RESUME DAN PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. A No Register :

Usia : 47 th Tanggal Masuk : 30/11/2017
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa Medik : Peritonitis

Riwayat Kesehatan : klien datang ke IGD jam 09.30 wib diantar keluarga dengan keluhan
sesak nafas, nyeri perut mendadak sejak tadi pagi, nyeri berasal dari
kanan bawah kemudian menjalar ke seluruh pusat, hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital TD 120/70 mmhg, N 90 x/menit, Respirasi 26x/ menit,
S 36,2 o C

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan Bersihan jalan nafas

nafas) Sumbatan : tidak efektif
b/d ..............................
( - )Benda asing
.....
( - )Darah
( )Actual
(- )Bronkospasme
( )Resiko
(- )Sputum
(-)Lendir
BREATHING Ketidakefektifan pola Airway Management :
nafas tidak efektif b/d  Posisikan klien untuk
(pernafasan) Sesak,
nyeri maksimalkan ventilasi
dengan :
( √ ) Actual  Aukultasi suara nafas,
( √ ) Aktivitas catat ada suara tambahan
( ) Resiko  Berikan oksigen nasa
( √ ) Tanpa aktivitas
kanul
( - ) Menggunakan otot  Monitor status oksigen
tambahan  Monitor TTV
frekuensi: 26 x/m  Monitor pola nafas
abnormal
Irama:
 Kolaborasi pemberian
( ) Teratur obat-obatan

( √ ) Tidak teratur
Kedalaman:
( ) Dalam
( √ ) Dangkal
Batuk:
( - ) Produktif
( - ) Non produktif

1
Sputum :
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( √ ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring

CIRCULATION Gangguan pertukaran

(sirkulasi) sirkulasi gas
perifer: b/d ..............................
Nadi: 100 x/menit .......

Irama:
(√ ) Teratur ( ) Actual

( ) Tidak teratur ( ) Resiko

denyut:
( ) Lemah
( √ ) Kuat
( ) Tak kuat
TD: 160/100 mmHg
Ekstremitas Penurunan curah
( √ ) Hangat jatung
b/d ..............................
( ) Dingin ..
Warna kulit: () Actual
( ) Cyanosis ( ) Resiko
( ) Pucat
( √ ) kemerahan
Pengisian
kapiler:
Edema: Gg keseimbangan
cairan dan elektrolit
( )Ya
( ) kurang
( √ ) Tidak,
( ) lebih
Jika ya:
b/d ..............................
( )Muka
....................................
( )Tangan atas ............( )Actual
( )Tungkai ( )Resiko perforasi
usus / apendik
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan

2
BAK : 5 – 6 x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( √ )Sedang
Warna:
( √ )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( √ )Tidak
Keluhan sakit
pinggang:
( - )Ya ( - )Tidak
BAB: 1x/hari
Diare
( )Ya (√ )
Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( √ )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( )
Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( √ ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering
Kulit:
Gg integritas jaringan
( - ) Bintik merah b/d ..............................
( - ) Jejas ....................................
...........
( - ) Lecet-lecet
( ) Actual
( - )Luka
( ) Resiko
Suhu: 380C

3
Pencernaan: abdomen
Lidah kotor:
( )Ya ( √ )Tidak
Nyeri:
( √ )Ya
( - )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( - )Tidak
Integumen (kulit)
terdapat luka
( )Ya ( √ )Tidak
Dalam:
( )Ya ( √ )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
( √ )cm Gg perfusi jaringan
cerebal
( )apatis
b/d ..............................
( )somnolen ......
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
( √ )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
( √ )positif
( ) negatif
Ki:
( √ )positif
( )negatif
GCS: E 4M 6V 5
Terjadi
( - ) Kejang
( - ) Pelo

4
( - ) Kelumpuhan/
kelemahan
( - ) Mulut mencong
( - ) Afasia
( - ) Disathria
Nilai kekuatan otot:
5555 5555

5555 5555
Reflex
( - ) Babinsky
( - ) Patella
( - ) Bisep/Trisep
( - ) Brudynsky

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : kegiatan ibadah dilingkungan dari gereja
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi Apatis
• HDR :  Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : TidakYa,
orang terdekat : anak

2. SPIRITUAL
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa dan bercerita dengan keluarga

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya: Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya, Sebutkan…………..
………………….
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit
o Obat – obatan / Terapi

5
 o Dietdan nutrisi
o Tindakan keperawatan………..….
o Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan ……………………………………………………

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, :Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ke kamar mandi
Alat bantu jalan, sebutkan dibimbing oleh keluarga

Keluarga klien megatakan : saat dirumah klien banyak istirahat dan kumpul bersama
keluarga untuk berbicara

E. SKALA NYERI
Nyeri : □Tidak □Ya
1 – 3 : nyeriringan, analgetik oral
T N N 4 – 7 : nyerisedang, perluanalgetikinjeksi
N
i Men
y B
y 8 - 10 :nyeriberat, perlu morphine
yd gga
e e
e
e
a ngr rr
rk i a
i
i t

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut , LokasI : perut sebelah kanan sampai ke pusat, Frekuensi : sering
( terutama saat beraktifitas berat) Durasi : tidak menentu
 Score Nyeri (0-10) :4

Nyeri Hilang

 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur

 Lain–Lain, sebutkan…………………………………………………………….....

 Wong  FLACC  COMFORT

 Numeric  CRIES
Baker Face Usia 2 bln – 7 Pasien tidak Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln
Usia >3 th th sadar

6
 0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______
Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi

 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkanMalnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n
1.
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0
b. Ya 1
+

Total skor
Pasien dengan diagnosa khusus :

7
 Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….
………………………...)

Bila skor ≥ 2 danataupasiendengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut

oleh Tim TerapiGizi. Sudah dilaporkan ke Tim TerapiGizi :Tidak Ya,
Waktu : Tanggal : / / / Jam ………..

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :

Parameter Hasil Nilai normal

Glukosa sewaktu 109 mg/dl < 200
Ureum 29 mg/dl 21 – 53
Creatinin 1.01 mg/dl 0.7 – 1.5
HbsAg (-) negatif (-) / Negatif
CT 514 menit 4- 10 menit
BT 230 menit 1 – 3 menit
WBC 15.92 x 10^3/uL 4.00 – 10.00
RBC 4.17x10^6/uL 3.50 – 5.50
HGB 12.9 g/dl 11.0 – 16.0
PLT 390 x 10^3uL 150 – 400

8
 N KEMUNGKINA
HARI/TGL DATA PROBLEM
O N PENYEBAB
1
Kamis Subyektif : Nyeri akut Agen cedera
30/11/2017  Klien mengatakan perutnya psikologis (nyeri
sakit abdomen)
P : agen cidera psikologis (nyeri
abdomen)
Q: seperti ditusuk - tusuk
R : dibagian perut
S : skala 4 (sedang)
T : tidak menentu
Objektif :
 Klien tampak memegang
perutnya
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri : 4
 Tampak hasil TTV :
TD : 160 / 100 mmHg
N : 100 x/ menit
S : 36,2o C
RR : 26 x / menit
 Akral teraba hangat

Subjektif :
 Klien mengatakan nafasnya
2 Kamis sesak Ketidakefektif Nyeri
30/11/2017 an pola nafas
 Keluarga klien mengatakan :
saat di perjalan menuju rumah
sakit tiba – tiba klien sesak
nafas
Objektif :
 Klien tampak lemah
 Akral hangat
 Tampak hasil TTV :
TD : 160/ 100 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36,2o C
RR : 26 x/menit
SPO2 : 96%
 Suara nafas tambahan : -

2. Rontgen thorax : tanggal 30/11/2017 dengan hasil defance musculaire +++, nyeri
tekan abdomen kanan atas, elfusi pleura kanan minimal disertai meteorismus,
gambaran appendicitis tidak bisa teridentifikasi.

H. ANALISA DATA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

9
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera psikologis ( nyeri abdomen)
2. Ketidakefektifan pola nafas beruhubungan dengan nyeri

J. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

Pain management
Setelah dilakukan 1. Tingkat karakteristik
1. Lakukan pengkajian nyeri
tindakan keperawatan nyeri klien menurun atau
1 secara komprehensif
selama ± 3 jam tidak
termasuk lokasi,
diharapkan
karakteristik, durasi
NOC :
frekuensi
 Pain level 2. Derajat nyeri dapat
2. Monitor tanda – tanda vital
 Pain control mempengaruhi tanda –
 Comfort level tanda vital
Dengan kriteria hasil : 3. Perasaan pasien dapat
3. Observasi reaksi nonverbal
 Mampu mengontrol mendeskrifikan
dari ketidakyamanan
nyeri, mampu keadaannya sekarang
menggunakan teknik 4. Meringankan atau
4. Ajarkan teknik relaksasi
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri agar
nafas dalam
mengurangi nyeri klien merasa nyaman
 Melaporkan bahwa 5. Mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian obat-
nyeri berkurang klien
obatan
dengan manajemen
6. Lakukan pemeriksaan
nyeri 6. Sebagai data penunjang
rontgen
 Mampu mengenali untuk menegakkan
nyeri (skala, diagnosa dan untuk
intensitas, frekuensi mengetahui perawatan
dan tanda – tanda serta pengobatan
nyeri) selanjutnya

 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

2 1. Posisikan klien untuk Setelah dilakukan 1. Dianjurkan posisi

maksimalkan ventilasi tindakan keperawatan setengah duduk untuk
selama ± 3 jam mencegah penekanan
2. Aukultasi suara nafas, catat diharapkan pada diafragma

10
 NOC :
2. Untuk mengetahui
 Respiratory status :
kelainan – kelainan
ada suara tambahan ventilation
3. Mengindari kelebihan
3. Monitor status oksigen  Respiratory status :
pemberian oksigen
airway patency
4. Untuk mengetahui
4. Monitor TTV  Vital sign status
perubahan tanda – tanda
vital
Dengan kriteria hasil :
5. Untuk mengetahui
5. Monitor pola nafas  Menujukkan jalan
perubahan pola nafas
abnormal nafas yang paten
(klien tidak merasa
6. Pemberian oksigen
Oxygen therapy tercekik, irama nafas,
membantu mengurangi
6. Atur peralatan oksigenasi frekuensi pernafasan
sesak
(nasa kanul) dalam rentang normal,
7. Meghindari kelebihan
tidak ada suara nafas
pemberian oksigen
7. Monitor aliran oksigen abnormal)
8. Posisi yang dianjurkan
 Tanda – tanda vital
setengah duduk tetap di
8. Pertahankan posisi klien dalam retang normal
pertahankan, agar jalan
(tekanan darah, nadi,
nafas tetap paten
pernafasan)

N
O HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

11
 Kamis 11.40 1 Lakukan pengkajian 1. Karakteristik nyeri :
30/11/2017 nyeri secara P : agen cidera
komprehensif psikologis (nyeri
termasuk lokasi, abdomen)
karakteristik, durasi Q : seperti ditusuk –
frekuensi tusuk
R : dibagian
abdomen
S : skala nyeri 4
(sedang)
11.45 T : tidak menentu
11.50 2 Memasang oksigen 2. Terpasang oksigen
3 Monitor tanda – tanda 3. Hasil tanda – tanda
vital vital
TD : 160 / 100
mmHg
N : 100 x/menit
11.55 RR : 26 x/menit
4 Memasang infus S : 38o C
untuk mempermudah 4. Terpasang infus RL
masukan obat – 30 tpm
obatan
5 Memasang NGT 5. Terpasang NGT

11.55 6 Memasang kateter 6. Terpasang kateter

7. Klien tampak
7 Observasi reaksi
meringis
12.00 nonverbal dari
ketidakyamanan
8. Klien dapat
8 Ajarkan teknik
melakukan teknik
12.05 relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas
dalam
9 Kolaborasi pemberian
9. Terapi yang
obat-obatan
diberikan kepada
klien :
Obat injeksi
 Inj. Cefriaxon 1
gram (hasil skin
test negatif :
tidak gatal dan
tidak merah pada
area suntikan
13.00 intracutan)
 Inj. Omeparazole
10 Lakukan pemeriksaan 40 mg
rontgen  Inj. Antrain 1
gram

12
 10. Hasil rontgen :
defance musculaire
+++, nyeri tekan
abdomen kanan
atas, hepatomegali,
elfusi pleura kanan
minimal disertai
meteorismus
1. Posisi klien supine
1 Mengatur posisik
11.40 klien untuk
maksimalkan ventilasi 2. Suara nafas
2 Mengaukultasi suara wheezing, tidak ada
11.45 nafas, catat ada suara suara nafas
tambahan tambahan
3 Mempertahanksn 3. Terpasang oksigen
11.45 oksigenisasi nasal kanull 3 lpm

4 Monitor pola nafas 4. Pola nafas cepat dan

abnormal dangkal

11.50 5 Mengukur tanda – 5. Hasil TTV :

tanda vital TD : 160 / 100
mmHg
N : 100 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 38o C

L. CATATAN PERKEMBANGAN

N
O HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
Dx
S : klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang
15.30
O : klien tampak menahan sakitnya
Posisi klien supine
Hasil TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 90 x/menit
S : 378o C
RR : 22x/menit
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : observasi TTV
Observasi skala nyeri

13
 15.00 S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi
O : klien tampak terbaring lemah
Hasil TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 90 x/menit
S : 378o C
RR : 22x/menit
A : ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : observasi pola nafas
Pertahankan oksigenisasi

Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Firman Arief, Ns.,M.Kep ) ( H.M. Fadli. S. Kep.,Ns )

14