Laporan

Resume OK
Profesi KGD
Nama Mahasiswa
Ahmad

Kasus/Diagnosa Medis:
Tumor Jaringan Lunak Temporal
Dextra

Jenis Tindakan Operasi:

Exisi (diangkat)

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………………… (………………………..……...………………………….)
)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenTlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RESUME OK

NamaPasien : Ny. D Usia : 54 tahun

No Medrek : 00.35.35.65
DiagnosaMedis : Tumor Jaringan Lunak Mamae Dextra
Tanggal Operasi : 28 Januari 2019
WaktuMasukRuang OK : 08.40 WIB

Ruangan asal : Melati 1

I. Deskripsi Persiapan Pre Operasi

A. PENGKAJIAN
1 Riwayat Kesehatan dan penyakit, penggunaan obat obatan dan alkohol, alergi dan
riwayat operasi sebelumnya.

Klien mengatakan nyeri di bagian kepala bagian belakang, terasa ada benjolan yang
cukup besar, benjolan ini terjadi sejak 2 bulan yang lalu. Namun tidak ada keluhan
seperti nyeri pada benjolan tersebut. klien juga tidak memiliki riwayat alergi. Klien
belum pernah berobat dan pada saat berobat langsung ke RS hasilnya klien harus
menjalani operasi untuk pengangkatan benjolan yang dialami klien. Klien juga tidak
memili ki riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan lain-lain.

2 Pemeriksaan Fisik (Tanda vital, status nutrisi, status respirasi, status kardiovaskuler,
fungsi hepar dan ginjal, spesifik penyakit)

Sistem Cardiovaskuler : TD : 110/80 mmHg, N : 98 x/menit, S : 37,0 oC, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada sianosis dan tidak ada peningkatan JVP

Sistem Pernapasan : RR : 20 x/menit, bunyi paru vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada
retraksi dada, tidak ada nyeri tekan,

Sistem Integumen: TD : 110/80 mmHg, N : 98 x/menit, S : 37,0 oC, conjungtiva

ananemis, tidak pucak, mukosa mulut lembab, kulit teraba halus, CRT <2 detik, akaral
hangat.

3 Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan Lab

Hasil pemeriksaan Interpretasi

No
Baik Kurang Buruk
1 Status Nutrisi 
2 Status cairan dan Elektrolit 
 3 Status Respirasi 
4 Status Kardiovaskuler 
5 Fungsi hepar 
6 Fungsi ginjal 

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hasil Lab
28-1-2019 1. Hemoglobin 11,5 d/dL 12,00-15,30 Menurun
2. Leukosit 4.200.00/µL 4.400.00-11.000.00 Menurun
3. Hematokrit 37,50 % 35.00-47.00 Normal
4. Trombosit 386,00.00/ µL 140.000.00-440.000.00 Normal

5. Persiapan Operasi (Sudah dilakukan atau belum, isi strip pada kedua kolom jika
aspek persiapan tidak sesuai atau tidak dibutuhkan dalam tindakan operasi yang
akan dijalani )

No Aspek Persiapan Ya Tidak

1 Puasa 
2 Pengosongan kolon 
3 Hygiene 
4 Pencukuran daerah operasi 
5 Pengosongan kandung kemih 
6 Pemasangan Infus 
7 Pemasangan NGT 
8 Persiapan darah 
9 Pemeriksaan EKG, lab, thorax foto 
10 SIO (Surat ijin Operasi)/informed Concern 
SIA (Surat ijin Anastesi)
Pre-operatif Teaching:
11 Latihan nafas dalam dan batuk 
12 Mobilisasi dini 
13 Leg exercise 

4 Pengkajian Psikososial Spiritual

Klien beragama islam, klien selalu berdoa agar diberi kelancaran dalam proses
operasinya. Klien seorang petani , hubungan social dengan keluarga baik dan
keluarga selalu mendukung dan memberikan semangat, klien dapat menjawab
pertanyaan dengan baik.
Perasaan klien saat ini, klien merasa sangat takut, wajah klien tampak pucat dan
gelisah, klien merasa cemas dan khawatir karena baru pertama kali menjalani
operasi.
6. Diagnosis dan Rencana tindakan
Diagnosis Keperawatan
Cemas berhubungan dengan persiapan
tindakan operasi
Ds :
- Klien mengatakan takut karna baru
pertama kali menjalankan operasi
Do :
- Klien tampak pucat, gelisah,
tidak karuan
7. Implementasi dan evaluasi
Implementasi
1. Menggunakan pendekatan yang
menenangkan klien dengan
membina hubungan saling
percaya dengan klien
2. Menjelaskan prosedur
Intervensi
NIC : Anxiety Reduction (Penurunan
kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Jelaskan semua prosedur
 Bantu klien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Instruksikan klien menggunakan
teknik relaksasi
Evaluasi
S : Klien mengatakan cemas berkurang
O : Klien tampak lebih tenang, tidak
terlihat gelisah, ekspresi wajah
tenang
 penatalaksanaan operasi
3. Mengidentifikasi tingkat A : Cemas teratasi sebagian
kecemasan klien
4. Membantu klien mengenal situasi P : Temani klien untuk memberikan
yang menimbulkan kecemasan keamanan dan mengurangi rasa takut
5. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam

II. Deskripsi Intra Operasi

PENGKAJIAN

1. Persiapan perawat :
Tim perawat bedah terdiri dari 3 orang, operator 1, asisten 1, dan 1 perawat anastesi.

2. Persiapan pasien :
Pasien terpasang infus, posisi pasien supinasi

3. Persiapan alat dan ruang :

- Instrument menggunakan set dasar
- Menggunakan kamar OK no 3.
-

4. ProsedurAnestesi :
- Dokter dan perawat menyiapkan diri dengan memakai APD
- Pasien di cek atau diidentifikasi, baju pasien diganti dengan baju op. kemudian
melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan dilakukan pemasangan infus
ditangan sebelah kanan. Cairan infus RL
- Psn Nu/GA
5. Deskripsi Intra Operasi

Pasien masuk ke kamar operasi 3 pukul 09.20 WIB. Pasien dianjurkan untuk
berdoa sebelum tindakanoperasi dimulai. Pasien sudah terpasang infus di tangan
sebelah kanan dengan cairan infus RL. Pasien diintruksikan untuk supinasi
(terlentang) lalu dilakukan anastesi total, kemudian pasien diberikan oksigen dan
alat monitor vital sign. Selanjutnya, dilakukan desinfektan di area kepala bagian
belakang dengan alcohol dan bethadin.. meletakkan duk steril. operasi berjalan.
Operasi selesai dan lancar.
 6. Diagnosis dan Rencana tindakan
Diagnosis Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan
proses intra operasi (exisi) ditandai
dengan :
Ds :
Do :
- Diangkatnya benjolan yang
terdapat di area mamae dextra
- Terdapat sayatan
- Lingkungan proses intra operasi
7. Implementasi dan evaluasi
Implementasi
- Menyediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
- Mempertahankan teknik aseptic
- Melakukan desinfektan pada
Tumor Jaringan Lunak Temporal
dextra yang akan dilakukan
operasi dan pasang duk steril
- Menggunakan baju operasi,
sarung tangan dan tutup kepala
sebagai APD
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Intervensi
Infection Control
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk klien
2. Batasi jumlah petugas OK
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tanga dan
tutup kepala sebagai APD
5. Berikan terapi antibiotic yang
sesuai
Evaluasi
S:
O: - Tidak ada tanda dan gejala
cedera
- TD : 120/80 mmg
- Nadi : 98 x/m
- Suhu 37,0oC
- RR : 20 x/m
- Tim operasi memakai dan
menjalankan prinsip aseptic
selama prosedur operasi
A : - Resiko cedera belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan

III. Deskripsi Post Operasi ( ALDRETE SCORE, KRITERIA KELUAR JIKA NILAI MINIMAL
7-8 POINT)

1. Perawatan di Recovery Room

Jam Masuk: 10.00 WIB

Jam Keluar :10.30 WIB

Alderete Score:

Area pengkajian Score Therapi/ Setelah

15’ 30 ‘ 45’ 60’
admission
Aktifitas: 1
Gerak ke 4 anggota gerak atas perintah 2
Gerak ke 2 anggota gerak atas perintah 1
Tidak berespon 0
Respirasi: 2
Bisa napas dan batuk 2
Dyspnoe, hipoventilasi 1
Apnoe 0
Sirkulasi 2
Perubahan <20% dari TD preoperasi 2
Perubahan 20-50% dari TD preoperasi 1
Perubahan >50% dari TD preoperasi 0
Kesadaran 1
Kesadaran penuh 2
Dapat dibangunkan 1
Tidak ada respon 0
Warna kulit 2
Merah 2
Pucat 1
Sianosis 0
Total score > 7 keluar RR 8
- Instruksi post operasi : infus RL
Ceftriaxon 2x1/2 mg
Ranitidin 2x1/2 mg
Katerolac 2x1/2 mg
Puasa s/d BU (+)

- Buat Analisa data

Data Analisa data dan patoflow Diagnosa Keperawatan
Ds : Tumor jaringan lunak Nyeri akut berhubungan
Pasien mengatakan nyeri temporal dextra dengan post operasi
dan sakit saat bergerak
atau tersentuh bagian
kepalanya Benjolan

Do :
Pasien Nampak kesakitan Operasi teknik exisi
ketika bergerak (diangkat)
P : saat bergerak dan
tersentuh
Q : seperti di sayat Luka Post operasi
R : pada temporal post op
S : skala nyeri 6
T : Hilang timbul Gangguan rasa nyaman :
nyeri akut
- Buat Renpra
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NIC :
dengan agen injuri (post Setelah dilakukan Management Nyeri
operasi) tindakan asuhan - Kaji skala nyeri
Ds : keperawatan selama 1x2 - Kaji TTV
Pasien mengatakan nyeri jam, masalah dapat - Ajarkan teknik
saat bergerak dan teratasi sebagian dengan relaksasi
tersentuh bagian kepala kriteria hasil : - Kolaborasi dengan
bagian belakang pemberian
(temporal) - Mampu analgetik
mengontrol nyeri
Do : - Melaporkan
Pasien Nampak bahwa nyeri
kesakitan, meringis saat berkurang
bergerak - Dapat bergerak

P : saat bergerak dan

tersentuh
Q : di sayat
R : pada temporal post op
S : Face scale (meringis)
T : Hilang timbul

2. Tindakan yang dilakukan selama di Recovery Room

- Memonitor keadaan umum dan tingkat kesadaran

- Mengukur vital sign dan saturasi oksigen
- Mengobservasi tetessan cairan
 3. Rencana Follow up Perawatan di Ruang Rawat Inap Post Operasi

- Monitor vital sign

- Monitor status respirasi
- Monitor hasil laboratorium post op (B, Leukosit, Hematokrit, trombosit)
- Memberikan terapi injeksi

Serang, 28 januari 2019

Mengetahui,

Ka.Ruang/ CI Mahasiswa ,

(……………………………………….) (Ahmad)