FORMAT PENULISAN ASKEP GADAR DAN KEPERAWATAN KRITIKAL (ICU/ICCU)

Nama Klien : Tn. J No Register : 1.47.2x.xx

Usia : 54 Tahun Tanggal Masuk : 25 April 2021
Jenis Kelamin : Laki - laki Diagnosa Medik : Sepsis encephalopathy
Riwayat Kesehatan: keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak pagi
pada tanggal 25 april 2021, saat di rumah pasien mengalami muntah darah, pasien sering
mengkonsumsi jamu pegal linu sejak 1 tahun.
Jam masuk :
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Keadaan Umum : Pasien mengalami penurunan kesadaran
RPS : Pasien mengalami penurunan kesadaran
RPD : Hipertensi
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. J

No. RM : 1x.xx.xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU
Tgl.Lahir : 10 - 08 - 1971
 Lakilaki Perempuan

Tgl : 26 April 2021 Jam : 10:00

Sumber data : Keluarga

Rujukan :-
Diagnosis rujukan : Sepsis encephalopathy
Pendidikan : -
Pekerjaan Pasien : -

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah ) Pernapasan
• RR 20 x/mnt
• SpO2 : 100%
• Penggunaan otot bantu napas:Ya
 • Terpasang ETT : Tidak
• Terpasang Ventilator : ya
Jenis : NRM
RR 16/menit
F1O2 : 61 %
• Irama : Tidak Teratur
• Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
• Sputum : Putih Kuning Hijau
• Konsistensi : Tidak Kental Kental
• Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
• Nadi x/mnt : 91 x/menit
• Tekanan darah : 81/60 mmHg
• Pulsasi :Kuat Lemah
• Akral : Hangat
• Warna kulit : Cyanosis
Sirkulasi Jantung
Hasil EkG
JPP
Kardiomegali : Ya dan Tidak
• Irama : Tidak Teratur
• Nyeri dada : Tidak
Perdarahan : Tidak

c. Sistem Saraf Pusat

• Kesadaran :Apatis

• GCS : E 3 M 4 V 4

d. Sistem Gastroinsteatinal
• Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut
• Peristaltic : Tidak Ya, Lama
• Defekasi : Tidak Normal Normal berapa jumlahnya dimasukan
e. Sistem Perkemihan
• Warna : Kuning
 • Distensi : Tidak
• Penggunaan catheter urine :Ya
• Jumlah urine 25 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

• Hamil : Tidak

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : tidak ada

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

• Turgor kulit : Elastis
• Terdapat luka : Tidak

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

• Fraktur : Tidak
• Kesulitan bergerak : Ya
• Skoring tekanan kulit : Braden Skin

i. Alat Invasif yang digunakan

Terpasang NGT sebelah kanan pasien.

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Ya, orang terdekat :
 b. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak
 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan : Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :Ya, : Keluarga

6. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

7. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Pasien mengalami penurunan kesadaran.

8. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri
Nyeri Menggang Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi :

 Nyeri Akut Lokasi :
 Score Nyeri (0-10) :
 BPS ( jika terpasang Ventilator )
Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan
 Wong COMFORT
Numeric CRIES FLACC
Baker Face Pasien tidak Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th
Usia >3 th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri
mempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
9. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
 3. Pasien dengan diagnosa khusus :Tidak Ya ( DMGinjalHatiJantung
ParuStrokeKankerPenurunan ImunitasGeriatriLain-lain
………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Pasien di puasakan

10. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium
• Analisa Gas Darah :
pH : 7.262
PCO2 : 29.1 mmHg
TCO2 : 11.0 mEq/L
PO2 : 277.0 mmHg
HCO3 : 10.4 mEq/L
O2 saturasi : 100.0 %
Base Excess (BE) : -18.0 mEq/L
• Sedimen Urin :
Lekosit : 4 – 10/LPB
Eritrosit : 4 – 8 /LPB
6. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Senin, 26 april Ds : - Ketidakefektifan Hiperventilasi
2021 pola nafas
Do :
Respirasi 16x/menit,
tekanan darah 81/60
mmhg, nadi 91 x/meni,
S 36,6 , saturasi
oksigen : 97%,
kesadaran apatis, Flo2 :
61%, IVFD : D10%
cc/24 jam, Ventilator
tipe : NRM.

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

8. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1. Terapi Oksigen Status pernafasan Terapi oksigen

1. Berkolaborasi dalam Setelah dilakukan tindakan 1. Memaksima
keperawatan selama …. Masalah
pemberian terapi ketidakefektifan pola nafas lkan pasien
oksigen teratasi dengan kriteria hasil : bernafas
2. Monitor aliran oksigen 1. Frekuensi nafas dan
3. Monitor posisi menunjukkan dalam menurunkan
perangkat (alat) rentang normal kerja
2. Tidak ada penggunaan
pemberian oksigen. otot bantu nafas. pernafasan.
2. Dosis
Monitor pernafasan oksigen
1. Monitor kecepatan, harus sesuai
irama, kedalaman, dan dengan
kesulitan bernafas. resep agar
2. Catat pergerakan dada, tidak terjadi
penggunaan otot bantu masalah
nafas dan retraksi baru.
dinding dada. 3. Alat
3. Monitor saturasi oksigenasi
oksigen. bisa terlepas
4. Monitor keluhan sesak saat pasien
nafas pasien, termasuk gelisah
kegiatan yang ataupun
meningkatkan atau sengaja
memperburuk sesak dilepas
nafas. pasien
 karena
alasan tidak
nyaman.
4. Efektifitas
oksigenasi
dinilai dari
saturasi
oksigen
didalam
tubuh. Jika
belum
terpenuhi
maka akan
segera di
konsultasika
n ulang.

Monitor
pernafasan
1. Menilai
perubahan
status
respirasi
pasien.
2. Dokumentas
i untuk
melihat
perkembang
an kondisi
pasien agar
dapat
menentukan
perawatan
selanjutnya
jika terjadi
perubahan
kondisi
pasien.
3. Saturasi
oksigen
diukur
untuk
mengetahui
kadar
oksigen di
dalam
yubuh
seseorang
sudah
tercukupi
atau belum.
4. Meminimal
kan keluhan
sesak nafas
yang
diakibatkan
oleh
aktivitas
yang
berlebih.
9. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI
Dx

1. Senin, 26 April 11:00 1. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

2021 menggunakan ventilator jenis non rebreathing
mask.
2. Monitor pasien agar tidak melepas alat
oksigen saat gelisah ataupun alasan karena
tidak nyaman.
3. Monitor perubahan status respirasi pasien
seperti kecepatan, irama kedalaman, dan
kesulitan bernafas.
4. Monitor saturasi oksigen psien..

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatas

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN PARAF
Dx KONDISI
PASIEN
1. Senin, 26 april 2021 12:00 S:-

O: RR: 20x/menit, SPO2 100%, TD :

90/70 mmHg, Nadi : 101 x/menit, jenis
ventilator NRM, FiO2 : 61%.

A : Masalah pola nafas belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan yaitu

monitor jumlah pernafasan dan monitor
ttv pasien.

13:00 S:-

O: RR: 18x/menit SPO2 100%, TD

110/70 mmHg, Nadi 90x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

14:00 S:-

O : RR : 20x/menit, SPO2 100%, TD :

100/80 mmHg, Nadi 90x/menit
 A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

Selasa, 27 April 2021 08:00 S:-

O : RR: 22x/menit, SPO2 95%, TD

130/80 mmHg, Nadi 90x/menit

A : Masalah belum teratasi

P Rencana tindakan dilanjutkan

09:00

10:00 Pasien sementara di pindahkan ke ruang

HD untuk melakukan HD
11:00

12:00

13:00

14 :00 S:-

O : RR: 20x/menit, SPO2 : 100%, TD :

150/90 mmHg, Nadi 70x/menit.

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan di lanjutkan

Rabu, 28 April 2021 S:–

O : TD : tidak muncul, Nadi tidak teraba,

RR tidak ada, tidak ada tanda – tanda
kehidupan, pasien pucat.

A : Masalah tidak teratasi

P : Hentikan intervensi ( pasien

meninggal dunia ).

Preseptor Klinik, Perseptor Akademik

Lukmannul Hakim, S.Kep., Ns., M.Kep. Hanura Aprillia, Ns.,M.Kep