LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

“EPITAKSIS”
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PEMBIMBING AKADEMIK
Zaqyyah Huzaifah, Ns., M. Kep
PEMBIMBING KLINIK
Maria Ulfah, S. Kep., Ns

NAMA : RIRIN KHAIRINA

NIM : 2014901110075
KELOMPOK :1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2021
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. T

Umur/tanggal lahir : 53 tahun
Diagnosa Medis : Epitaksis
Tanggal Pengkajian : 26 April 2021

A. Riwayat keluhan saat pengkajian

Klien mengatakan hidung mengeluarkan darah terus menerus dari jam 5 sore dan kepala
terasa pusing
B. Data Fokus
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan hidung mengeluarkan darah terus menerus dari jam 5 sore
- Klien mengatakan kepala terasa pusing
- Klien mengatakan apa pendarahannya bisa berhenti
2. Data Objektif
TD: 169/109 mmHg
N: 117x/menit
RR: 24x/menit
T: 36,7C
Spo2: 96%
GCS: E4V5M6
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tidak fokus
- Konjungtiva anemis
- Wajah klien tampak tegang
- Tampak balutan kassa diatas hidung klien
- Tampak darah di sisi balutan kassa diatas hidung klien
3. Data Penunjang
Nilai Rujukan/Satuan
Pemeriksaan Hematolgoi Hasil

Hemoglobin 11.8 14.0-18.0/g/dl

Lekosit 8.6 4.0-10.5/ribu/ul
Eritrosit 4.24 4.10-6.00/jut/ul
Hematokrit 34.8 42.0-52.0/%
Trombosit 353 150-450/ribu/ul
RDW-CV 14,8 12.1-14.0/%
 Pemeriksaan Hemostatis Hasil Nilai Rujukan/Satuan
Hasil PT 9.6 9.9-13.5/detik
INR 0.88
Control Normal PT 10.8
Hasil APTT 23.7 22.2-37.0/detik
Control Normal APTT 24.8
Pemeriksaan Elektrolit Hasil Nilai Rujukan/Satuan
Natrium 126 136-145/Meq/L
Kalium 4.8 3.5-5.1/Meq/L
Klorida 94 98-107/Meq/L
Obat-obatan
Cara Pemberian
Nama Obat Dosis

IVFD Nacl 0,9% 1500cc/24 jam IV

Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
Inj. Traneksamat 3x500 mg IV
Candesartan
 Analisis Data
Data Problem Etiologi
DS Ansietas Perubahan dalam (status
- Klien mengatakan kesehatan; pendarahan yang
kepala terasa pusing diderita)
- Klien mengatakan
bahwa khawatir
dengan darah yang
terus keluar dari
hidungnya
- Klien mengatakan
apa pendarahannya
bisa berhenti
DO
TD:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tidak
fokus
- Wajah klien tampak
tegang
Faktor Risiko Risiko Syok
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Hipotensi
- Kekurangan volume
cairan
- Sepsis
- Sindrom respons
inflamasi sistemik
Kondisi Klinis Terkait
- Perdarahan
Faktor Risiko Risiko Perdarahan
- Aneurisma
- Gangguan koagulasi
 (mis.
Trombositopenia)
- Efek agen
farmakologis
- Trauma
- Kurang terpapar
informasi tentang
pencegahan
perdarahan
Kondisi Klinis Terkait
- Aneurisma
- Koagulopati
intravaskuler
diseminata
- Trombositopenia
1. Ansietas b.d Perubahan dalam (status kesehatan; pendarahan yang diderita)
NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction 1. Klien merasa nyaman 1. Menggunakan S: klien mengatakan mulai
keperawatan selama 3x7 (penurunan kecemasan) dan tidak terganggu pendekatan yang merasa tenang dari
jam ansietas pada klien 1. Gunakan pendekatan 2. Agar klien merasa aman menenangkan sebelumnya meskipun masih
dapat berkurang, dengan yang menenangkan dan nyaman 2. Membina hubungan khawatir dengan hidungnya
- Anxiety self-control 2. Bina hubungan saling 3. Mengkaji masalah yang saling percaya
- Anxiety level percaya dihadapi klien 3. Membantu klien O: klien tampak melakukan
- Coping 3. Bantu klien mengenal 4. Agar klien merasa lebih mengenal situasi teknik relaksasi nafas dalam,
Kriteria hasil: situasi yang tenang dan rileks yang menimbulkan klien tidak gelisah lagi, wajah
1. Klien mampu menimbulkan kecemasan klien masih tegang
mengidentifikasi kecemasan 4. Menginstruksikan
dan 4. Instruksikan klien klien menggunakan A: Masalah ansietas teratasi
mengungkapkan menggunakan teknik teknik relaksai sebagian
kecemasan relaksasi nafas dalam
2. Vital sign dalam P: Intervensi dilanjutkan
batas normal - Instruksikan klien
3. Postur tubuh, menggunakan Teknik
ekspresi wajah, ralksasi nafas dalam
bahasa tubuh dan jika merasa cemas
tingkat aktivitas
 menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
2. Risiko Syok
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. Untuk mengetahui 1. Memoonitor status S: Keluarga klien mengatakan
keperawatan selama 3x7 kardiopulmonal perubahan pada kardiopulmonal akan mengawasi tanda dan
jam menit diharapkan (frekuensi dan kekuatan frekuensi dan kekuatan (frekuensi dan gejala yang sudah dijelaskan
risiko syok tidak terjadi, nadi, frekuensi nafas, nadi, frekuensi nafas, kekuatan nadi,
dengan TD) TD frekuensi nafas, TD) O: Tidak ada tanda gejala
- Syok prevention 2. Monitor status 2. Mengetahui adanya 2. Memonitor status awal syok
- Syok management oksigenasi perubahan pada status oksigenasi TD: 169/109 mmHg
Kriteria hasil: 3. Monitor status cairan oksigenasi klien 3. Memonitor status N: 117x/menit
1. Nadi dalam batas (masukan dan haluaran, 3. Untuk mengetahui cairan (masukan dan RR: 24x/menit
normal (60- turgor kulit dan crt) apakah klien mengalami haluaran, turgor kulit T: 36,7C
100x/menit) 4. Monitor tingkat kekurangan cairan dan crt) Spo2: 96%
2. Frekuensi nafas kesadaran 4. Untuk mengetahui 4. Memonitor tingkat GCS: E4V5M6
dalam batas 5. Jelaskan penyebab/factor tingkat kesadaran klien kesadaran A: Masalah teratasi sebagian
normal (16- risiko syok 5. Agar klien dan keluarga 5. Menjelaskan P: Intervensi dilanjutkan
24x/menit) 6. Jelaskan tanda dan yang menjaga tahu penyebab/faktor - Monitor status
3. Natrium serum gejala awal syok mengenai risiko syok kardiopulmonal
dalam batas 7. Anjurkan penyebab/faktor risiko 6. Menjelaskan tanda (frekuensi dan
normal (136- memperbanyak asupan syok dan gejala awal syok kekuatan nadi,
 145/Meq/L) oral 6. Agar klien dan keluarga 7. Menganjurkan frekuensi nafas, TD)
4. Kalium serum tahu tanda dan gejala memperbanyak - Monitor status
dalam batas awal syok dan bisa asupan oral oksigenasi
normal (3.5- segera melapor pada - Monitor status cairan
5.1/Meq/L) perawat jika klien (masukan dan
5. Klorida serum memiliki salah satu dari haluaran, turgor kulit
dalam batas tanda dan gejala syok dan crt)
normal (98- 7. Utuk mempertahakan
107/Meq/L) cairan
3. Risiko Perdarahan
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mencari 1. Mengidentifikasi S:
keperawatan selama 3x7 perdarahan penyebab terjadinya penyebab perdarahan - Klien mengatakan
jam diharapkan risiko 2. Catat nilai HB dan HT perdarahan 2. Mencatat nilai HB perdarahan terjadi
perdarahan tidak terjadi, sebelum dan sedudah 2. Untuk mengetahui dan HT sebelum dan tiba-tiba
dengan terjadinya perdarahan kemampuan pembekuan sedudah terjadinya O:
- Blodd lose severity 3. Monitor ketat tanda- darah sebelum dan perdarahan - Nilai HB (11.8g/dl),
- Blood koagulation tanda perdarahan sesudah. Dan 3. Memonitor ketat nilai HT (34.8%)
Kriteria hasil: 4. Monitor nilai lab mengetahui jumlah sel tanda-tanda - PT (9.6), APTT (23.7)
1. Kehilangan darah (koagulasi) yang darah merah dalam perdarahan A: Masalah belum teratasi
yang terlihat meliputi PT, PTT, darah 4. Memonitor nilai lab P: Intervensi dilanjutkan
2. Tekanan darah Trombosit 3. Mencegah terjadinya (koagulasi) yang - Identifikasi penyebab
dalam batas 5. Monitor status cairan hemorreige (kehilangan meliputi PT, PTT, perdarahan
 normal (90/60- meliputi intake dan darah) Trombosit - Catat nilai HB dan HT
120/80) output 4. Uji lab yang digunakan 5. Memonitor status sebelum dan sedudah
3. Hemoglobin dalam 6. Kolaborasi pemberian untuk menilai cairan meliputi intake terjadinya perdarahan
batas normal (14.0- tampon hidung arterior kemampuan dalam dan output - Monitor ketat tanda-
18.0/g/dl) jika masih terjadi pembekuan darah 6. Melakukan tanda perdarahan
4. Hematrokrit dalam perdarahan 5. Untuk mengetahui kolaborasi pemberian - Monitor nilai lab
batas normal (42.0- apakah klien mengalami tampon hidung (koagulasi) yang
52.0/%) kekurangan cairan arterior jika masih meliputi PT, PTT,
6. Untuk mencegah jika terjadi perdarahan Trombosit
masih terjadi perdarahan - Monitor status cairan
meliputi intake dan
output
- Kolaborasi pemberian
tampon hidung
arterior jika masih
terjadi perdarahan
 Banjarmasin, 29 April 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Zaqqyah Huzaifah, Ns., M.Kep) (Maria Ulfah, S. Kep., Ns)