POLITEKNIK KESEHATAN TNI AU CIUMBULEUIT

JL. CIUMBULEUIT NO. 203 BANDUNG

Nama Mahasiswa: ................................... Ruangan :…......................

NIM : ......................... Tanggal : ….....................

EVALUASI PENILAIAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
I PRAINTERAKSI
1 Identitas diri
2 Ideal diri
3 Norma dan nilai yang dianut
4 Kekuatan dan kelemahan
5 Perasaan saat ini dan cara mengatasi
6 Antisipasi hal yang luar biasa
7 Kontrak (waktu, tempat, dan topik)
8 Tujuan
9 Seting tempat dan jarak
II PERKENALAN / ORIENTASI
1 Salam terapeutik, memperkenalkan diri
2 Pembicaraan dan topik netral
3 Evaluasi validasi
4 Kontrak (topik, waktu, dan tempat)
5 Tujuan tindakan / pembicaraan
6 Identifikasi respon klien terhadap kehadiran perawat
III FASE KERJA
1 Menanggapi pembicaraan klien secara positif
2 Klien lebih terbuka terhadap interaksi
3 Menganalisa isi pembicaraan klien dan menyimpulkan
4 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
IV FASE TERMINASI
1 Evaluasi perasaan klien
2 Evaluasi isi materi
3 Tindak lanjut
4 Kontrak yang akan datang (topik, waktu, dan tempat)
V POST INTERAKSI
Mengenal perasaannya saat interaksi
1
(Penyebab, usaha mengatasi, hasilnya)
2 Menganalisa interaksi yang telah berlangsung
TOTAL

Nilai: ..................., .......................20...

Nilai Total X 100% = Penguji / Pembimbing
25

(...........................................)
 NIK.

Keterangan nilai :

≤ 69 : Tidak lulus

70 : lulus

71– 79 : cukup
80 – 100 : baik
POLITEKNIK KESEHATAN TNI AU CIUMBULEUIT

JL. CIUMBULEUIT NO. 203 BANDUNG

Nama Mahasiswa: ................................... Ruangan :…......................

NIM : ......................... Tanggal : ….....................

EVALUASI PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak

1 Mengumpulkan data yang komperhensif dan akurat

2 Mengidentifikasi masalah klien yang aktual dan resiko

3 Memprioritaskan masalah klien

4 Merumuskan diagnosis berdasarkan masalah yang ditemukan sesuai

dengan kebutuhan

5 Menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnosa

6 Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip SMART

7 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan

8 Membuat rasional secara teoritis terhadap rencana tindakan

9 Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana

Mencatat semua perilaku klien setelah implementasi dan melakukan

10
penilaian keberhasilan rencana tindakan

11 Mengevalausi kemampuan klien untuk tiap diagnosa

TOTAL

KETERANGAN: ................, ........................20....

Penguji / Pembimbing

Nilai: X 100
11

(..................................................)

NIK.

Keterangan nilai :

≤ 69 : Tidak lulus

70 : lulus

71– 79 : cukup
80 – 100 : baik
POLITEKNIK KESEHATAN TNI AU CIUMBULEUIT
JL. CIUMBULEUIT NO. 203 BANDUNG

Nama Mahasiswa: ................................... Ruangan :…............................

NIM : ......................... Tanggal : ….....................

EVALUASI PENILAIAN SPTK

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2
I PORMAT SP
1 Sesuai kaidah kalimat langsung
2 Format SP terisi lengkap
3 Fase Kerja lengkap
4 Sesuai antara SP dan komter
II ORIENTASI
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi/ Validasi
3 Kontrak (topik, waktu, dan tempat)
4 Tujuan tindakan / pembicaraan
III KERJA
1 Posisi, sikap dan teknik komter
2 Bersikap empati dan memperhatikan kdm klien
3 Pertanyaan & pernyataan sesuai tujuan yang ingin dicapai
4 Bersikap respek
5 Berfokus pada klien dengan teknik listening
6 Melakukan respon nonverbal dengan tepat
IV TERMINASI
1 Melakukan evaluasi Objektif dan subjektif
2 Menyebutkan RTL
3 Membuat Kontrak yang akan datang
TOTAL

Nilai: ..................., .......................20...

Nilai Total X 100% = Penguji / Pembimbing
17

(...........................................)
NIK.

Keterangan nilai :
≤ 69 : Tidak lulus
70 : lulus
71– 79 : cukup
80 – 100 : baik
POLITEKNIK KESEHATAN TNI AU CIUMBULEUIT
JL. CIUMBULEUIT NO. 203 BANDUNG

Nama Mahasiswa: ................................... Ruangan :…............................

NIM : ......................... Tanggal : ….....................

FORMAT PENILAIAN ASPEK SIKAP

PRAKTEK PKK III JIWA

NO ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Seragam lengkap sesuai aturan
3 Sikap kepada pasien dan keluarga
4 Sikap kepada petugas
5 Inisiatif
6 Keaktifan dalam bekerja
7 Jumlah kehadiran di ruangan
8 Kerjasama dengan petugas
9 Kemampuan bekerjasama dalam kelompok
10 loyalitas
Nilai akhir = Total nilai dibagi 10 X 100

..................., .......................20...
Penguji / Pembimbing

(...........................................)
NIK.

Keterangan nilai :
≤ 69 : Tidak lulus
70 : lulus
71– 79 : cukup
80 – 100 : baik