KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KETIGA

Instansi Kesehatan : RSUD KEFAMENANU

Ruang : Polli Klinik Bedah No RM : 105175
Mahasiswa : Yery Natti
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus K. Tahu, S.Kep., M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Selfira M.H Tami Amd.Keb ttd:

Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2023 Jam Pengkajian : 10 ; 45

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn. C. T
2. Umur : 40 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/bangsa : Tomor kefa/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oekiu
10. Alasan MRS : Klien mengatakan ada benjolan pada perut bagian atas
11. Tgl MRS : 02-Maret 2023
12. Jam MRS : 10 ; 51
13. Diagnosa saat MRS : STT Abdomen susp Malingna Pro Biopsi K/P Eksisi

Profesi_Ners_UCB
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : Klien mengatakan datang kontrol benjolan pada perut bagian atas
yang timbul ± 6 bulan
2. Riwayat penyakit saat ini : Pada tanggal 02 maret klien datang ke poli Klinik Bedah
dengan keluhan klien mengatakan 6 bulan lalu dating ke poli klinik bedah dengan
keluhan ada benjolan pada perut bagian atas, benjolan tersebut sebesar ibu jari
namun tidak ada rasa sakit saat dipegang ataupun di tekan, setelah 6 bulan kemudian
benjolan tersebut membesar dan pasien kembali ke poli klinik bedah dan akhirnya
dokter mengatakan untuk di oprasi
3. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : sedang
 Usia : 40 Tahun TB : 164 BB : 58 Kg BB ideal : 64
 Suhu : 36,40C
 Denyut nadi: 81x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah : 130/78 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 20x/menit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Inspeksi
- Bentuk thoraks simetris
 Palpasi ; tidak dapat terkaji
 Perkusi ;
- Bungi datar
 Auskultasi ;
- Normal (S1,S2)
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
TD : 130/78 mmHg Nadi : 81x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,40C
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
- Keadaan umum ; sedang, Kesadaran ; composmentis GCS ; E ; 4 V ; 5 M ; 6
Profesi_Ners_UCB
 4. B4 (Bladder)/Perkemihan
- Klien mengatakan tidak ada masalah
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
- Klien mengatakan tidak ada masalah
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
- Klien mengatakan sedikit terganggu dengan benjolan yang ada pada perut
bagian atas pada saat melakukan aktifitas
7. Endokrin ;
- Tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :-
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan ; -
3. USG/Endoskopy dll ; -
4. EKG ; -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. THERAPI SAAT INI

- Pro op

Profesi_Ners_UCB
F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Ansietas berhubungan dengan rencana oprasi ditandai dengan pasien
mengatakan cemas dengan rencana tindakan oprasinya

ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA ETIOLOGI MASALAH

OBJEKTIF
1 Kamis 02-03- - Pasien mengatakan - Pasien Rencana oprasi Ansietas
2023 cemas dengan tampak
tindakan oprasinya gelisah
- Pasien
tampak
tegang
- TD : 130/78
mmHg Nadi :
81x/menit RR
: 20x/menit
Suhu : 36,40C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan rencana oprasi ditandai dengan pasien mengatakan

cemas dengan rencana tindakan oprasinya TD : 130/78 mmHg Nadi : 81x/menit RR :
20x/menit Suhu : 36,40C

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL No DIAGNOSA Tujuan dan driterial hasil Intervensi /perencenaan Nama &
KEPERAWATAN & keperawatan TTD
DATA PENDUKUNG
Kamis 02-03- 1 SDKI ; SLKI ; SLKI ;
2023 Ansietas ( D. 0080) Tingkat Ansietas ( L.09093 Reduksi ansietas I.09314

Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemampuan

dengan rencana oprasi keperawatan selama 1x6 jam mengambil keputusan
ditandai dengan pasien diharapkan tingkat ansietas berkurang 2. Ciptakan suasana terapeutik
mengatakan cemas dengan dengan kriterial hasil ; untuk menumbuhkan
rencana tindakan oprasinya - Perilaku gelisah menurun 5 kepercayaan
TD : 130/78 mmHg Nadi : - Perilaku tegang menurun 5 3. Gunakan pendekatan yang
81x/menit RR : 20x/menit - Tekanan darah membaik 5 tenang dan meyakinkan
Suhu : 36,40C 4. Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
5. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
6. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA TINDAKAN NAMA
KEPERAWATAN KEPERAWATAN & TTD
Kamis 02-03- Ansietas berhubungan dengan 1. Ciptakan suasana
2023 rencana oprasi ditandai dengan terapeutik untuk
pasien mengatakan cemas menumbuhkan
dengan rencana tindakan kepercayaan
oprasinya TD : 130/78 mmHg 2. Gunakan pendekatan yang
Nadi : 81x/menit RR : tenang dan meyakinkan
20x/menit Suhu : 36,40C 3. Jelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
4. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
5. Kolaborasi efek samping
pemberian analgetik
dengan dokter dan
melaksanakan advice
dokter

EVALUASI KEPERAWATAN
N TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN
O PERKEMBANGAN : SOAP)
Kamis 02- Ansietas berhubungan dengan
03-2023 rencana oprasi ditandai dengan
pasien mengatakan cemas dengan
rencana tindakan oprasinya TD :
130/78 mmHg Nadi : 81x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,40C
EVALUASI (CATATAN NAMA
& TTD
S ; Klien mengatakan saat klirn
diajak perawat berdiskusi dan
melakukan teknik nafas dalam
klien merasa cemasnya
berkurang
O ; klien tampak tenang, klien
tampak rileks, wajah klien tidak
tegang
A ; masalah teratasi sebagian
P ; intervensi dilanjutkan rencana
pulang dengan anjuran dokter
untuk melakukan pre op

Profesi_Ners_UCB