Lampiran 2 Partisipasi Pre dan Post Conference

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................
SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN
PARTISIPASI PADA PRE DAN POST CONFERENCE

NO ASPEK YANG DINILAI

Mahasiswa
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre/post conference

2 Mengemukakan pendapat selama pre/post conference

3 Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan isu untuk diskusi

kelompok

4 Menerima ide-ide orang lain

5 Mengontrol emosi sendiri

6 Memperhatikan dalam group proses dan kerja sama dalam

pencapaian tujuan kelompok

Kriteria Penilaian :
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di nilai

Nama Mahasiswa: Yogyakarta, 20…

1. ……………………………… Perceptor
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………
(…………………………………………..)
Lampiran 3. Format Penilaian Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................
SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN NILAI x

NO
BOBOT

MAHASISWA
ASPEK YANG DINILAI 2 13 4
I Pendahuluan
A. Proses terjadinya masalah termasuk tanda dan gejala
....... x 2
B. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada kasus
tersebut beserta perencanaan.
II Proses Keperawatan
A. Pengkajian
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji, sumber data
2. Data dasar lengkap ....... x 1
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga *)
B. Perencanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas perencana
2. Prioritas diagnosa
3. Rumusan tujuan ....... x 1
4. Rencana tindakan
5. Rasional
6. Ada tanggal, jam, identitas
C. Pelaksanaan
1. Ada tanggal, jam, identitas
....... x 1
2. Tindakan keperawatan
3. Mengikutsertakan keluarga *)
D. Evaluasi
1. Mengacu pada tujuan
....... x 1
2. Modifikasi sesuai dengan perkembangan klien
3. Mengikutsertakan keluarga *)
E. Dokumentasi
Memenuhi prinsip /kaidah pendokumentasian (cara
....... x 1
pembetulan/koreksi, tinta, penggunaan
singkatan/symbol sesuai berlaku)
III Kesimpulan
A. Menuliskan diagnosa yang yang terselesaikan dan
yang belum terselesaikan beserta analisanya (faktor ....... x 1
pendukung dan penghambat)
B. Sumber Pustaka yang digunakan
Jumlah
Keterangan: NILAI : (N I) + N II (A+B+C+D+E) + (N III)
•) di nilai jika dilakukan 8
 ....................., ............................20
NAMA MAHASISWA :
……………………………
1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
• Kriteria Penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di nilai
Lampiran 4. Format Penilaian Seminar
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................
SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

NO URAIAN ASPEK YANG DINILAI

MAHASISWA
1 2 3 4
A Persiapan
1. Makalah dikumpulkan pada pembimbing satu hari sebelum seminar
2. Makalah sudah disiapkan
3. Media presentasi disiapkan
4. Anggota kelompok, hadir tepat waktu
B Penyajian
1. Rangkuman materi yang disajikan ringkas
2. Materi yang disajikan lengkap
3. AVA kreatif, menarik
4. Suara jelas
5. Manajemen waktu penyajian efektif efisien
6. Kerjasama/manajemen kelompok, kompak-harmonis
C Diskusi
1. Semua anggota kelompok menguasai materi (merespon pertanyaan
dan tanggapan bergantian)
2. Jawaban atas pertanyaan audien tepat.
3. Memberikan jawaban secara spontan (tidak melalui diskusi
kelompok)
4. Argumentasi tepat
5. Pengelolaan kelas tepat dan edukatif
6. Kesimpulan tepat
Nilai akhir: nilai yang didapat : 4 x 100
Indikator penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai Yogyakarta, 20…
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai Perceptor
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di nilai (……………………………………..)
NAMA MAHASISWA :
1. ………………………………………………. 3. ……………………………………………….
……………………………
2. …………………………………………. 4. ……………………………………………….
 Lampiran 5. Format Penilaian DOPS/Ketrampilan

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................
SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR Directly Observed Procedural Skills (DOPS)/Ketrampilan

NO URAIAN ASPEK YANG DINILAI

MAHASISWA
1 2 3 4
1 Mendemonstrasikan pemahaman tentang indikasi, anatomi
yang relevan, dan prosedur teknik
2 Mendapatkan inform consent
3 Mendemonstrasikan persiapan pre-prosedur yang sesuai
4 Memberikan analgesia yang sesuai atau sedasi yang aman
(tidak diobservasi)
5 Kemampuan teknik
6 Teknik aseptik
7 Mencari bantuan saat diperlukan
8 Manajemen sesudah prosedur
9 Kemampuan komunikasi
10 Mempertimbangkan kondisi pasien/profesionalisme
11 Kemampuan secara umum dalam menjalankan prosedur
JUMLAH

Indikator penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai Yogyakarta, 20…
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai Perceptor
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di nilai (……………………………………..)

NAMA MAHASISWA :
1. ……………………………………….…. ……………………………
2. ………………….……………………….
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Lampiran 6. Format Penilaian Sikap

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................
SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

NO URAIAN ASPEK YANG DINILAI

Mahasiswa
1 2 3 4
Kedisiplinan :
Datang – pulang dan mengumpulkan tugas tepat pada waktunya, taat
1 aturan yang berlaku dan rahasia jabatan yang diembannya.
Kejujuran :
Bebicara dan berkata apa adanya,/ sesuai fakta, mengakui kesalahan,
2 mengerjakan tugas sesuai kondisi sebenarnya.
Tanggungjawab :
Mengerjakan tugas sesuai prosedur dan wewenangnya, bersungguh-
3 sungguh dan tuntas, melaksanakan operan jaga.
Kesabaran:
4 Emosi terkendali dalam berbagai situasi.
Caring:
5 Peduli pada klien, sejawat, pembimbing maupun orang lain yang ada.
Kreatifitas :
6 Berupaya mengerjakan sesuatu secara optimal dan menemukan ide
baru yang sesuai dalam memecahkan masalah.
7 Ketekunan :
Mengerjakan sesuatu dengan teliti, serta cepat
8 Penampilan :
Seragam lengkap, bersih dan rapi, percaya diri, rendah hati, curiosity,
cekatan, tenang & tidak ragu-ragu, bau badan terkendali
Hubungan antar manusia
9 Menghargai orang lain sebagai makhluk bio-psiko-sosial, dan
berkomunikasi dengan santun
Partisipasi dan Inisiatif
10 Proaktif dalam memberikan bantuan, peka terhadap situasi dan
kebutuhan dilingkungannya
JUMLAH
Indikator penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai Yogyakarta, 20…
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai Perceptor
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di nilai (……………………………………..)

NAMA MAHASISWA :
1. ……………………………………….…. ……………………………
2. ………………….……………………….
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Lampiran 7. Format Penilaian Ujian ketrampilan

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................
SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

NO URAIAN ASPEK YANG DINILAI

NILAI 1-4
1 2 3 4
A Fase Pra Interaksi
1. Data focus teridentifikasi dengan lengkap
2. Rumusan diagnosis keperawatan terkait tepat, sesuai kondisi pasien
3. Tujuan/luaran sesuai/tepat
4. Tindakan keperawatan yang akan dikerjakan sesuai tujuan
5. Persiapan alat dan bahan lengkap
6. Kondisi bersih/steril, aman, alat dan bahan terpenuhi
7. Kroscheck tindakan dilakukan
B Fase orientasi
1. Salam terapetik pada pasien &/ keluarga dilakukan
2. Identifikasi nama pasien , tangggal lahir dilakukan
3. Penjelasan tindakan, tujuan, waktu, tepat
4. Kerjasama yang diperlukan disampaikan

C Fase Kerja
1. Langkah-langkah tindakan sesuai standard
2. Prinsip tindakan keperawatan diperhatikan
3. Tindakan keperawatan efisien
4. Tindakan keperawatan efektif
5. Menanyakan perasaan pasien setelah tindakan
6. Mengobservasi/mengukur hasil tindakan
D Fase Terminasi
1. Menyampaikan bahwa tindakan sudah selesai
2. Menyampaikan tindak lanjut tindakan
3. Kerjasama yang diharapkan dari pasien/keluarga terkait tindakan
disampaikan
4. Salam terapetik
 E Dokumentasi
1. Segera dilakukan
2. Hari, tanggal, jam, tindakan, dicantumkan
3. Jenis dan hasil tindakan sesuai fakta
4. Penulisan lambang, symbol, sesuai kaidah
5. Koreksi kesalahan sesuai prinsip dokumentasi
6. Tulisan jelas
7. Pencantuman tanda tangan & nama sesuai kaidah
F Responsi
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan berargumentasi
JUMLAH

Indikator penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai Yogyakarta, 20…
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai Perceptor
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di nilai (……………………………………..)

NAMA MAHASISWA :
1. ……………………………………….…. ……………………………
2. ………………….……………………….
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Lampiran 8. Format Surat Ijin

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

SURAT PERMOHONAN IJIN

Kepada Yth.
Perceptor Klinik Ruang…….
RS/Panti/………………
di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat/ruangan :
Stase :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin tidak masuk praktik pada tahap profesi, lama
ijin _________ hari, terhitung mulai tanggal ______ s/d _______
Adapun alasan ijin saya adalah :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________
Oleh karena itu, saya bersedia mengganti praktik pada tanggal _____ ______s/d ___________
Segala konsekwensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan menjadi
tanggungjawab saya pribadi, dan saya mentaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan
maupun pelayanan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, _______________ 20…

Mengetahui,
Mahasiswa Yang Bersangkutan Koordinator Stase

_______________________ ______________________
Lampiran 9. Format Bukti Telah Mengganti Jadual Dinas

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Selaku perceptor / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan
bahwa mahasiswa :
Nama : .......................................................
NIM : ........................................................
telah mengganti jadwal dinas selama…..hari dengan jadwal yang telah diajukan oleh
mahasiswa pada Hari/Tanggal ..........................................

Yogyakarta, ......................................
Hormat Kami.

(......................................)
NIP.
Lampiran 10. Format Bukti Penyerahan Tugas

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

Daftar Pengumpulan Tugas

Praktik Profesi Ners Semester II TA 2019-2020

No Hari/Tanggal Mata Kuliah Jenis Tugas Tanda Tangan

Penerima

10

11

12