DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl.Lapan,Siantan Hulu Pontianak Utara (78242)

FORMAT PENILAIAN RESUME

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul Resume : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Pengkajian 20
a. Data demografi
b. Data fokus
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan dan tujuan 10
4. Intervensi dan rasional 10

5. Implementasi 20
6. Evaluasi proses 10
7. Tulisan jelas dan rapi 10
8. Ketetapan pengumpulan laporan resume 10
Total 100 .......

Nilai Resume = ………

Pontianak , …………………………

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30

3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan yang 30

akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Pre Conference = Pontianak , …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama dirawat 30

3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah dilakukan 30

pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Post Conference = Pontianak, …………………………

Pembimbing

(…………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………

Komponen Skor
No Aspek Penilaian 1 2 3 4
Penilaian
1. Disiplin b. Datang dan pulang tepat waktu
c. Mengikuti peraturan di lahan praktek RS
2. Performance a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
d. Ketelitian dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Tanggung jawab a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap
tindakan yang dilakukan
4. Kerjasama tim a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan keluarga
e. Kerjasama dengan tenaga kesehatan lain
5. Kreatifitas a. Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
6. Komunikasi a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
kesehatan lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan
7. Profesionalisme b. Menjaga kerahasiaan klien
c. Melaksanakan askep sesuai dengan kode
etik profesi dan standar perawatan

Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑘𝑜𝑟
Nilai = 𝑋 100 Potianak,..............................,
68
Pembimbing

(…………………………………..)
35