FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

MAHASISWA PRODI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

NAMA MAHASISWA : .....................................................................................

NIM : .....................................................................................
PRODI : .....................................................................................
RUANGAN : .....................................................................................

NO
ASPEK YANG DINILAI NILAI (0-100)
.
1. PENGKAJIAN
1. Ketepatan pengkajian data primer
2. Ketepatan pengkajian data sekunder
3. Kesesuaian pengelompokan data pengkajian dengan masalah keperawatan
4. Kelengkapan data pengkajian primer dan sekunder
5. Kelengkapan data penunjang
2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Identifikasi data senjang (data subjektif dan objektif)
2. Ketepatan menuliskan penyebab
3. Ketepatan menuliskan masalah keperawatan
4. Berdasarkan prioritas masalah
5. Mencerminkan rumusan PE/PES
6. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi
3. PERENCANAAN
1. Membuat tujuan umum dan khusus
2. Membuat kriteria hasil
3. Rencana tindakan melibatkan klien dan keluarga
4. Rencana tindakan mencerminkan tindakan mandiri keperawatan dan
kolaborasi
5. Membuat rasionalisasi tindakan
4. PELAKSANAAN
1. Kesesuaian tindakan dengan perencanaan
2. Mendokumentasikan tindakan secara terperinci
3. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi
5. EVALUASI
1. Membuat catatan perkembangan SOAP
2. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi
NILAI TOTAL
Ket: Nilai batas lulus: 76
Jambi , ............................................
Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

MAHASISWA PRODI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI
NAMA MAHASISWA : .....................................................................................
NIM : .....................................................................................
PRODI : .....................................................................................
RUANGAN : .....................................................................................

NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI (0-100) KETERANGAN

1 Membuat dan mengajukan SAP penyuluhan sesuai

kontrak dengan pembimbing

2 Sistematika penyuluhan (keteraturan, materi sesuai

topik ,Bahasa jelas)

3 Isi penyuluhan (kedalaman materi sesuai dengan

topik)

4 Kesesuaian rencana kegiatan dengan

pelaksanaanya)

Kemampuan menyampaikan materi penyuluhan,

5 tanya jawab dan evaluasi

6 Organisasi: ketepatan waktu, pembagian tugas)

7 Menggunakan Media (kesesuaian, audio visual, leaf

let dan alat bantu lain)

8 Menyampaikan kesimpulan penyuluhan

JUMLAH

Jambi , ............................................
Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................