PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN BAITURRAHIM

Format Penilaian Supervisi Asuhan Keperawatan Keluarga

No. Penampilan keterampilan Bobot Ya Tidak Keterangan

1. Fase Orientasi 20
a. MengucapkanSalam
b. Memperkenalkandiri
c. Memperkenalkan dosenpembimbing
d. Menjelaskantujuan
e. Membuat kontrakwaktu
2. Fase Kerja 60
a. Menggali pengetahuankluarga
b. Memberi reinforcementpositif
c. Memberikan pendidikan kesehatan dengan
bahasa yang dapat dimengerti olehkeluarga
d. Menggunakan media yang tepat dan dapat di
baca dengan jelas olehkeluarga
e. Memberikan kesempatan kepada keluarga
untukbertanya
f. Memberi jawaban yang tepat dan
mudah dimengerti olehkeluarga
3. Fase Terminasi 20
a. Mengevaluasi secarasubjektif
b. Mengevaluasi secaraobjektif
c. Memberikan kesempatan kepada keluarga
untukmenyimpulkan
d. Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
e. Menutup pertemuan dengan mengucapkan
salam
100

............................................20
Nama Mahasiswa Pembimbingklinik

(.............................................) ………………………………….
NPM. NPP.
 FORMAT EVALUASI PENAMPILAN PRESENTASI KASUS KELUARGA

Kelompok :......................

No Penampilan Keterampilan Bobot Ya Tidak Keterangan

1. Penyaji mempersiapkan presentsi 10
denganbaik
2. Tujuan presntasi di kemukakan 5
dengan jelas
3. Penyaji menerangkan 15
konsep/informasi denganjelas
4. Penyaji membuat kesimpulan konsep 15
/ informasi yang telah disampaikan
sebelum menyajikan konsep yang
baru
5. Lingkungan sangat mendukung 5
Untukdiskusi
6. Penyaji mendorong teman- temannya 10
untuk diskusi dengan baik
7. Pembagian waktu diatur dengan 10
tepat
8. Pemakaian audiovisual dan materi 5
presentasi digunakan dengan tepat
9. Issu Masalah selama presentasi 15
didiskusikan dan dianalisa secara
tepat
10. Secara umum saya merasa puas 10
dengan penyajian ini.
Total 100

Jambi,...............................20
Pembimbing,

NPP.
 FORMAT PENILAIAN EVALUASI PRAKTEK HARIAN

No Aspek penilaian Bobot Nilai Ket

1. Membuat laporan pendahuluan 20
(latar belakang, rencana
keperawatan, strategi pelaksana )
2. Menyampaikan rencana asuhan 20
Keperawatan
3. Menyampaikan hasil asuhan 20
Keperawatan
4. Memberi masukan ( tanggapan, 20
pendapat, ide ) terhadapasuhan
keperawatan yang didiskusikan
5. Memberikan respon ( kognitif dan 20
efektif terhadap masukan )
Jumlah 100

Hari /Tanggal: ..........................................................

Pembimbing : ..........................................................
Nama Mahasiswa : 1...............................................................
2...............................................................
3................................................................
4................................................................
5................................................................
6................................................................
7...............................................................
8...............................................................
 FORMAT CATATAN KOREKSI TUGAS MAHASISWA

NamaMahasiswa :..................................................................................
Inisial KepalaKeluargabinaan :.................................................................................
Alamat :.................................................................................

No. Tanggal NCP LP ADL Resume Komentar/ saran Paraf

pembimbing
 FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING ( ADL)

Hari/Tanggal :......................................................................
InisialKK :.......................................................................
KunjunganKe :.......................................................................

Waktu Kegiatan

Jambi,...............................20
Klinikal instruktur,

NPP.
 FORMAT EVALUASI PRE DAN POST CONFRENCE

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Keterangan

1 Membuat laporan 30
pendahuluan ( latar
belakang, karakteristik
keluarga, data yang perlu dikajidan
masalah keperawatan )
2 Menyampaikan rencana asuhan/ 15
pelayanan keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan 15
keperawatan
4 Memberi masukan ( tanggapan, 30
pendapat, ide ) terhadapasuhan
keperawatan
5 Memberi respon ( kognitif dan 10
efektif terhadap masukan )
Jumlah 100

Hari/ Tanggal :.....................................................................

Nama-nama Mahasiswa: Nilai
1. ................................................................................................ .......
2. ................................................................................................ .......
3. ................................................................................................. .......
4. ................................................................................................. .......
5. ................................................................................................. .......
6. ................................................................................................ .......
7. ................................................................................................ .......
8. ................................................................................................. .......

Pembimbing Klinik

NPP.
 FORMAT EVALUASI PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NPM :
No Penampilan Keterampilan Nilai Ket
1. Pengkajian (30)
A. Menetapkan data dasar yang lengkap(10)
1. Menggunakan sumber data yangsesuai
2. Menggunakan metode pengumpulan data
yangsesuai
3. Mengumpulkan data dasar yang berorientasi
pada masalah dengan indikatorpenentu
4. Menggali persepsi keluarga terhadp masalah
kesehatan ( status kesehatan anggota keluarga
dan resiko kesehatan yang terkait dengan
komunitas dan lingkungan)
5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatn sesuai dengan
dasar teori tentang kerangka kerjapengkajian.
6. Mendokumentasikan data dasar secara:
a. Sistem
b. Ringkas
c. Akurat
B. Analisa data ( 5)
1. Mengartikan hubungan antara faktor yang
terkait dengan kemampuan keluarga tetang
kesehatan dan pelayanankesehatan
2. Mengidentifikasi pola dan / kesenjangan antara
hasil pengkajian dengan kemampuan yang
dimiliki keluarga tentang kesehatandan
pelayanan kesehatan.
 C. Menetapkan diagnosa keperawatan ( 15 )
1. Menentapkan diagnosa / masalah
keperawatan kesehatan kelaurga berdasarkan:
a. Data pengkajian yang akurat
b. Organisasi data yang mendukung dengan
tepat
2. Penampisan masalah kesehatan / diagnosa
keperawatan berdasarkan serangkaiankriteria
3. Mengubah/ memperbaiki diagnosa sesuai
dengan data yang di dapat
4. Mencatat masalah / diagnosa keperawatan
kesehatan keluarga:
a. Simetris
b. Singkat
c. Akurat
2. Perencanaa ( 20 )
A. Menyertakan Keluarga dalam membuat rencana
keperawatan
B. Merumuskan tujuan yang:
1. Spesifik
2. Dapatdiukur
3. Dapatdicapai
4. Relevan
5. BatasWaktu
C. Sasaran dan tujuan diarahkan pencapaian kendirian
keluarga dalam kesehatan dan pelayanankesehatan
D. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang
sesuai
E. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi
3. Implementasi Rencana Intervensi ( 20)
A. Menyertakan keluarga dalam melaksanakan
intervensikeperawatan
B. Menggunakan tekhnik yang tepat dalam
melaksanakan intervensikeperawatan
C. Menggunakan strategi pendidikankesehatan
D. Mendemonstraskan keterampilan komunikasi yang
efektif
E. Mendiskusikan konsep kesehatan dan pelayanan
kesehatan yang adekuat
F. Berfungsi sebagai koordinator dengan
mengidentifikasi, mengartikan, memulai dan
memelihara hubungan antara pelayanan yangada.
G. Mendokumentasikan intervensi keperawatan dan
respon keluarga:
1. Sistematis
2. Ringkas
3. Akurat
4. Evaluasi ( 15 )
A. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi
asuhan keperawatankeluarga
B. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
menggunakankriteria
C. Memodifikasi prioritas sasaran tujuan dan
intervensi keperawatan sesuai dengan hasil
evaluasi
D. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan perbaiki
rencana:
1. Sistematis
2. Ringkas
3. Akurat
5. Keterampilan Profesional ( 15 )
A. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai sikap dan
tingkah laku sendiri terhadap asuhan
keperawatan dan hubunganprofesional.
B. Menggunakan konsultasi intraprofesional dalam
mengambilkeputusan
C. Menerima accountability ( tanggung gugat )
terhadp praktek profesional diri sendiri:
1. Mencari dan menerima supervisi yang
sesuai
2. Teliti dan tepat dalam:
a. Melaporkantugas
b. Menyerahkantugas
3. Segera melaporkan jika adakesehatan

Evaluasi penilaian :
90- 100 : A Nilai Akhir
80- 89 : B Angka:...............
65– 79 : C Huruf :...............
55- 64 : D
< 55 : E

Jambi,.................................20..
Mahasiswa Pembimbing klinik

........................... ………………………………..
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NamaMahasiswa :
NPM :
NO Penampilan Keterampilan Bobot Nilai Keterangan
1 Fase Orientasi 20
a. Mengucapkansalam
b. Memperkenalkandiri
c. Memperkenalkan dosenpembimbing
d. Menjelaskantujuan
e. Membuat kontrakwaktu
2 60
Fase Kerja
a. Mampu memperhatikan terhadap masalah
saat ini (here in now) dan mampu
memodifikasi rencana sesuai dg masalah yg
dihadapi saatini.
b. Penggunaan media yangtepat.
c. Menggali pengetahuankeluarga
d. Memberi reinforcementpositif
e. Memberikan pendidikan kesehatan dengan
bahasa yang dapat dimengerti
olehkeluarga
f. Menggunakan media yang tepat dan
dapat dibaca dengan jelas olehkeluarga
g. Memberikan kesempatan kepada
keluarga untukbertanya
h. Memberi jawaban yang tepat dan mudah
dimengerti olehkeluarga
3 Fase Terminasi 20
a. Mengevaluasi secarasubjektif
b. Mengevaluasi secaraobjektif
c. Memberikan kesempatan kepada
keluarga untukmenyimpulkan
d. Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya
e. Menutup pertemuan denganmengucapkan
salam
Total 100
................... , .................................
Pembimbing

...................................
NPP.