FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

YOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT 1 2 3 4 5 6
Pendahuluan
I
A. Proses terjadinya masalah sesuai dengan diagnosa medis ....... x 2
termasuk tanda dan gejala
B. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada kasus
tersebut beserta perencanaan.
Proses Keperawatan
II
A. Pengkajian ....... x 1
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji, sumber data
2. Data dasar lengkap
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga x)
B. Perencanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas perencana ....... x 1
2. Prioritas diagnosa
3. Rumusan tujuan
4. Rencana tindakan
5. Rasional
6. Ada tanggal, jam, identitas
C. Pelaksanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana ....... x 1
2. Tindakan keperawatan
3. Mengikutsertakan keluarga x)
D. Evaluasi
....... x 1
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana
2. Mengacu pada tujuan
3. Modifikasi sesuai dengan perkembangan klien
4. Mengikutsertakan keluarga x)
III Kesimpulan ....... x 1
A. Menuliskan diagnosa yang terpecahkan beserta analisanya
B. Sumber Pustaka yang digunakan
Jumlah
Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : (N I) + N II (A+B+C+D) + (N III)
• Kriteria Penilaian ...................................................
A = 79 – 100 7
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61
D = 41 – 55
E = < 40
NAMA MAHASISWA :
..........................., ............................ 2018
1. ............................................................................... Penguji,
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................
.........................................................
5. ................................................................................ NIP.
6. ................................................................................
 JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Hubungan Antar Manusia
1. Mengadakan pendekatan kepda
klien/keluarga
2. Dapat berkomunikasi dengan semua
orang yang terkait dalam keperawatan
a. Klien/Keluarga
b. Teman sejawat
c. Anggota tim
2 Partisipasi dan Inisiatif Mahasiswa di
Tempat Praktik
Partisipasi dan inisiatif mahasiswa di
tempat praktik
3 Tanggung Jawab dalam Tugas
1. Menerima beban tugas sesuai dengan
prosedur
2. Melaksanakan tugas sesuai dengan
wewenangnya
3. Menggunakan setiap kesempatan untuk
belajar/ mendapatkan pengalaman
4. Meninggalkan tempat tugas setelah
melakukan timbang terima tugas
4 Kejujuran
1. Melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai dengan ketentuan-ketentuan
yang berlaku
2. Membuat laporan sesuai data yang ada
3. Menandatangani daftar hadir sesuai
dengan kehadirannya
4. Mengakui kesalahan yang telah
dilakukan/tidak melemparkan kesalahan
kepada orang lain
5 Kedisiplinan
1. Datang tepat pada waktunya
2. Mentaati tata tertib/ketentuan-ketentuan
yang berlaku di tempat praktik dan
pendidikan
6 Sopan Santun
Menghargai orang lain sebagai makhluk
biopsikososial spiritual terhadap
1. klien/keluarga/masyarakat
2. Teman sejawat
3. Anggota tim
7 Kerja sama
1. Tidak terjadi kesalahpahaman dalam
bekerja secara tim
2. Dapat bekerja sama dengan
a. Klien/keluarga/masyarakat
b. Teman sejawa
c. Anggota tim
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 Penampilan Diri
1. Pakaian bersih dan rapi
2. Cekatan
3. Sabar
4. Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9 Ketelitian
1. Dalam melaksanakan asuhan
keperawatan
2. Dalam membuat
laporan/pendokumentasian
10 Kematangan Profesional
1. Dalam melaksanakan asuhan
keperawatan bertindak dengan tenang
2. Merahasiakan dan menghindari
pembicaraan yang tidak perlu tentang
klien/keluarga/masyarakat
Jumlah Nilai

Keterangan: ..........................., ............................ 2019

Rentang nilai : 0 – 10 Penilai,

NILAI = N(1) +N(2) +N(3) +N(4) +M(5) +N(6) +N(7) +N(8)+N(9)+N(10)

NILAI =
.........................................................
NIP.
NAMA MAHASISWA : NILAI
1. .................................................................................. ..................
2. ................................................................................. ..................
3. ................................................................................. ..................
4. ................................................................................. ..................
5. ................................................................................. ..................
6. ................................................................................. ..................
7. ................................................................................. ..................
8. ................................................................................. ..................
9. ................................................................................. ..................
10. ............................................................................... ..................
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT 1 2 3 4 5
A PENGKAJIAN
1. Relevansi Data fokus dengan kondisi pasien ....... x 1
2. Penentuan sumber data.
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Kesesuaian diagnose keperawatan dengan kondisi pasien ....... x 1
7. Rumusan diagnosa keperawatan
C PERENCANAAN
7. Penentuan Prioritas masalah ....... x 1
8. Penentuan tujuan
9. Penentuan kriteria hasil
10. Penyusunan dan penetapan rencana tindakan keperawatan
D PELAKSANAAN
4. Jenis Alat yang disediakan ....... x 2
5. Penggunaan alat sesuai fingsi
6. Langkah-langkah tindakan
7. Prinsip Tindakan
8. Efektif dan efisien
E EVALUASI
....... x 1
Evaluasi tindakan keperawatan
F SIKAP
....... x 1
Sikap selama melaksanakan asuhan keperawatan
G DOKUMENTASI
1. Dokumentasi ....... x 1
2. Penulisan singkatan/simbol/lambang
3. Mencantumkan waktu, tanggal, jam tanda tangan dan inisial
4. Pembetulan
H RESPONSI
....... x 2
Konsep dasar asuhan keperawatan
Jumlah

Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : N(A) + N(B) + N(C) + N(D) + M(E) + N(F) + N(G) + N(H)
• Kriteria Penilaian ...........................................................................................
A = 79 – 100 10
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61
D = 41 – 55
E = < 40
 ..........................., ............................ 2019
NAMA MAHASISWA :
Penguji,
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
.........................................................
4. ...........................................
NIP.
5. ...........................................