RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CHF DI RUANG IGD

RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun Oleh
Nama : Fasrianti
Nim : 14420201021
Kelompok : VII

Preceptor:
1. Preceptor Klinik
M. Rusli Lawangsah, S.Kep.,Ns.,M.Kep ( )

2. Preceptor Institusi
Nur Wahyuni Munir, S.Kep.,Ns.,M.Kep ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis: 238278 Diagnosa Medis: Dispnue + Edema Anasuca

Nama/Umur: Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam Status Perkawinan: Sudah Menika
Pendidikan Terakhir : - Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Sumber informasi: Keluarga Klien Alamat: Jl. Dangko kr 31/25
TRIAGE
P1 P2 P3 P4

Keluhan Utama: Sesak Nafas

Riwayat Keluhan:
Klien di bawah oleh keluarganya ke IGD RSUD Haji Makkasar dengan keluhan sesak di alami sejak
tadi siang, Keluarga klien mengatakan klien lemah, susah BAK dan BAB sejak 4 hari terakhir serta
pada perut dan kedua kaki klien bengkak sejak 2 hari yang lalu
PENGKAJIAN PRIMER
Airway Diagnosis Keperawatan:
Jalan napas: Paten
Obstruksi: Tidak ada
Tidak ada masalah ditemukan
Suara napas: Wheezi
Keluhan lain: Tidak ada
Diagnosis Keperawatan: Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan pola napas
Klasifikasi Data :
Breathing DS:
- Klien mengeluh sesak
DO:
- Tampak menggunakan otot bantu pernapasan

Gerakan dada: Simetris
Irama Napas: Cepat
Pola Napas: Tidak teratur
Otot Bantu Napas: Mengunakan otot bantu
pernapasan
Sesak Napas: Ada ( RR : 34 x/m)
Jejas: Tidak ada
Deviasi Trakea: Tidak ada
Distensi Vena Jugularis: Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak ada
Circulation
- Frekuensi pernapasan 34 x/m
- SPO2 : 68%
- Tampak terpasang NRM 12 L/m
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6
jam diharapkan pola napas klien membaik, dengan
criteria hasil :
1. Sesak menurun
2. Penggunaan otot bantu pernapasan menurun
3. Frekuensi napas membaik
Intervensi : Manajemen Jalan Napas
Observasi
1. Monitor pola napas (Frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
Terapeutik
1. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian brongkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Diagnosis Keperawatan: Penurunan Curah
Jantung berhubungan dengan perubahan
afterload
Klasifikasi Data
DS:
- Keluarga klien mengatakan perut dan kedua
kaki klien bengkak sejak 2 hari yang lalu
DO:
 - Takikardi ( frekuensi nadi : 114)
- Nadi teraba lemah
- Tekanan darah 97/78 mmHg
- Klien tampak pucat (kekuningan)
- Tampak perut dan kedua kaki bengkak
Akral : Dingin Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6
Pendarahan : Tidak ada jam diharapkan curah jantung meningkat, dengan
Nadi: Ada (lemah) Frekuensi criteria hasil :
Sianosis: Tidak 1. Kekuatan nadi perifer meningkat
CRT: > 2 detik 2. Takikardia menurun
Suhu Kulit: Normal (36,6°C) 3. Edema menurun
Keluhan Lain: Keluarga klien mengatakan 4. Pucat menurun
klien perut dan kedua kaki klien bengkak sejak 5. Tekanan darah membaik
2 hari yang lalu Intervensi : Pemantauan cairan
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor tekanan darah
3. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
4.
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diagnosis Keperawatan: Intoleransi Aktifitas
Disability berhubungan dengan kelemahan
Klasifikasi Data
 DS:
- Klien mengeluh lemah
DO:
- Klien tampak lemah
- Gambaran EKG menunjukan aritmia
takikardi
Respon: Kurang baik Kriteria Hasil:
Kesadaran: Compos Mentis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6
GCS: 12 (E 4, V 4, M 6) jam diharapkan toleransi aktivitas, dengan criteria
Pupil: Isokor hasil :
Refleks Cahaya: Ada 1. Dispnue menurun
Ukuran pupil : 2 mm 2. Gambaran EKG aritmia menurun
Keluhan Lain: Klien mengeluh lemah Intervensi: Manajemen energy
Observasi
1. Observasi kelemahan fisik
2. Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 Exposure Diagnosis Keperawatan: Tidak ada
Deformitas: Tidak ada kelainan pada tulang
Contusio: Tidak ada luka memar
Abrasi: Tidak Kriteria Hasil:
Penetrasi: Tidak Intervensi:
Laserasi: Tidak
Edema: Ada (perut dan kedua kaki)
Keluhan lain:
PENGKAJIAN SEKUNDER

Anamnesa Diagnosis Keperawatan:

Riwayat penyakit saat ini: Keluarga klien menatakan
klien sesak dialami sejak tadi siang, lemas, susah BAK
dan BAB sejak 4 hari terakhir serta pada perut dan kedua
kaki klien bengkak sejak 2 hari yang lalu
Alergi: Tidak ada
Medikasi: Keluarga klien mengatakan klien tidak
mengonsumsi obat-obatan
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Keluarga Klien
mengatakan Klien tidak memiliki riwayat penyakit
Makan dan Minum Terakhir: Klien terakhir kali
makan bubur jam 19:00
Tanda Vital:
TD : 97/78 mmHg
N : 114 x/m
P : 34 x/m
S : 36,6°C
Spo2 : 68 %
 Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala nesochepal, tidak teraba
luka dan pendarahan pada daerah kepala tidak ada
benjolan, tidak ada lesi dan tidak ada edema
Palpasi : tidak ada pembekakan dan nyeri nyeri
tekan dikepala
2. Wajah
Inspeksi : wajah klien tampak pucat
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : konjungtiva tampak pucat, pupil isokor
dan gerakan bola mata
4. Telinga
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak
tampak adanya lecet di sekitar telinga, tidak ada
cairan, tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada
cuping hidung, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Mulut
Inspeksi : bibir pasien tampak pucat, gigi tampak
masih utuh, tidak tampak lesi pada mulut
7. Leher
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar
thyroid dan tidak ada distensi vena jugularis
 Palpasi : tidak ada pembekakang pada kelenjar
tyroid, arteri karotis teraba kuat
8. Dada (paru dan jantung)
a. Paru-paru : gerakan simetris, perkusi resonan,
auskultasi ronkhi, vocal fremitus kuat dan
simetris
b. Jantung : perkusi : dulnes, bunyi jantung:
murmur, crt : > 2 detik
9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : udem / asites
Auskultasi : Peristaltic usus : 10 x/m
Palpasi : tidak ada benjolan
10. Pelvis
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada kelainan
11. Ekstremitas Atas/Bawah
Inspeksi : tampak kedua kaki bengkak
Palpasi
a. Nyeri tekan : tidak ada
b. Krepitasi : tidak ada
Tanggal Pengkajian: Kamis 24 Maret 2022 Pengkaji
Jam: 01:30 WITA Fasrianti
Keterangan: Sumber informasi keluarga klien 14420211021
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Lengkap Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Rutin
WBC 10.32 10^3/ul 4.0 – 10.0
RBC 5.36 10^6/ul 4.20 – 5.40
Hemoglobin 13.3 g/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 41.1 % 34.0 – 45.0
MCV 76.7 fL 80.0 – 95.0
MCH 24.8 pg 25.6 – 32.2
MCHC 32.4 g/L 32.2 – 35.5
Trombosit 164 10^3/ul 150-400
RDW-SD 49.4 fL 37-54
RDW-CV 18.3 % 10.0- 15.0
PDW 10.7 fL 10.0-18.0
MPV 10.1 fL 9.0-13.0
P-LCR 25.9 % 13.0 – 43.0
PCT 0.17 % 0.2 – 0.4

TERAPI
1. IVFD RL
2. Oksigen NRM 12 L/m
3. Kateter Urine
4. Ranitidine 1 ampul /12 jam/iv
5. Furosemid 1 ampul/iv
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Pukul Implementasi Evaluasi

Pola napas tidak efektif Observasi S:
berhubungan dengan 01:40 1. Memoonitor pola napas (Frekuensi,
- Klien mengatakan sesak
hambatan pola napas Klien kedalaman, usaha napas)
mengeluh sesak, klien Hasil : Frekuensi pola napas 34 x/m O:
tampak menggunakan otot 01:50 Terapeutik
- Klien tampak masih
bantu pernapasan, 3. Memposisikan semi-fowler atau fowler
menggunakan otot bantu
Frekuensi pernapasan 34 Hasil : Perawat memberikan posisi
pernapasan
x/m, SPO2 : 68%, t ampak 01:50 semi-Fowler
- Frekuensi napas 28 x/m
terpasang NRM 12 L/m 4. Memberikan oksigen, jika perlu
- SPO2 : 95%
Hasil : Terpasang NRM 12 L/m
- Tampak menggunakan NRM 10
Edukasi
L/m
5. Menganjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi A : masalah pola nafas tidak efektif
6. Mengkolaborasikan pemberian belum teratasi
brongkodilator, ekspektoran, mukolitik,
P: Lanjutkan intervensi
jika perlu
 1. Monitor pola nafas
2. Posisikan semi fowler
3. Berikan oksigen

Penurunan Curah Jantung Observasi S:

berhubungan dengan 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi - Klien mengeluh perut dan
perubahan afterload 01:40 Hasil : Nadi teraba lemah dengan kakinya bengkak
Keluarga klien mengatakan frekuensi nadi 114 x/m O:
perut dan kedua kaki klien 2. Monitor tekanan darah - Frekuensi nadi 107 x/m
bengkak sejak 2 hari yang Hasil : Tekanan darah : 100/70 mmHg - Nadi teraba lemah
lalu, Klien tampak sesak, 02:00 3. Monitor jumlah, warna dan berat jenis - Klien tampak pucat
Takikardi ( frekuensi nadi : urine - Tampak perut dan kedua kaki
114), Nadi teraba lemah, 02:00 Hasil : warna urine : kuning pekat dengan bengkak
Tekanan darah 97/78 jumlah 250 cc A : Masalah belum teratasi
mmHg, Klien tampak 01:50 Terapeutik P : Lanjutkan intervensi
pucat (kekuningan) 4. Atur interval waktu pemantauan sesuai 1. Monitor frekuensi dan kekuatan
Tampak perut dan kedua dengan kondisi pasien nadi
kaki bengkak Edukasi 2. Monitor tekanan darah
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 3. Monitor jumlah, warna dan berat
Hasil : untuk mengetahui keadan klien jenis urine
 6. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intoleransi Aktifitas Observasi S:
berhubungan dengan 02: 30 1. Mengobservasi kelemahan fisik - Klien mengeluh lemah
kelemahan Klien mengeluh Hasil : Klien tidak mampu mengangkat - Klien mengeluh sesak
lemah, Klien mengeluh kakinya O:
sesak,Klien tampak sesak, 02:30 2. Monitor pola dan jam tidur - Klien tampak sesak
Klien tampak lemah, Hasil : Klien sering sering kaget bangun - Klien tampak lemah
Gambaran EKG dan tidur tidak teratur A: Masalah belum teratasi
menunjukan aritmia 01:30 Terapeutik P: Lanjutkan Intervensi
takikardi 3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan 1. Observasi kelemahan fisik
rendah stimulus 2. Monitor pola dan jam tidur
Hasil : 3. Anjurkan tirah baring
Edukasi 4. Anjurkan melakukan aktivitas
4. Menganjurkan tirah baring secara bertahap
Hasil : Klien berbaring dan beristirahat di 5. Kolaborasikan dengan ahli gizi
atas tempat tidur
5. menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 DISCHARGE PLANNING

1. Nama pasien : Nn. S

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tgl masuk Rs : 24 maret 2022
4. Pukul :01.30 Wita
5. Diagnosa Medis : CHF (gagal jantung)
6. Tindakan yang telah diberikan
a. Pemasangan IVFD RL 8 tpm
b. Pemasangan O2 NRM 12 L/m
c. Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
d. Injeksi Furosemide 1 amp /1v
7. Untuk itu memerlukan perawatan lanjutan di Ruang ICU