LAPORAN RESUME PADA AN.

R DENGAN SYOK HIPOVELEMIK

DI IGD RS.ULIN BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN GADAR

PembimbingAkademik:

Zaqyyah Huzaifah, Ns.,M.Kep

OLEH :
Emy Pratama
2014901110023

PROGRAM STUDI TAHAP PROFESI NERS-A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2020/2021
 RESUME KEPERAWATAN

NamaKlien : An. R
Umur/ tgllahir : 8 Tahun
DiagnosaMedis : Syok Hipovelemik e.c Gastritis
TanggalPengkajian : 30 April 2021

Riwayat keluhan saat pengkajian :

- Klien mengatakan sakit perut dan tidak nafsu makan
- ibu klien mengatakan pasien sudah kurang lebih 17 hari tidak mau makan

1. Data Subjektif
- Ibu klien mengatakan klien tidak mau makan sekitar 17 hari yang lalu sejak
dishunat
- Ibu pasien mengatakan pasien hanya minum namun sedikit
- Ibu klien mengatakan klien mengalami muntah darah dan BAB ada darah kurang
lebih 1 minggu yang lalu
- Ibu pasien mengatakan untuk kencing hanya sedikit
- Ibu klien mengatakan darah masih keluar sampai sekarang namun hanya sedikit
- Ibu klien mengatakan pasien kadang BAB berwarna hitam

2. Data Fokus
Data Obyektif
- Pasien tampak lemah
- Membran mukosa tampak kering
- terpasang NGT pada pasien untuk dekompresi terdapat cairan warna hijau
kekuning kuningan kental bercampur darah kurang lebih 5 cc
TTV :
TD : 89/47 GCS : 15
N : 130 x/m GDS : 292
R : 39x/m HB : 7,2 g/dl
SpO2 : 99
3.Terapi dan Obat- obatan
No Nama Obat Dosis Manfaat
1 Infuse RL 20 tpm Mengembalikan
cairan tubuh yang
hilang atau
menjaga caira
tubuh agar tetap
terkendali
2 Ondansetron 2 mg Untuk mengatasi
mual dan muntah
3 Transfusi darah PRC 175 cc/24 jam Untuk
pembentukan sel
darah merah yang
baru untuk
mencukupi
kebutuhan vitamin
dan mineral dalam
tubuh
4 OMZ (Omeprazole) 2 x 10 mg Untuk mengatasi
atau meringankan
gejala magh

Analisa Data
 Data Problem Etiologi
Data Subjektif
- Ibu pasien
mengatakan pasien
tidak mau makan sejak
17 hari yang lalu
- Ibu pasien
mengatakan pasien
hanya mau minum
namun sedikit sekitar 5-
6 gelas sehari (1200 cc)
- Ibu klien mengatakan
pasien mengalami Resiko inefektif
Penurunan Kadar HB dalam
muntah dan BAB perfusi jaringan
darah
bercampur darah perifer
Data Obyektif
-Pasien tampak lemah
- Pasien hanya
berbaring ditempat tidur
TD : 89/47

N : 130 x/m

R : 39x/m
HB : 7,3g/dl

Data Subjektif: Ketidakseimbangan Faktor biologis

- Ibu pasien nutrisi kurang dari
mengatakan pasien kebutuhan tubuh
tidak mau makan
setelah dishunat
- Ibu pasien mngatakan
pasien hanya mau
minum tapi sedikit
- Pasin mengatakan
tidak suka dengan
makanan yang
disediakan

Data obyektif
- Pasien tampak lemah
- Terpasang NGT pada
pasien ukuran 12 Fr
untuk dikompersi
( terdapat cairan keluar
berwarna hijau
kekuningan dengan
bercampur sedikit darah
kurang lebih 5cc)
- Terpasang kateter
ukuran 8 Fr
TTV :
- TD : 89/47

- N : 130 x/m

- R : 39x/m
- T : 37,2o
- SpO : 99
- GDS : 292
- GCS : 15
Data Subyektif : Resiko in efektif Resiko pendarahan
- Ibu pasien perfusi jaringan gastrointestinal akut
mengatakan pasien gastrointestinal
hanya minum tapi
sedikit
- Ibu pasien
mengatakan pasien
mengalami muntah
darah sejak sekitar 17
hari yang lalu
- ibu pasien
mengatakan pasien
tidak mau makan

Data obyektif :
- Pasien tampak lemah
- Terpasang infuse RL
20 tpm
- Mukosa tampak
kering
- Pasien terpasang
kateter ukuran 8 Fr
TTV :
- TD : 89/47

- N : 130 x/m

- R : 39x/m
- T : 37,2o
- SpO : 99
- GDS : 292
- GCS : 15
 NOC NIC Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1.Observasi tanda- 1. Mencatat S:
tindakan keperawatan tanda vital hasil monitoring -ibu pasien
1 x 15 menit maka ttv per 15 menit mengatakan
diharapkan didapatkan 2. Monitor dan 2. Mengamati pasien masih
hasil mengevaluasi jumlah ,warna , ada BAB
- Tekanan systole dan kemampuanBAB intesitas dari darah
dystole dalam rentang hasil BAB - Ibu pasien
yang diharapkan 3 .Monitor adanya 3 mengamati mengatakan
- tidak ada tanda-tanda tromboplebitis keadaan kulit bahwa pasien
peningkatan klien akan
tekananintrakranial 4. Arahkan pasien 4. meminta melakukan
dan keluarga untuk pasien dan transfuse
melaporkan keluarga untuk darah PRC
pendarahan melaporkan jika 175cc
berlebih (misalnya terjadi keluar
mimisan , muntah darah yang O:
darah , dan BAB berlebih Pasien tampak
darah ) misalnya lemah
muntah darah HB : 7,3 g/dl
atau BAB darah TD : 84/60
N : 122
R : 18
SpO99
A : Masalah
belum teratasi
 P : Lanjutkan
intervensi
Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1.Kaji adanya S:
tindakan keperawatan alergi makanan alergi makanan 1.Klien
1 x 60 menit maka 2. Anjurkan pasien pada pasien mengatakan
diharapkan pasien untuk 2. Berikan tidak mau
mampu : meningkatkan makanan sesuai makan
- adanya peningkatan protein dan vitamin kalori dan 2. Klien
BB sesuai tujuan C nutrisi yang mengatakan
-mampu 3.Kolaborasi dibutuhkan tidak suka
mengidentifikasi dengan ahli gizi pasien dengan
kebutuhan nutrisi untuk menentukan 3. Pasang NGT makanan yang
-tidak ada tanda-tanda jumlah kalori dan 4. Berikan disediakan
malnutrisi nutrisi yang penjelasan O:
dibutuhkan pasien kepada pasien - Badan klien
4. berikan dan keluarga tampak kurus
informasi tentang pentingnya - Badan klien
kebutuhan nutrisi kebutuhan tampak lemah
5.Pasang NGT jika nutrisi -Terpasang
diperlukan NGT pada
pasien
A:
Masalah
belum teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. mencatat S:
tindakan keperawatan dan gejala tanda dan gejala -Ibu pasien
1 x 60 menit maka pendarahan terjadinya mengatakan
diharapkan hasil ( misalnya periksa pendarahan masih ada
- Jumlah ,warna, semua sekresi 2 pasien darah pada
konsistensi dan bau adanya darah) dianjurkan saat pasien
feses dalam batas 2. pasien untuk puasa BAB
normal dianjurkan untuk 3. mengamati - Ibu pasien
- tidak ada nyeri perut puasa jumlah,warna mengatakan
- tekanan systole dan 3. mengevaluasi dan karakter darah yang
dystole dalam rentang jumlah, warna dan feses (misalnya keluar hanya
normal karakter feses apakah ada sedikit namun
4. Mengamati bercampur darah kental
semua sekresi atau tidak ) O:
terhadap adanya 4. Melihat -Nampak ada
darah dalam keadaan sekresi darah pada
muntahan ,sputum, pada pasien ada feses pasien
feses , urine, atau tidaknya - nampak ada
drainase NGT , darah cairan
drain luka , jika 5. masukkan lambung
diperlukan selang NGT berwarna hijau
5.Kolaborasi : untuk kekuningan
pemasangan NGT menghisap dan sedikit
untuk dikompersi sekresi jika bercampur
6. Lakukan bilas diperlukan darah kurang
lambung (untuk lebih 5 cc)
mengetahui HB : 7,3 g/dl
apakah ada TD : 84/60
pendarahan N : 122
dilambung) R : 18
6. lakukan bilas SpO99
lambungj per A:
24jam Masalah
belum teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi
 Banjarmasin, April 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Zaqyyah Huzaifah, Ns., M.Kep Maria Ulfah,S.Kep Ns