengindentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

Respon:
Pasien mengatakan teknik relaksasi yang efektif adalah
teknik relaksasi nafas dalam

20:40 3. Memonitor respon terhadap terapi relaksasi

Respon:
Pasien nampak rileks dan tenag setelah terapi relaksasi
nafas dalam dan pemberian posisi semi fowler

20:40 4. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan

pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
Respon:
Pasien mengatakan sudah nyaman dengan kondisi ruangan
yang ditempati, karena pasien hanya sendiri berada di dalam
ruangan perawatan

20:30 5. Menganjurkan untuk menggunakan pakaian longgar

Respon:
Pasien telah menggunakan pakaian longgar dan tipis

20:30 6. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang

tersedia (misal music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
 Respon:
Pasien telah mengerti tentang tujuan dan mafaat dari
pemberian teknik relaksasi

20:40 7. Menjelaskan secara rincih intervensi relaksasi yang dipilih

Respon:
Pasien telah mengerti dan mendukung pemberian intervensi
relaksasi
 EVALUASI

HARI/ NO DX.
JAM EVALUASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Selasa/ 1 07:30 S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, pasien menagtakan sudah mapu
06-04- bernafas tanpa bantuan oksigen
2021
O: Pasien sudah tidak menggunakan oksigen, frekuensi nafas teratur 16x/menit,
pasien sudah tidak menggunakan otot bantu pernafasan,

A: Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
a. Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas ( seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Monitor adanya sputum
6. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Auskultasi bunyi nafas
9. Monitor saturasi oksigen
10. Monitor nilai AGD
11. Monitor hasil x-ray thoraks
Teraupetik
12. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
13. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
14. Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan
15. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 EVALUASI

HARI/ NO DX.
JAM EVALUASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Selasa/ 2 07:30 S: Pasien mengatakan sesak berkurang, pasien sudah mampu tanpa bantuan alat
06-04- bantu pernafasan, pasien sudah tidak merasa lemas, edema ekstremitas bawah
2021 berkurang, edema palpebra sudah tidak nampak

O: Tekanan darah masih normal 110/70 mmHg

A: Masalah penurunana curah jantung belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
a. Perawatan jantung
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal
dpsynea, peningkatan CVP)
2. Indentifikasi tanda gejalah sekunder penurunan jantung (Meliputi
berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronhi
basa, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekana darah (termasuk terkanan darah ortostatik, jika
perlu)
4. Monitor intake dan output
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor satu rasi oksigen
7. Monitor nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presifitasi
yang mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai lab jantung (missal elektrolit, enzim jantung, BNP,
NT pro BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktifikas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
Teraupetik
14. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
15. Berikan diet jantung yang sesuai (missal batasi asupan kafein
natrium, kolestrol dan makanan tinggi lemak)
16. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
17. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
18. Berikan dukungan emosional dan spiritual
19. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
20. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
21. Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
22. Anjurkan berhenti merokok
23. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
24. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
25. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
26. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 EVALUASI

HARI/ NO DX.
JAM EVALUASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Selasa/ 4 O7:30 S: Pasien mengatakan ada peningkatan jam tidur malam, kurang lebih 5 jam
06-04-
2021 O: Pasien sudah nampak tidak lemas karena edema ekstremitas sudah berkurang

A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
a. Manajemen energy
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitir kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktifitas
Teraupetik
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya,suara,
kunjungan)
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
7. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
9. Ajarkan stratei koping untuk mengurangi kelelahan
10. Anjurkan tirah baring
11. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
12. Anjurkan menghubungi perawat
13. Jika tanda dan gejalah kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
14. Kolaborasi dengan ahli gizi tentabg cara meningkatkan asupan
makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/ NO DX.
JAM EVALUASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Selasa/ 3 07:30 S: -
06-04-
2021 O: Frekuensi nadi 83x/menit, pengisisan kapiler kurang dari 3 detik, mukosa
bibir lembab, turgor kulit normal, tekanan darah dalam batas normal 110/70
mmHg

A: Masalah resiko ketidakseimbanagan cairan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
a. Manajemen cairan
Observasi
1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembababan mukosa, turgor kulit, tekana darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematrokit, Na, K, Cl,
berat jenis urin, bun)
5. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWC jika
tersedia)
Terapi
6. Catat intake-output dan balans cairan 24 jam
7. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
8. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian deuretik jika perlu
 EVALUASI

HARI/ NO DX.
JAM EVALUASI PARAF
TGL KEPERAWATAN

Rabu/ 5 07:30 S: Pasien mengatakan sudah tidak lemas, mual sudah tidak ada, , pasien
07-04- mengatakan sudah melakukan teknnik relaksasi nafas dalam
2021
O: Pasien nampak dalam posisi semi fowler, pasien juga nampak terus
menggunakan pakaian longgar dan nyaman

A: Masalah gangguan rasa nyaman belum teratasi

P: lanjutkan intervensi kan Intervensi

a. Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas ( seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray thoraks
Teraupeti
11. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
12. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
13. Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan
14. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu