LAMPIRAN-LAMPIRAN

Form Peran dan Fungsi Perawat Penanggungjawab Asuhan

(PPJA/KaTim)
*Saat bermain peran, penilaian dilakukan oleh mahasiswa dan Pembimbing Klinik

No Peran dan Fungsi Keterangan

1. Melakukan integrasi dan koordinasi antar unit kerja dan antar instalasi/ bagian
2. Melakuan kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter, ahli gizi, fisioterapis, farmasi klinik dll)
sesuai kebutuhan pasien dalam pemecahan permasalahan pasien
3. Melakukan kontak dengan pasien/ keluarga yang menjadi tanggung jawabnya, dari pasien
masuk sampai pasien pulang, pada awal pasien dirawat
4. Melakukan pengkajian, melengkapi dan verifikasi pengkajian pada pasien baru yang telah
dilakukan oleh perawat pelaksana
5. Melaksanakan analisis dan menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan hasil pengkajian
6. Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
7. Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada perawat pelaksana dibawah
tanggung jawabnya
8. Membagi tugas kepada perawat pelaksana yang menjadi tanggung jawabnya
9. Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada perawat pelaksana dalam kepatuhan terhadap SPO
Keperawatan
10. Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh perawat pelaksana
11. Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan perawat pelaksana
12. Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
13. Melakukan tindakan keperawatan
14. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan pasien setiap
hari
15. Melakukan supervisi terhadap asuhan keperawatan
16. Melakukan kegiatan timbang terima pasien di bawah tanggung jawabnya
17. Melakukan pertemuan/ memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan pasien/ keluarga untuk
membahas kondisi keperawatan pasien (bergantung pada kondisi pasien)
18. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien/ keluarga
19. Membuat perencanaan pulang
20. Bekerja sama dengan penanggung jawab pelayanan dan mutu pelayanan melalui kepala ruang
dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta EBP dan kegiatan
ilmiah lainnya
Perhatian: Analisis yang dilakukan bertujuan untuk menyiapkan diri agar pada saat
menjalan peran sebagai PPJA/Katim mampu melakukan peran dan fungsi ini. Analisis yang
dilakukan adalah mengidentifikasi frekuensi (paling sering, hampir setiap hari, kadang-
kadang, dst); Analisis juga mengandung unsur evaluasi kecakapan diri untuk melakukan
setiap peran dan fungsi dan mengetahui apa yang menjadi kendala diri dalam
melakukannya.

9
 PENILAIAN KINERJA KLINIK (PPJA/Katim) (oleh Pembimbing Klinik)
NAMA : ……………………………………..
NIM : …………………………………….

No Komponen Nilai
1 2 3 4
Komunikasi
1 Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan penuh percaya
diri
2 Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif dalam
merespon pasien/keluarga
3 Melakukan komunikasi yang efektif dengan tim kesehatan lain
4 Menuliskan laporan dengan padat, tepat, ringkas dan akurat
Kecakapan Manajerial
5 Menjalankan peran dan Fungsi PPJA (Lihat form peran dan fungsi
PPJA)
6 Menerapkan teori dan konsep keperawatan dalam memberikan askep
7 Kreativitas dan inovasi
Perilaku Profesional
8 Menampilkan sikap baik dan sopan
9 Mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien
10 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
11 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
12 Bekerjasama dengan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
13 Memakai seragam sesuai dengan ketentuan
14 Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri
Total

Ket: 1. Sangat Kurang; 2 Kurang; 3 Baik; 4 Sangat Baik

Umpan balik:

............................................................................................................................

Purwokerto, ………………….
Penilai,
Tanda tangan

10
FORMAT PENILAIAN PENGALAMAN BELAJAR KEJADIAN LUAR BIASA
(oleh Pembimbing Akademik)
A.Petunjuk pengisian format penilaian:
Bagian identitas tuliskan secara lengkap
Format penilaian, berikan nilai dengan hasil diskusi dengan mahasiswa. Skor yang tertera
pada masing-masing item adalah skor maksimal.
B.Identitas Mahasiswa
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………...
Tempat praktek : …………………………………………………......
Tanggal : ……………………………………………………..
Format penilaian
No Aspek yang dinilai Skor Nilai
maksimal
1 Menggambarkan peristiwa secara jelas dan akurat 30
(deskripsi peristiwa, respon pasien, respon petugas saat
peristiwa terjadi, perasaan diri sendiri)
2 Analisis peristiwa 25
-apakah yang sudah dilakukan sudah sesuai dengan
SOP/kebijakan/teori
- apabila belum sesuai standar, apa yang seharusnya
dilakukan.
3 Membuat rencana kedepan 25
4 Penggunaan literatur 20
Total 100
Feedback:
Item yang sudah dilakukan dengan baik (tuliskan)
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Item yang harus ditingkatkan (tuliskan)
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Purwokerto, ………………….
Penilai,
Tanda Tangan

11
FORMAT PENILAIAN SIKAP (Penilaian oleh Pembimbing Klinik dan
Akademik, Diri mahasiswa sendiri dan Anggota Tim )
Petunjuk pengisian format penilaian:
Bagian identitas tuliskan secara lengkap
Skor yang tertera pada masing-masing item adalah skor maksimal.

Identitas Mahasiswa
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Tempat praktek : …………………………………………………......

Format penilaian sikap

No Item Skor maksimal Nilai
1 Kedisiplinan 10
2 Inisiatif dan kreativitas 10
3 Tanggung jawab 10
4 Kepemimpinan 10
5 Komunikasi dan Kerjasama 10
6 Menghargai 10
7 Jujur 10
8 Peduli 10
9 Tangguh 10
10 Penampilan 10
100

Purwokerto,…………………………………..
Penilai
Nama Terang

12
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI (Pembimbing Klinik dan
Akademik)

Petunjuk pengisian format penilaian:

Bagian identitas tuliskan secara lengkap
Format penilaian, berikan nilai dengan mengamati proses seminar. skor yang tertera pada
masing-masing item adalah skor maksimal.

Identitas Mahasiswa
Kelompok* : ………………………………………………………
Tempat praktek : …………………………………………………......
Format penilaian seminar kasus
No Item Skor
maksimal
1. Ketepatan waktu ( 15 menit)
Kejelasan penyajian, penguasaan materi (intisari materi), dan 10
membangkitkan antusiasme audience dalam diskusi (performance, 30
attitude, skill komunikasi) 10
Efektifitas alat bantu (kejelasan media)
2. Tanya jawab/diskusi/masukan (35 menit) : 10
Ketepatan menjawab (penguasaan materi/kasus) 10
Partisipasi mahasiswa dalam diskusi dan manajemen forum diskusi 10
Penampilan professional dalam presentasi dan tanya jawab. 10
Kemampuan asertif dalam berdiskusi 10
Total 100

*Nama Mahasiswa= Purwokerto, ……………….

1. 5. Penilai
2. 6. Tanda Tangan
3. 7.
4. 8. Nama Terang

Feedback:
Item yang sudah dilakukan dengan baik (tuliskan)
…………………………………………………………………………………
Item yang harus ditingkatkan (tuliskan)
…………………………………………………………………………………................

13
Laporan Telaah SPO berdasarkan EBN/P

Langkah:
1. Tetapkan SPO yang akan di analisis
2. Cari literatur yang sesuai
3. Telaah setiap langkah SPO dan lakukan analisis. Hasil analisis: Sesuai/Perlu
dilengkapi/Diubah (sertakan saran)
4. Pada akhir telaah, berikan kesimpulan dan saran.
5. Lengkapi dengan referensi.
6. Perlu diperhatikan: Lakukan analisis secara fair. Hasil analisis tidak selalu SOP harus
diubah. Yang perlu ditekankan adalah kesesuaian dengan referensi yang digunakan.
Jangan lupa, lihat referensi yang tertera pada SOP. Sedapat mungkin, baca juga sumber
yang digunakan dalam menyusun SOP tersebut.

Judul SPO:
No. Aspek Bobot Nilai
1 Ketepatan sumber/referensi 20%
2 Ketajaman analisis (data/bukti, rasionalitas) 30%
3 Tata bahasa 20%
4 Penulisan referensi 20%
Jumlah

14