RESUM KEPERAWATAN

DI RUANG HEMODIALISA RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun oleh :

Endah Ayunengrum

20902200069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2023
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Endah Ayunengrum

Tempat Praktik : Hemodialisis RSI Sultan Agung
Tanggal : 05 Juni 2023

I. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tlogorejo, Demak
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 05 Juni 2023
Tanggal Pengkajian : 05 Juni 2023
Sumber Informasi : RM dan pasien
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengeluh pusing nyeri dibagian kepala, serta lemas. klien memiliki riwayat
penyakit hipertensi

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi

4. Diagnosa Medis pada saat MRS dan Pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan (informasikan tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan
hasilnya serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari
pengambilan klien sebagai kasus kelolaan)
CKD, Hipertensi

III. Pengkajiaan Data Fokus saat ini

Do : - Klien tampak meringis

- Klien tampak dibantu oleh keluarga
- Oedem pada eksremitas bawah
- Klien tampak lemas
P : Nyeri terus menerus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Dibagian kepala
S:3
T : Sewaktu waktu
TD : 140/100
N : 80
S : 34,5
RR : 20
Ds : - Klien mengeluh pusing nyeri dibagain kepala
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan BB nya meningkat drastis
- Keluarga klien mengatakan kaki klien membengkak

IV. Analisa Data (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)

Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

Ds : Nyeri Akut Agen Cidera
Klien mengeluh pusing nyeri fisiologis
dibagain kepala
Do :
Klien tampak meringis
P : Nyeri terus menerus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian kepala
S:3
T : Sewaktu waktu

TD : 140/100
N : 80
S : 34,5
RR : 20
Ds : - Hipervolemia Kelebihan asupan
Do : cairan

- Edema ekremitas atas

- Berat badan meningkat dalam
waktu singkat
- Kadar HB/HT turun
- Intake lebih banyak dari pada
output intake ;400,output 200

TD : 140/100
N : 80
S : 34,5
RR : 20
 Dx :

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis

2. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan

V. Intervensi
Tgl/ Diagnosa Keperawatan
Jam
Nyeri akut b.d agen
cidera fisiologis
Hipervolemia b.d
kelebihan asupan cairan Tindakan keperawatan
- Asupan cairan,
- Edema, dehidrasi,
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1x7 Observasi
jam diharapkan Tingkat - Identifikasi lokasi, durasi,
nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas, intesitas
kriteria hasil nyeri, skala nyeri
- keluhan nyeri menurun - identifikasi faktor yang
(5) memperberat nyeri
-Tingkat nyeri menurun Terapeutik
(5) - Berikan teknik non
-Meringis menurun (5) farmakologis tarik nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi mengatasi
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan teknik non
farmakologis
Kolaborasi
- Kolaborasi analgesik, jika perlu
Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia
Observasi
selama 1x24 jam
diharapkan Ekuilibrum - Periksa tanda dan gejala
antara volume cairan di hypervolemia
ruang intraseluler dan - Identifikasi penyebab
ekstraseluler tubuh hipervolemia
membaik dibuktikan - Monitor status hemodinamik,
dengan kriteria hasil: jika tersedia
- Monitor input dan output
keluaran urin, cairan
kelembaban - Monitor kecepatan infus secara
membrane mukosa, ketat
asupan makanan
membaik Terapeutik
- Batasi asupan cairan dan
 asites, menurun
- Tekanan darah, denyut - Tinggikan kepala tempat tidur
nadi radial,
tekanan arteri rata- rata,
membrane
mukosa, mata
cekung, turgor - Ajarkan cara mengukur dan
kulit, berat badan
membaik
VI. Implementasi
Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi
jam
Nyeri akut b.d agen - Identifikasi lokasi, durasi,
cidera fisiologis frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri, skala nyeri
- identifikasi faktor yang
memperberat nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis tarik nafas
dalam untuk mengurangi rasa
nyeri
- Jelaskan strategi mengatasi
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Hipervolemia b.d - Memeriksa tanda dan
kelebihan asupan cairan gejala hypervolemia
garam
30-40 cm
Edukasi
mencatat asupan dan haluaran
cairan
Respon TTD
Ds :
Klien mengeluh pusing nyeri
dibagain kepala
P : Nyeri terus menerus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian kepala
S:3
T : Sewaktu waktu
Do : Klien tampak meringis
Ds :
Klien mengatakan nyeri
kepala sedikit berkurang
Do :
Klien tampak meringis
berkurang
Ds :
Klien mengatakan dapat
melakukan tarik nafas dalam
secara mandiri, klien
mengatakan paham cara
melakukan tarik nafas dalam
Do :
Klien tampak dapat
mengikuti latihan tarik nafas
dalam dengan baik
Ds :
Klien mengatakan BB naik
 - Memonitor status dalam waktu singkat
hemodinamik Do :
- Memonitor intake dan Tampak oedem pada
output ekstermitas bawah
- Memonitor kecepatan
infus secara ketat TD : 140/100 mmHg
- membatasi asupan RR : 20x/menit
cairan dan garam HR : 80x/menit
- Tinggikan kepala Suhu : 36
tempat tidur 30-40 cm
- mengajarkan cara
mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran
cairan

VII. Evaluasi

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Nyeri akut b.d agen cidera
fisiologis
Hipervolemia b.d kelebihan
asupan cairan
S : Klien mengatakan nyeri kepala berkurang, klien
dapat melakukan teknik mengatasi nyeri secara
mandiri
O : Klien tampak paham dan dapat melakukan secara
mandiri
A : Masalah dapat teratasi
P : Hentikan intervensi
S : Klien mengatakan BB naik dalam waktu singkat
O : Klien tampak oedem pada bagian ekstermitas
bawah
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi