ANGKET SIKAP MAHASISWA

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tenda centang (√) pada salah satu kolom yang telah disediakan
dan sesuai dengan keadaan anda !

Keterangan : STS ; Sangat Tidak Setuju TS : Tidak Setuju S: Setuju SS: Sangat
Setuju

Cara Penilaian :

NO ASPEK YANG DINILAI SKALA

STS TS S SS

Komunikasi

1. Setia pada masalah dikelas selalu saya komunikasikan kepada dosen/pembimbing

2. Saya adalah orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain

3. Saya mampu berbicara depan umum

4. Saya menghindari miskomunikasi antara anggota kelas

5. Saya menjaga komunikasi yang baik dengan teman kelas saya

Kehadiran

6. Saya selalu hadir tepat waktu di kelas/tempat praktik

7. Kehadiran saya dikelas/tempat praktik 100%

8. Saya selalu hadir sebelum dinas dimulai

9. Saya selalu mengikuti peraturan yang ada

10. Saya selalu menghadiri praktik dengan atribut yang lengkap

Kerjasama

11. Saya mampu bekerja secara kelompok

12. Saya menghargai pendapat dari teman ataupun dosen/pembimbing

13. Saya selalu aktif dalam kerja kelompok

14. Saya selalu berdikusi dengan teman jika ada yang kurang saya mengerti

15. Saya Peka dan cekatan terhadap kondisi selama perkuliahan/praktik

1. Jika Jawaban Sangat Tidak setuju diberi skor 1, jika Tidak Setuju diberik skor 2, Jika Setuju diberi Skor 3
dan jika Sangat Setuju diberi Skor 4
2. Nilai Sikap :
3. Kemudian nilai tersebut di bagi kedalam dua kategori < 75 = Sikap Negatif dan ≥ 75 Sikap Positif
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................
ujtr

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN JUMLAH
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda & gejala

2 patofisiologi, pathway/WOC

3 Klasifikasi, pemeriksaan penunjang,

komplikasi
4 Penatalaksanaan

5 Pengkajian keperawatan

6 Kemungkinan diagnosa keperawatan

7 Intervensi

8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Kriteria Penilaian:
1: Kurang
2: Cukup
Nilai= Jumlah Nilai x 100%
40
....................................................
Mentor,

( ...................................)
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Mendapat
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
1 2 3 4

1 Kesiapan dalam pre conference

2 Mengemukakan pendapat selama pre conference /

pengetahuan penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan:

- Identifikasi Masalah Klien

- Identifikasi Tujuan

- Identifikasi Intervensi

4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap

Askep yang didiskusikan
5 Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap masukan

Total

Kriteria Penilaian:
1: Kurang 3 : Baik
2: Cukup 4 : Sangat Baik
Nilai= Jumlah Nilai x Bobot
80
....................................................
Mentor,

( ...................................)
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference

2 Pengetahuan tentang penyakit

3 Pengetahuan tentang rencana perawatan:

- Identifikasi Prioritas Masalah Pasien

- Identifikasi Tujuan dan Diagnosa Keperawatan

- Identifikasi Intervensi

- Evaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan

4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat, ide)
terhadap Askep yang didiskusikan
5 Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap
masukan

Total

Keterangan:
▪ Isilah kolom skor menggunakan tanda (√)
▪ Skor:
○ 1: Kurang 3 : Baik ....................................................
○ 2: Cukup 4 : Sangat Baik Mentor,
▪ Jumlah Nilai = Skor x 100%
32

( ...................................)
 FORMAT PENILAIN UJIAN PRAKTIK
Nama Mahasiswa : ...................................................
NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

SKOR BOBOT NILAI x

NO ASPEK YANG DINILAI
(1-4) (%) BOBOT
1 Pengkajian (20%) 20
1). Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2). Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
3). Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4). Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid
2. Diagnosa Keperawatan (10%): 10
1). Mengklarifikasikan data senjang sesuai dengan masalah
keperawatan
2). Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab timbulnya
masalah
3). Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4). Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah
yang benar
3. Perencanaan (30%): 30
1). Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
2). Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalah
3). Menggunakan landasan teori yang tepat dalam menyusun
perencanaan
4). Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4. Implementasi (30%): 30
1). Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakai
2). Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3). Memperlihatkan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan
4). Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
5. Evaluasi (10%): 10
1). Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2). Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa
keperawatan
3). Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4). Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil evaluasi

Jumlah

Kriteria Penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = Jumlah Nilai x 100

4

.....................................................
Mentor,

( ...................................)
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI SEMINAR KASUS
Nama Mahasiswa : ...................................................
-NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

SKOR NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A Persiapan:
- Sistematika penulisan makalah sesuai
EYD
- Konteks Bahasa
- Susunan Kalimat
- Penggunakan Media Presentasi
B Pelaksanaan Presentasi:
- Penggunaan Waktu
- Sistematika Penjelasan
- Penggunaan Bahasa
- Penguasaan Situasi atau Lingkungan
- Respon terhadap pertanyaan
- Sistematikan penyampaian jawaban
- Rasionalitas Jawaban
- Penyampaian Ide-Ide
- Penguasaan Emosi
- Peran serta anggota Kelompok
- Evaluasi
- Kemampuan menanggapi secara teoritis
/ konseptual
- Kemampuan menyimpulkan
Total
Keterangan:
▪ Isilah kolom skor menggunakan tanda (√)
▪ Skor:

○ 1: Kurang 3 : Baik
 ○ 2: Cukup 4 : Sangat Baik
▪ Jumlah Nilai = Skor x 100
68

.....................................................
Mentor,

( ...................................)
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

NO ASKEP YANG DINILAI SKOR NILAI

A Persiapan 1 2 3 4
SAP
- Latar Belakang : Data yang diperoleh
- Identifikasi Masalah
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu dan Tempat Pelaksanaan
- Media
- Rencana Kegiatan
- Metode Evaluasi
B Pelaksanaan Penyuluhan
1. Persiapan Pelaksanaan:
▪ Media
▪ Materi
▪ Audiens
2. Pelaksanaan:
▪ Menyampaikan Tujuan
▪ Menyampaikan / Menjelaskan Materi
secara Jelas dan Sistematis
▪Menggunakan Metode dan Media yang
tepat
▪ Tepat Waktu
▪ Menggunakan Bahasa yang mudah di
mengerti audiens

▪ Kemampuan memberikan respon /

umpan balik dari audies
 ▪ Kemampuan menyimpulkan dan
menekankan pada hal - hal yang penting
C Evaluasi
▪ Kemampuan mengevaluasi diri
▪ Kemampuan mengevaluasi penyuluhan

Total

Kriteria Penilaian:
1: Kurang 3 : Baik
2: Cukup 4 : Sangat Baik
Nilai= Jumlah Nilai (A+B+C)
3

.....................................................
Mentor,

( ...................................)
 FORMAT PENILAIAN AKHIR DEPARTEMEN (STASE)

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Mendapat
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

TOTAL
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI
BOBOT
1 Laporan pendahuluan 20 10
2 Laporan kasus 10
3 Responsi:
Pre conference 15 7,5
Post conference 7,5
4 Seminar 10 10
5 Tindakan :
Kompetensi kasus 10
30
Penyuluhan 10
Log book 10
6 Ujian 15 15
7 Sikap 10 10
Total 100 100

Nilai akhir = Total nilai capaian

Batasan Kelulusan = Nilai B (68)

.....................................................
Mentor,

( ...................................)
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU PRENATAL

Pengkajian tanggal : Jam :

Ruang : No.Reg :

Diagnosa :

1.1 Identitas

Nama Ibu : Nama suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/bangsa : Suku/Bangsa :

Alamat : Alamat :

Status :

1.2 Keluhan Utama

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche Usia :

Siklus :
Lamanya :

Jumlahnya:

 Banyak
 Sedikit
 Encer
 Tidak encer
Keluhan lainnya :

HPHT :

Perkiraan Persalinan :

Flour albus :

:
1.4 Riwayat Obstetri Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak

Umur
Peny Peno- Peny BBL/ Jenis Nifas
Ke Keham Jenis Umur
ulit long ulit PBL Kelamin
ilan

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

1.6 Riwayat Kontrasepsi

1.7 Riwayat Pemeriksaan ANC

Letak Oede Reflek UK

Tgl TFU DJJ Tensi BB Keluhan Terapi
Anak ma Tungkai (mngg)

1.8 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) I
stirahat dan aktivitas
 Sebelum hamil :
  Saat hamil :

2) N
utrisi
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
3) Personal hyegine
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
4) P
sikososial dan spiritual
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
5) E
liminasi:
 B
AK:
 Sebelum hamil:
 Saat hamil :
 B
AB:
 Sebelum hamil:
 Saat hamil :
6) P
ola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :

1.9 Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Konjungtiva: Sclera: Palpebra: Lapang

pandang:
 Anemis  Putih  Normal
 Merah muda  Ikterus  Edema  Kabur
 Jelas

Wajah :
  Sembab  Ada Cloasma
 Tidak sembab gravidarum
 Tidak ada

Mulut :

Mukosa: Candidiasis: Sariawan: Caries: Perdarahan Gusi:

 Kering  Ada  Ada  Ada  Ada

 Lembab  Tidak ada  Tidak ada  Tidak  Tidak ada
ada

2. Dada & aksila

Mamae : Papilla mamae: Hiperpigmentasi: Colostrum:

 Membesar  Menonjol  Ya  (+)

 Tidak  Tidak menonjol  Tidak  (-)

Pola napas: Penggunaan otot RR: x/mnt

bantu napas:
 Teratur
 Tidak teratur  Ya
 Tidak

3. Abdomen:

 TFU :
 Leopold I
 Leopold II
 Leopold III
 Leopold IV

4. Vulva &
Perineum

Pengeluaran Varises: Edema

pervaginam:
 Ya  Ya
 Ya  Tidak  Tidak
 Tidak

5. Anus:

Hemoroid:

 Ya
 Tidak
6. Ekstremitas:

Reflek patella: Edema tungkai:

 /  /
 /  /

1.10 Pemeriksaan Penunjang :

1.11 Terapi :

Kupang, ………………

Mentor

( )
Nama Mahasiswa : NIM :

Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU INPARTU

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : Jam :
Ruang kelas :
Diagnosa masuk :
A. PENGKAJIAN
1. Anamnese
a) B
iodata
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :

Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :
b) Keluhan Utama :

c) R
iwayat Menstruasi
 Menarche usia :
 Banyaknya :
 HPHT :
 Perkiraan persalinan :
 Siklus :
 Lamanya :
 Keluhan :
 Flour albus :
d) R
iwayat Penyakit
e) R
iwayat Penyakit Keluarga
f) R
iwayat kontrasepsi
g) R
iwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
h) P
ola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
7) I
stirahat dan aktivitas
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
8) N
utrisi
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
9) P
ersonal hyegine
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
10) P
sikososial dan spiritual
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
11) E
liminasi:
 B
AK:
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
 B
AB:
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
 12) P
ola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Saat hamil :
 Saat inpartu :

2. P
emeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :
TTV :
b) Kepala
Wajah :
Mata :
Hidung :
Mulut dan bibir :
Gigi dan gusi :
c) Dada dan axial

d) Abdomen
1) TFU :
2) Leopold I :
3) Leopold II :
4) Leopold III :
5) Leopold IV :
e) Vulva dan perineum
f) Anus
g) Ekstremitas
3. Pengkajian Khusus
 Kala I :
 Kala II :
 Kala III :
 Kala IV :

Kupang,………………

Mentor
( )
 Nama Mahasiswa : NIM :

Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam :
Ruang/kelas : Diagnosa:
Jam partus :
No RM :
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Status perkawinan: Status perkawinan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat menstruasi
Menarche usia: , Siklus hari, Jumlah: , Bau/tidak bau, lama: hari
HPHT :
Perkiraan Persalinan :
4. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil Perkawinan Riwayat Abortus prematur P.biasa/ ♂ ♀ Hidup Meninggal Riwayat puer
P.spontan perium yll
Kehamilan sebabx

Lalu
5. Riwayat Penyakit
6. Riwayat Penyakit Keluarga
7. Riwayat Kontrasepsi
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
9. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : Jam: WIB
Jenis persalinan :
Letak :
Jenis Kelamin :
Cukup bulan/tidak :
Uri lahir secara :
Hasil pemeriksaan uri :
Panjang tali pusat: cm, Ukuran placenta: cm, Tebal : cm, Berat uri gr.
Lama persalinan :
Kala I : mulai jam →
Kala II : mulai jam →
Kala III : mulai jam →
TOTAL
Jumlah perdarahan :± cc
Robekan jalan lahir :
Pengobatan yang diberikan:
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Keadaan bayi :
Jenis kelamin :
Lahir : Hidup/ Mati
Apgar score :
Berat badan lahir : gr, Panjang badan
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi
 Eliminasi
Aktifitas/istirahat
Personal Hygiene
Kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
Fase Penerimaan .

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD mmHg, nadi x/mnt
o
RR x/mnt, Suhu C.
2) Kepala :
Rambut :
Mata :
Wajah :
Hidung :
Mulut dan bibir :
Gigi dan gusi :
3) Dada dan axilla :
4) Paru-paru :
5) Jantung :
6) Perut :
7) Vulva & Perineum :
8) Anus :
9) Ekstremitas :
3.1.11 Pengetahuan dan Sikap Terhadap
1) Perawatan bayi:
2) Laktasi :
3) Kontrasepsi :
4) Senam nifas :

Kupang, …………………………

Mentor
( )
Nama Mahasiswa : NIM:

Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam :
Ruang/kelas : Diagnosa:
Jam partus :
No RM :
Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Status perkawinan: Status perkawinan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Saat Ini:

Riwayat Kesehatan Terdahulu:
 Riwayat Kesehatan Keluarga:

Riwayat Obstetri:

1. POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

OBJEKTIF
1) GCS : Respon Buka Mata___ Respon Verbal___ Motorik___
2) Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : Kedua mata ___; Kanan ___; Kiri ___; Tidak dinilai___
b. Ukuran Pupil : Kanan: Normal___ Abnormal___
Kiri : Normal___ Abnormal___
c. Reaksi pupil : Kanan: Normal___ Abnormal___
Kiri : Normal___ Abnormal___
3) Pendengaran
Tidak dinilai:
Telinga kanan:
Telinga Kiri :
Alat bantu dengar: Ya___ Tidak___
4) Rasa
a. Manis: Normal___ Abnormal___
b. Asam: Normal___ Abnormal___
c. Gerakan lidah: Normal___ Abnormal___
d. Penampilan lidah: Bersih__ Kotor___
5) Sentuhan
Proprioception: Normal__ Abnormal__
a. Panas: Normal__ Abnormal__
b. Dingin: Normal__ Abnormal__
c. Mati rasa: Tidak__ iya__
 d. Kesemutan: Tidak__ iya__

6) Penciuman
a. Lubang hidung kanan:
b. Lubang hidung kiri:
7) Ada kelenjar getah bening yang membesar di leher? Ya___ Tidak___
Bila Ya, Lokasi dan ukuran:

SUBJEKTIF
Riwayat Alergi

Apakah memepunyai riwayat alergi? Ya___ Tidak___

Bila Ya, Apa? ________________________________

(Obat-obatan, makanan, kosmetik, gigitan serangga, dll)

Riwayat Menarche
Menarche: _________________ siklus:_____________________ lama: ________________

2. POLA NUTRISI METABOLIK

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Kulit
a. Hangat___ Dingin___ Lembab___ Kering___
b. Lesi/Kemerahan: Ya__Tidak__
c. Turgor Kulit :
d. Warna : Pucat__ Merah Muda__ Kehitaman__ Sianosis__ Jaundice__
2. Rambut
Rontok___ Tidak Rontok___ Bersih___ Kotor___
3. Membran mukosa
a. Mulut
1) Lembab___ Kering___
2) Lesi: Ya__ Tidak__ Jelaskan_____________________________________
3) Warna: Pucat___ Pink___
4) Gigi: Normal___ Abnormal___ Jelaskan___________________________
 5) Gigi palsu: Ya___ Tidak___ Atas___ Bawah___
6) Gusi: Normal___ Abnormal___ Jelaskan______________________________
7) Lidah: Normal___ Abnormal___ Jelaskan _____________________________
b. Mata
1) Simetris : Ya___ Tidak____
2) Konjungtiva : Pucat___ Pink___
3) Sklera : Ikterik____ Anikterik____

Nafsu makan Baik Terganggu

Mual Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
BB sebelum sakit .... kg BB saat sakit ..... kg IMT:
Tinggi Badan cm LILA cm Kesan:
Penurunan BB ..... kg Tidak
Kesulitan menelan Ya Tidak
Kesulitan penyembuhan luka Ya Tidak

SUBJEKTIF
(a) Apakah Ibu memiliki masalah terkait pola makan?

(b) Berapa kali Ibu makan dalam satu hari? Porsi?

3. POLA ELIMINASI
OBJEKTIF
1. Auskultasi perut:
Suara Usus: Normal___ Meningkat___ Menurun___ Tidak Ada___
Bising Usus : ____ x/mnt
2. Palpasi abdomen:
a. Massa: Ya___ Tidak___
b. Distensi (termasuk kandung kemih): Ya___ Tidak___
3. Hemoroid: Ya___ Tidak___ Jelaskan: (Arah jam: )
(Grade: )
Kebiasaan BAB Frekuensi: ......... x/hari
1. Konsistensi Padat Cair
 2. Warna Kuning Merah
Hitam Kuning
Coklat Abu-abu
3. Gangguan Inkontinensia Konstipasi
4. Perdarahan Ya Tidak
Kebiasaan BAK Frekuensi: ......... x/hari
1. Konsistensi Pekat Jernih
2. Warna Kuning Merah
3. Kandung kemih Kosong Penuh
4. Penggunaan bantuan Ya, ................ Tidak
5. Gangguan Retensi Inkontinensia

SUBJEKTIF
(a) Adakah keluhan yang Ibu rasakan terkait BAB dan BAK?

(a) Bagaimana pola BAB dan BAK Ibu saat ini?

4. POLA AKTIVITAS LATIHAN

OBJEKTIF
TANDA-TANDA VITAL:
Tekanan Darah : Lengan Kiri__________ Lengan Kanan__________ Berdiri____________
Duduk____________ Berbaring______________
Nadi : ____ x/mnt; Radial___ Apikal___; Teratur___ Tidak Teratur___
Suhu : _____0C; Ketiak___ Dahi___
Pernapasan : ____ x/mnt; Perut___ Diafragma___
a. Pernapasan dan sirkulasi
Kelainan bentuk toraks: Retraksi dinding dada

Inspeksi
Penggunaan otot bantu napas
Jelaskan:
Tampak ictus cordis,
di.............. sianosis
Perkusi
1. Jantung Sonor Redup
2. paru Sonor Redup
Teraba ictus cordis
Palpasi
di........................
Auskultasi
 1. jantung S1 S2 murni Gallop
Murmur Bunyi Tambahan lain:

2. paru Vesikuler Ronkhi

Wheezing

b. Ekstremitas
Suhu Hangat
Dingin
Panas
Rentang Gerak Normal Terbatas
Waktu Pengisian Kapiler < 2 detik >2 detik
Kuku Normal Abnormal
Jelaskan:

Kemampuan perawatan diri Mandiri Dengan bantuan

Keseimbangan tubuh Stabil Tidak stabil
Kekuatan otot e. atas e. bwh
Edema, di ......... Varises, di ................
......................... ...............................
Postur Tubuh Normal Tidak Normal
Kifosis
Lordosis
Skoliosis
Alat Bantu Gerak Ya Tidak
Jelaskan:

Kelaianan Ekstremitas Ya Tidak

Jelaskan:

SUBJEKTIF
(a) Apa aktivitas ibu sehari-hari saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam aktivitas saat ini?

5. POL A TIDUR
OBJEKTIF
Penampilan Klien Tampak Ngantuk
Sering Menguap
Lingkar Mata Hitam Ya
Tidak
 Penampilan lesu Ya
Tidak
SUBJEKTIF
(a) Bagaimana pola tidur Ibu saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam pola tidur saat ini?

6. POLA SEKSUAL REPRODUKSI

OBJEKTIF
Riwayat penggunaan KB Melaksanakan KB :
Ya Tidak
Bila ya, jenis KB yang digunakan:
Keluhan:

Kontrol KB terakhir:

Riwayat perdarahan vagina Adanya lesi : Ya___ Tidak___

Jelaskan:

Melakukan Pap Smear/ Terakhir dilakukan:

Mammogram di
Riwayat penularan penyakit seksual Ya___ Tidak___

Payudara Hiperpigmentasi Nyeri tekan

pada puting
Benjolan/massa Simetris/Asimetris
Pengeluaran ASI
Genitalia Varises Edema

SUBJEKTIF
(a) Adakah keluhan yang Ibu rasakan dalam aktivitas seksual saat ini?

(b) Adakah keluhan yang Ibu rasakan pada organ reproduksi (payudara, vulva vagina) saat ini?

7. POLA PERSEPSI KOGNITIF

OBJEKTIF
Status mental GCS:
Bicara Normal Gagap
 Afasia Blocking
Kemampuan membaca Bisa Tidak bisa
Pendengaran Normal Terganggu
1. Gangguan Tuli (kanan/kiri) Tinnitus (kanan/kiri)
Nyeri telinga Pengeluaran sekret
2. Penggunaan alat bantu Ya Tidak
Penglihatan Normal Terganggu
1. Gangguan Glaukoma Katarak
Nyeri Pengeluaran sekret
2. Penggunaan alat bantu Ya Tidak
1. Nyeri Ya Tidak
Lokasi:
Durasi:
Sifat:
Waktu:
Skala nyeri:

Subjektif
Apa yang Ibu ketahui tentang penyakit saat ini?

8. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

OBJEKTIF
1. Selama pengkajian, pasien tampak: Tenang___ Gelisah___
Mudah Marah___ Menarik Diri___
2. Bahasa tubuh yang diamati selama pengkajian: _____________________________________

SUBJEKTIF
(a) Bagaimana Ibu memandang diri Ibu saat ini?

(b) Bagaimana pandangan suami/anggota keluarga lain pada Ibu saat ini?

9. POLA PERAN HUBUNGAN, TOLERANSI STRES KOPING DAN NILAI KEPERCAYAAN

OBJEKTIF
1. Pola bicara
a. Bahasa yang pasien gunakan:
Bahasa Indonesia Bahasa Lainnya:
 b. Masalah dalam bicara? Ya___ Tidak___

2. Pola keluarga
Selama wawancara dan observasi, apakah ada disfungsional interaksi keluarga?
Ya___ Tidak___ Jelaskan:

3. Tanda stres yang mencolok (menangis, meremas tangan, mengepalkan tangan,dan lain lain):

SUBJEKTIF
(a) Apakah Ibu mengalami masalah/stres saat ini?

(b) Apa yang Ibu lakukan apabila mengalami masalah/stres saat ini?

(c) Siapa yang membantu Ibu apabila mengalami masalah/stres saat ini (dukungan spiritual)?

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

B. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rentang Nilai Normal

C. Terapi Obat
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis
D. Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Penunjang:

2. Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Penunjang:

3. Data Subjektif:

Data Objektif:

Data Penunjang:
 Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

Kupang, …………………………

Mentor

( )