Lampiran- Lampiran :

a. Lampiran 1. : Log Book

b. Lampiran 2 : Surat kesedian sebagai Preseptor
c. Lampiran 3 : Surat keterangan penggantian dinas
d. Lampiran 4 : Format kontrak belajar
e. Lampiran 5 : Laporan kegiatan harian
f. Lampiran 6 : Catatan kesalahan pelanggaran
g. Lampiran 7 : Format penilaian sikap
h. Lampiran 8 : Daftar Tilik Bimbingan praktik klinik preseptor
i. Lampiran 9 : Rating Scale kompetensi
 Lampiran-1 :
FORMAT BUKU PENCAPAIAN KETERAMPILAN
(LOG BOOK)
Nama Mata Kuliah : Keterampilan Dasar Kebidanan (KDK)
Kode Mata Kuliah :
Beban SKS : 2 SKS (Klinik)
Tempat/Lokasi :
Waktu Praktik :
Nama Peserta didik :
NIM :
Nama Pembimbing :
Jadwal Kegiatan Praktik :

Proses pencapaian
Keterampilan
Tanda
Kompetensi/ Hari / tgl
No Keterampilan Dengan Komentar Tangan
Learning Pelaksan Mandiri
Bimbingan Pembimbing Pembimbing
Outcomes aan (M)
(B) dan Cap
Lampiran 2
LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/
No Uraian Konsultasi Paraf
Tanggal
Lampiran 3

SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN DINAS

Dengan ini kami menerangkan bahwa:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Dinas :

Adapun jadwal penggantian dinas yang akan dilaksanakan oleh mahasiswa akan
dilaksanakan Selama …. Hari, tanggal penggantian dinas sbb:

No Tanggal Penggantian Keterangan Dinas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih

Mengetahui,

Pembimbing

(……………………………………)
Lampiran 4
FORMAT KONTRAK BELAJAR

NAMA : .........................................................
NIM : .........................................................
HARI/TANGGAL : .........................................................
TEMPAT : .........................................................
KOMPETENSI : .........................................................

TUJUAN BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN KRITERIA

PEMBELAJARAN TUJUAN PENILAIAN

palangkaraya, ............................2022.
Pembimbing Mahasiswa

(.........................................................) (.........................................................)
NIP : NIM :
Lampiran 5

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : ...................................................................................
NIM : ...................................................................................
Tempat Praktek : ...................................................................................
No Tanggal/Pukul Kegiatan Paraf Pembimbing
Lahan

Pembimbing Praktek Institusi Mahasiswa

(..............................................................) (..................................................)
NIP. NIM.
Lampiran 6.
CATATAN KESALAHAN/PELANGGARAN

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………..........
Tempat Praktik : ……………………………

No Tanggal Catatan Kesalahan Saran Tanda Tangan

Pembimbing
Lahan

Pembimbing Institusi Mahasiswa

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIM. ………………………..
Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN SIKAP DALAM PRAKTIK

NAMA : …………………………….
NIM : …………………………….
TEMPAT PRAKTIK : …………………………….
TANGGAL : …………………………….
N ASPEK YANG DINILAI SCORE NILAI KETERANGAN
o 1 2 3 4
1 HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
a. Sesama Profesi Pelayanan N1= a + b + c
Kesehatan 3
b. Dengan Klien
c. Dengan Keluarga Klien
2. ADVOKASI
a. Dengan Klien N2 = a + b
b. Dengan Keluarga 2
3. KONSELING
a. Persuasif Konseling pada Keluarga
b. Persuasif Konseling pada Klien N3 = a + b + c
c. Pendamping Klien 3
4. PERILAKU
a. Tanggung Jawab dalam Praktik
b. Disiplin
c. Ketelitian
d. Keterampilan N4 =
e. Kesiapan a+b+c+d+e+f+g+
f. Sopan Santun h
g. Menjaga Kerahasiaan Sesuai 8
Perundang-Undangan
h. Dedikasi

Nilai Akhir = Jumlah rata-rata nilai

4
= N1 + N2 + N3 + N4
4
Nilai Mutu : Palangka Raya, ........2022 Lambang
: 1 (Kurang)
2 (Cukup) Pembimbing Lahan
3 (Baik)
4 (Sangat Baik)

( .....................................................................)
NIP.
Lampiran 8
DAFTAR TILIK
BIMBINGAN PRAKTIK KLINIK PEMBIMBING

NAMA MAHASISWA : …………………………….

WAHANA :…………………………......
TANGGAL :..…………………………….
No URAIAN KEGIATAN PENILAIAN KET
YA TIDAK
1 PRE CONFERENCE
- Pembimbing menyabut peserta didik
- Pembimbing membahas tujuan/keterampilan-keterampilan
yang akan dipelajari oleh peserta didik sesuai dengan tujuan
pembelajaran praktik yang akan dicapai peserta didik
- Pembimbing membahas langkah-langkah yang perlu
ditekankan dalam praktik asuhan kebidanan yang akan
dilakukan peserta didik
- Pembimbing menjawab setiap pertanya yang diajukan oleh
pesera didik

2. CONFERENCE
- Pembimbing mengamati dan membimbing peserta didik
yang sedang melakukan pratik keterampilan dasar kebidanan
dengan menggunakan daftar tilik
- Pembimbing memberikan umpan balik kepada peserta didik
pada saat melakukan Praktik pencapaian keterampilan

3. POST CONFERENCE
- Pembimbing mengkaji tujuan/keterampilan yang sudah
dipelajari serta kemajuan praktik yang diperoleh peserta
didik
- Pembimbing bertnya pad peserta didik mengenai
keterampilan yang dikerjakan
- Pembimbing melakukan praktik tambahan pada model atau
simulasi supaya peserta didik lebih memahami dan
memperbaiki kekurangan pada saaat melakukan praktik
keterampilan dasar kebidanan (Bila perlu)
- Pembimbing merencanakan sesi klinik selanjutnya

Kesimpulan dan saran pembimbing :

............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Respon Mahasiswa
..............................................................................................................................................

Pembimbing Institusi / Lahan ,

(……………………………………………)
 RATING SCALE MENCUCI TANGAN BEDAH

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan

2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3
Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sabun
2.Bahan antiseptik
3.Sikat lembut DTT
1
4.Spon
1. Handuk steril/ lap bersih dan kering
2. Tissue
3. Wastafel
LANGKAH-LANGKAH
1. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang
3. Membasahi kedua tangan dengan air mengalir
4. Menyabun kedua tangan dan lengan bawah hingga siku
dengan air mengalir dan memberi sabun
5. Menyikat kuku dengan sikat kuku yang lembut,
menggosok lengan dengan spon dengan gerakan sirkular
6. Membilas kedua tangan dan lengan bawah air bersih yang
mengalir
2
7. Menuangkan bahan antiseptik pada seluruh tangan dan
lengan bawah, menggosok dengan kuat selama minimal 2
menit
8. Mengangkat tangan lebih tinggi dari siku, membilas
tangan dan lengan bawah seluruhnya dengan air bersih
9. Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari
badan, tidak menyentuh permukaan atau benda apapun
10. Mengeringkan dengan kedua tangan dengan handuk steril
dan kering
11. Memakai sarung tangan steril atau DTT
WAKTU KERJA:
3
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
4
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
5
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
21
TANGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENGATUR POSISI FOWLER

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Tempat tidur
2.Bantal kecil
1
3.Gunungan handuk
4.Bantalan kaki
5.Sarung tangan
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
2. Memakai sarung tangan
3. Menundukkan pasien
4. Memberikan sandaran pada tempat tidur pasien (atur posisi
untuk fowler 90o)
3 5. Menganjurkan pasien untuk tetap berbaring setengah
duduk
6. Berikan bantal di kaki jika perlu
7. Merapikan pasien
8. Melepas sarung tangan
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
10. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1. Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
25
Tanggal
Paraf Pembimbing
 RATING MENGATUR POSISI SIM

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Tempat tidur
1 2.Bantal kecil
3.Gunungan handuk
4.Sarung tangan
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privasi pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
2. Memakai sarung tangan
3. Membaringkan pasien terlentang
4. Menggulingkan pasien hingga posisi setengah telungkup
5. Meletakkan bantal di bawah kepala pasien
6. Mengatur posisi bahu atas, sehingga bahu dan siku fleksi
3
7. Meletakkan bantal di sela antara dada dengan abdomen
dan pada lengan atas dengan bed
8. Meletakkan bantal pada area antara paha atas dengan bed
9. Merapikan pasien
10. Melepas sarung tangan
11. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
12. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4 1. Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
26
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENGATUR POSISI TRENDELENBURG

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Tempat tidur
1 2.Bantal
3.Gunungan handuk
4.Sarung tangan
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privasi pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
2. Memakai sarung tangan
3. Membaringkan pasien terlentang
4. Meletakkan bantal diantara kepala dan ujung tempat tidur
pasien, berikan bantal di bawah lipatan lutut
3 5. Memberikan balok penumpang pada kaki tempat tidur,
atau mengatur tempat tidur dengan meninggikan bagian
kaki pasien
6. Merapikan pasien
7. Melepas sarung tangan
8. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
9. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
23
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENGATUR POSISI DORSAL RECUMBENT

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Tempat tidur
1 2.Bantal
3.Selimut
4.Sarung tangan
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privasi pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
2. Memakai sarung tangan
3. Membaringkan pasien terlentang
4. Membuka pakaian bawah
5. Menekuk lutut, merenggangkan paha, telapak kaki
3
menghadap tempat tidur dan renggangkan kedua kaki
6. Memasang selimut
7. Merapikan pasien
8. Melepas sarung tangan
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
10. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4 1. Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
24
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENGATUR POSISI LITOTOMI
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Tempat tidur
1 2.Bantal
3.Selimut
4.Sarung tangan
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privasi pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
2. Memakai sarung tangan
3. Membaringkan pasien terlentang, mengangkat kedua paha
dan tarik kearah perut, tungkai bawah membentuk sudut
90o terhadap paha
3 4. Meletakkan bagian lutut/kaki pada tempat tidur khusus
untuk posisi litotomi
5. Memasang selimut
6. Merapikan pasien
7. Melepas sarung tangan
8. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
9. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
23
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENGATUR POSISI GENU PECTORAL

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Tempat tidur
1 2.Bantal
3.Selimut
4.Sarung tangan
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privasi pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
2. Memakai sarung tangan
3. Menganjurkan pasien dalam posisi menungging dengan
kedua kaki ditekuk
3 4. Dada menempel pada kasur tempat tidur
5. Memasang selimut pada pasien
6. Merapikan pasien
7. Melepas sarung tangan
8. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
9. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4 1. Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
23
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Obat yang berbentuksuppositoria atau krim
2.Bengkok
3.Pelumas untuk obat suppositoria
1 4.Sarung tangan disposible
5.Aplikator untuk krim vagina
6.Kertas tissue atau handuk
7.Kapas air DTT
8.Waskom berisi larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
2 dilakukan ke pasien
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan
pakaian bawah
5. Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk (dorsal
recumbent)
6. Memasang perlak dan pengalasnyadibawah bokong
7. Membuka pembungkus obat suppositoria dan meletakkan
diatas pembungkusnya yang terbuka. Bila menggunakan
aplikator, isi aplikator dengan krim, jelly atau foam sesuai
kebutuhan
3
8. Memakai sarung tangan steril
9. Membersihkan vulva dan introitus vagina dengan kapas air
DTT
Untuk Obat Suppositoria
10. Melumasi ujung suppositoria dan ujung jari dengan jelly
11. Menjepit suppositoria dengan jari telunjuk dan jari tengah
bila tidak ada alat khusus untuk keperluan tersebut
12. Membuka labia minora sehingga lubang vagina dapat
dilihat
13. Memasukkan suppositoria perlahan-lahan ke dalam vagina
sejauh mungkin sampai menyentuh forniks posterior (8-10
cm) sambil pasien disuruh tarik nafas panjang
14. Mengeluarkan jari dari dalam vagina dan menganjurkan
pasien tetap dalam posisi supinasi selama 5-10 menit
 Untuk Penggunaan Aplikator
15. Memasukkan aplikator ke dalam vagina dengan pelan dan
mendorong secara hati-hati sampai obat habis
16. Mengeluarkan aplikator
17. Membereskan peralatan
18. Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman
19. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
20. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
21. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
38
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE PEMBERIAN OBAT MELALUI REKTUM

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Baki berisi obat suppositoria dalam bungkusnya, sarung
tangan, kain kassa, pelicin, kertas tissue
2.Sampiran bila perlu
1
3.Pot bila perlu
4.Pengalas
5.Bengkok
6.Waskom berisi larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
2 dilakukan ke pasien
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mengatur posisi klien
4. Memasang pengalas dibawah bokong
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6. Memakai sarung tangan, buka suppositoria
7. Mengambil obat suppositoria dengan kassa
8. Mengoleskan ujung suppositoria dan ujung telunjuk kanan
dengan pelicin
9. Membuka bokong sekitar anus agar lubang jelas terlihat
(dengan ibu jari dan jari telunjuk)
10. Memasukkan suppositoria sejauh mungkin kedalam
rektum ± 7-8 cm sampai melewati spingter ani interna
3
sambil pasien dianjurkan bernafas melalui mulut, agar
spingter rileks
11. Menarik jari telunjuk keluar
12. Menjepit kedua bokong pasien untuk sementara dengan
ibu jari dan jari telunjuk salah satu tangan agar obat tidak
keluar
13. Menganjurkan pasien tetap berbaring selam 20 menit dan
tidak mengedan untuk menahan obat membersihkan
daerah anus dengan tissue
14. Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman
15. Membereskan peralatan
16. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
 17. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
33
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE PEMBERIAN OBAT MELALUI INHALASI

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Waskom berisi air mendidih
2.Obat bila diperlukan
3.Handuk 2 lembar
4.Bengkok
1
5.Peniti/ jepitan pakaian
6.Vaselin
7.Kain kassa
8.Kain pengalas untuk waskom air panas
9.Alat tulis/ catatan
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
2 dilakukan ke pasien
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mengatur posisi pasien dengan kaki menjuntai disisi
tempat tidur
4. Menempatkan meja di depan pasien
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih
6. Mengoleskan vaselin di sekitar mulut dan hidung pasien
dengan lidi kapas
7. Memasang handuk di daerah dada dan penitikan ke
punggung
8. Meletakkan waskom berisi air mendidih di atas meja
pasien yang sudah diberi alas
3
9. Memasukkan obat yang sudah ditentukan ke dalam
waskom (bila perlu)
10. Menutup waskom dengan handuk sedemikian rupa
sehingga menyerupai corong
11. Mengatur posisi mulut dan hidung pasien menghadap ke
waskom, dan anjurkan untuk menghirup uap selama ±10-
15 menit
12. Membersihkan perlahan-lahan daerah sekitar mulut dan
hidung bila sudah selesai
13. Merapikan pasien
14. Membereskan alat
 15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
mengeringkan dengan handuk bersih
16. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

SIKAP:
1. Teliti
4
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
5
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
34
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH VENA

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Bak instrumen
2.Spuit 3 cc / 5 cc
3.Bengkok
4.Plester
5.Gunting plester
6.Sarung tangan satu pasang
1 7.Kapas alcohol dalam tempatnya
8.Perlak dan alasnya
9.Karet pembendung vena/ torniquet
10.Botol tertutup yang bersih dan kering berisi zat anti
koagulan (untuk mencegah hemolisis) seperti EDTA
(Ethylene Diamine Tetra Acetat) untuk tempat spesimen/
bahan
11.Larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai sarung tangan
5. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
6. Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
7. Memasang pengalas dibawah daerah/ tempat yang akan di
ambil darahnya
8. Mengikat bagian diatas daerah yang akan di ambil
3
darahnya dengan karet pembendung/ torniquet,
menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu
jari didalam genggaman
9. Menghapushamakan/ mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol secara sirkular dengan diameter ± 5 cm
10. Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
11. Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan dominan
membentuk sudut ± 200
12. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
sudah masuk vena
 13. Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien
membuka genggaman tangannya bila darah sudah terlihat
pada tabung spuit
14. Menarik tabung penghisap sehingga darah msuk ke dalam
tabung spuit, hisap sebanyak kebutuhan
15. Tarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol
diatas jarum dan tarik jarum keluar
16. Masukkan darah dalam spuit ke dalam botol yang tersedia
(memasukkan agak miring, dan tidk terlalu keras
menyemprotkannya)
17. Beri label padabotol, dan siap dibawa ke laboratorium
untuk pemeriksaan
18. Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
19. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
20. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
21. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
42
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE INJEKSI INTRA VENA (IV)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sarung tangan satu pasang
2.Obat injeksi dalam vial atau ampul
3.Bak instrumen
4.Kom
5.Spuit 3 cc / 5 cc
6.Kapas alcohol dalam tempatnya
1
7.Perlak dan alasnya
8.Karet pembendung vena/ torniquet
9.Wastafel/ tempat cuci tangan
10.Daftar pemberian obat
11.Bengkok
12.Handuk lap tangan
13.Larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai sarung tangan
5. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
6. Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
7. Memasang pengalas dibawah daerah/ tempat yang akan
disuntik
8. Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan
3
karet pembendung/ torniquet, menganjurkan pasien
mengepalkan tangannya dengan ibu jari didalam
genggaman
9. Menghapushamakan/ mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol secara sirkular dengan diameter ± 5 cm
10. Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
11. Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan dominan
membentuk sudut ± 200
12. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
sudah masuk vena
 13. Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien
membuka genggaman tangannya dan memasukkan obat
perlahan-lahan kedalam vena
14. Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan
meletakkan kapas alkohol diatas jarum dan tarik jarum
keluar
15. Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
16. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
17. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
41
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE INJEKSI INTRA MUSKULAR (IM)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sarung tangan satu pasang
2.Obat injeksi dalam vial atau ampul
3.Bak instrumen
4.Kom
5.Spuit 3 cc / 5 cc/ spuit imunisasi
1 6.Kapas alcohol dalam tempatnya
7.Perlak dan alasnya
8.Wastafel/ tempat cuci tangan
9.Daftar pemberian obat
10.Bengkok
11.Handuk lap tangan
12.Larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai sarung tangan
5. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
6. Memasang pengalas dibawah daerah/ tempat yang akan
disuntik
7. Menghapushamakan/ mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol secara sirkular dengan diameter ± 5 cm
3 8. Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
9. Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan dominan
membentuk sudut ± 90o
10. Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
masuk pembuluh darah atau tidak
11. Memasukkan obat perlahan-lahan kedalam otot (apabila
aspirasi tidak terdapat darah), bila ada darah cabut segera
spuit dan ganti dengan yang baru
 12. Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan
meletakkan kapas alkohol diatas jarum dan tarik jarum
keluar
13. Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
14. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
16. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
38
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE INJEKSI INTRA CUTAN (IC)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sarung tangan satu pasang
2.Obat injeksi dalam vial atau ampul
3.Bak instrumen
4.Kom
5.Spuit 1 cc/ spuit imunisasi
1 6.Kapas alcohol dalam tempatnya
7.Perlak dan alasnya
8.Wastafel/ tempat cuci tangan
9.Daftar pemberian obat
10.Bengkok
11.Handuk lap tangan
12.Larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai sarung tangan
5. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
6. Memasang pengalas dibawah daerah/ tempat yang akan
disuntik
7. Menghapushamakan/ mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol secara sirkular dengan diameter ± 5 cm
3
8. Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
9. Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan dominan
membentuk sudut ± 15-20o
10. Memasukkan obat perlahan-lahan hingga timbul
gelembung berwarna putih
11. Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak
melakukan masase pada bekas suntikan
 12. Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada
sekeliling suntikan dengan diameter ± 2 cm (pada tes
alergi)
13. Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
14. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
16. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
38
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE INJEKSI SUB CUTAN (SC)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sarung tangan satu pasang
2.Obat injeksi dalam vial atau ampul
3.Bak instrumen
4.Kom
5.Spuit 1 cc/ 3 cc
1 6.Kapas alcohol dalam tempatnya
7.Perlak dan alasnya
8.Wastafel/ tempat cuci tangan
9.Daftar pemberian obat
10.Bengkok
11.Handuk lap tangan
12.Larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai sarung tangan
5. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
6. Memasang pengalas dibawah daerah/ tempat yang akan
disuntik
7. Menghapushamakan/ mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol secara sirkular dengan diameter ± 5 cm
3 8. Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
9. Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan dominan
membentuk sudut ± 45o
10. Memasukkan obat perlahan-lahan ke dalam otot (apabila
aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut sesgera
spuit dan ganti dengan yang baru)
11. Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan
meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik
jarum keluar
 12. Tekan tempat tusukan jarum dengan menggunakan kapas
kering dan cabut jarum dari kulit
13. Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
14. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
15. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
16. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
38
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MEMASANG INFUS

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1. Daftar buku obat / catatan, jadwal pemberian obat
2. Obat dalam tempatnya

3. Abocat
4. Kapas alcohol dalam tempatnya
5. Bak steril dilapisi kasa steril ( tempat spuit )
6. Bengkok
7. Perlak dan alasnya
8. Larutan IV
1 9. Jarum/kateter untuk pungsi vena yang sesuai
10. Tourniquet
11. Sarung tangan sekali pakai
12. Papan tangan
13. Kassa dan salep yodin
14. Plester
15. Gunting
16. Handuk untuk diletakkan di bawah tangan klien
17. Tiang IV/standar infuse
18. Sampiran (bila perlu)
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
2 dilakukan
2.Menjelaskan tentang manfaat dan efek samping dari obat
tersebut
LANGKAH-LANGKAH
1. Cuci tangan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Memasang sampiran bila perlu. Mengatur letak baring
pasien.
4. Bebaskan daerah yang akan dipasang infus. Bila
menggunakan baju lengan panjang, buka dan keataskan
5. Hubungkan cairan dan perangkat infuse dengan
menusukkan ke dalam botol infuse (cairan)
3
6. Isi cairan ke dalam perangkat infuse dengan menekan
bagian ruang tetesan hingga ruangan tetesan terisi sebagian,
kemudian buka penutup hingga selang terisi dan keluar
udaranya.
7. Letakkan pengalas
8. Lakukan pembendungan dengan tourniquet
9. Gunakan sarung tangan
10. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk.
 11. Lakukan penusukan abocat dengan jarum diarahkan ke atas

12. Cek apakah sudah mengenai vena dengan ciri darah keluar
melalui jarum infuse/abocath.
13. Tarik jarum infuse dan hubungkan dengan selang infuse
14. Buka tetesan
15. Lakukan desinfeksi dengan betadine dan tutup dengan kassa
steril
16. Beri tanggal dan jam pelaksanaan infuse pada plester
17. Catat respon yang terjadi
18. Cuci tangan
WAKTU KERJA:
4 1. Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
44
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MELEPAS INFUS

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Daftar buku obat / catatan, jadwal pemberian obat
2.Obat dalam tempatnya
3.Spuit 1 cc / spuit insulin
4.Kapas alcohol dalam tempatnya
5.Bak steril dilapisi kasa steril ( tempat spuit )
6.Bengkok
7.Perlak dan alasnya
8.Larutan IV
1 9.Jarum/kateter untuk pungsi vena yang sesuai
10.Tourniquet
11.Sarung tangan sekali pakai
12.Papan tangan
13.Kassa dan salep yodin
14.Plester
15.Gunting
16.Handuk untuk diletakkan di bawah tangan klien
17.Tiang IV/standar infuse
19. Sampiran (bila perlu)
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
2 dilakukan ke pasien
2.Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
3.Memasang sampiran
LANGKAH-LANGKAH
1. Cuci tangan
2. Memasang perlak dan pengalasnya
3. Memakai Sarung tangan
4. Membasahi plester yang yang melekat pada kulit dengan
kapas alkohol
5. Melepaskan plester dan kassa dari kulit
3 6. Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan
mencabut infus pelan-pelan
7. Merekatkan kapas alkohol dengan plester
8. Membereakan alat dan merapikan pasien
9. Melepaskan sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5 % selama 10 menit
10. Cuci tangan
11. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4 1.Kecepatan
 SIKAP:
1. Teliti
5 2. Sabar
3. Sopan

PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
39
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MEMASANG KATETER

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1. Bak instrument steril berisi :

- Sarung tangan steril

- Sarung tangan bersih
- Duk steril
- Duk lubang
- Larutan pembersih antiseptic (savlon)
- Kapas
1 - Pinset
- Kateteer
- Spuit 10 cc berisi aquabides
2.Kom
3.Pelumas
4.Urine bag
5.Plester
6.Selimut mandi
7.Bengkok
8.Gunting
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
2 dilakukan ke pasien
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
LANGKAH-LANGKAH
1. Cuci tangan
2. Membawa peralatan kedekat pasien
3. Menyambung kateter dengan urine bag
4. Membantu pasien pada posisi dorsal recumbent
5. Memasang perlak/alas
6. Menggunakan sarung tangan steril
7. Memasang duk steril
3 8. Membersihkan vulva dengan kapas sublimat (kapas yang
direndam savlon) dari atas kebawah (5 kali)
9. Buka labia mayor dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri,
bersihkan bagian dalam dengan satu kapas untuk satu
usapan
10. Mengeluarkan kateter dari kemasan
11. Mengolesi kateter dengan jelly pada ujungnya
12. Masukkan kateter secara perlahan sambil anjurkan pasien
untuk tarik napas, masukkan selang hingga urine keluar
 13. Isi balon dengan aquabides sebanyak 10 cc
14. Fiksasi kateter kearah samping
15. Merapikan pasien dan membereskan alat
16. Melepaskan sarung tangan
17. Cuci tangan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
34
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MELEPAS KATETER

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sarung tangan 1 pasang
2.Pinset
1
3.Spuit 10 cc
4.Bengkok
5.Kapas alcohol
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
2 dilakukan ke pasien
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
LANGKAH-LANGKAH
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat kedekat pasien
3. Membuka plaster dengan kapas alkohol
4. Memakai sarung tangan
5. Mengeluarkan isi balon kateter dengan spuit
3 6. Menarik kateter dan anjurkan pasien untuk tarik napas
panjang
7. Buang kateter pada bengkok
8. Merapikan pasien dan alat
9. Melepaskan sarung tangan
10. Mencuci tangan
11. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
WAKTU KERJA:
4 1. Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5 2. Sabar
3. Sopan

PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
25
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MERAWAT LUKA (MENGGANTI BALUTAN)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Bak instrumen kecil, didalamnya :
2.Handscoon steril 1 pasang
3.Pinset anatomis steril 2 buah
4.Bengkok
5.Gunting verband
6.Tempat sampah medis
7.Waskom plastik
8.Tempat tidur pasien
1
9.Meja alat/ troli
10.Kassa steril
11.Plester
12.Larutan NaCl 0,9 %
13.Betadin dalam tempatnya
14.Kapas alkohol dalam tempatnya
15.Lembar catatan
16.Waskom berisi larutan chlorin 0,5 %
17.Perlak
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah yang
akan dilakukan perawatan
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung
tangan (perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi)
3
5. Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi)
6. Mengolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah
dan tidak sakit saat plester dibuka
7. Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset
8. Mengkaji luka (tekan daerah sekitar luka, lihat luka sudah
kering/ basah/ keluar PUS/ cairan dari tempat luka serta
melihat penutupan kulit dan integritas kulit)
 9. Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan
garam faal (menggunakan kassa terpisah untuk setiap
usapan, membersihkan luka dari area yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi)
10. Membuang kassa yang telah digunakan ke bengkok
11. Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa yang baru
12. Memberikan salep antiseptik
13. Merapikan pasien
14. Membereskan alat yang digunakan
15. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
17. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
43
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MERAWAT LUKA (ANGKAT JAHITAN)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Bak instrumen kecil, didalamnya :
2.Gunting benang
3.Handscoen steril
4.Pinset anatomis
5.Bengkok
6.Handuk kecil
7.Tempat sampah medis
8.Gunting verband
1 9.Waskom plastik
10.Tempat tidur pasien
11.Meja alat/ troli
12.Kassa steril
13.Plester
14.Larutan NaCl 0,9 %
15.Betadin 10% dalam tempatnya
16.Kapas alkohol dalam tempatnya
17.Waskom berisi larutan chlorin 0,5 %
18.Perlak
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah yang
akan dilakukan perawatan
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
3 mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung
tangan (perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi)
5. Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi)
6. Mengolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah
dan tidak sakit saat plester dibuka
7. Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset
 8. Mengkaji luka (meyakinkan luka kering)

9. Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan

betadine
10. Membuang kassa yang telah digunakan ke bengkok
11. Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan
pinset menggunakan tangan non dominan
12. Memotong benang di bawah simpul dengan gunting
13. Mencabut benang dari kulit secara perlahan
14. Melakukan tindakan anti septik dan membuang kassa ke
dalam bengkok
15. Menutup luka dengan kassa dan di plester
16. Merapikan pasien
17. Membereskan alat yang di gunakan
18. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
19. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
20. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
SIKAP:
1. Teliti
4
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
5
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
38
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENJAHIT LUKA

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Spuit 5 cc
2.Kapas alkohol 70%
3.Lidokain 1 %
4.Aquabides
5.pengalas
6.Bengkok
7.Handuk kecil
8.Tempat sampah medis
9.Gunting benang
10.Nail fuder
1
11.Pinset anatomis
12.Korentang
13.Jarum kulit
14.Jarum otot jika perlu
15.Benang kulit atau side
16.Benang otot atau catgut jika perlu
17.Larutan anti septik atau garan faal
18.Koom
4. Perhidrol kalau perlu
5. Baskom larutan klorin 0,5 %
6. Sarung tangan steril
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah yang
akan dilakukan perawatan
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung
3 tangan (perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi)
5. Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi)
6. Mengkaji luka, kedalamannya, luasnya dan keadaan luka
7. Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau garam
faal menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan,
membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi
ke area terkontaminasi
 8. Menyiapkan injeksi lidokain (hisap lidokain 1% ke dalam
spuit atau untuk lidokain 2% encerkan dengan
menggunakan aquabides dengan perbandingan 1:1)
9. Lakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah yang akan
disuntik menggunakan alkohol 70 % secara sirkular
dengan diameter kurang lebih 5 cm
10. Menyuntikkan lidokain secara subkutan di sekitar tepi luka
11. Lakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan
lidokain secara perlahan-lahan sambil menarik jarum dan
memasukkan obat sepanjang tepi luka
12. Melakukan hal sama pada tepi luka yang lain
13. Menunggu kira-kira 2 menit untuk melihat reaksi obat
14. Menguji reaksi obat dengan menggunnakan ujung pinset
pada daerah luka, apabila pasien sudah tidak mengeluh
sakit berarti obat sudah bereaksi, apabila masih mengeluh
sakit tunggu 2 menit lagi kemungkinan obat belum
bereaksi
15. Menyiapkan neil fuder, jarum dan benang (apabila luka
akan dilakukan penjahitan dalam, gunakan benang
otot/catgut dan menggunakan jarum otot yang ujungnya
bulat), apabila luka hanya dilakukan penjahitan luar/ kulit,
gunakan benang kulit/side dengan menggunakan jarum
kulit yang ujungnya segitiga
16. Menjahit luka bagian dalam dengan benang catgut apabila
luka terlihat dalam, bila luka tidak dalam dan pembuluh
darah/ otot tidak ada yang terputus melakukan penjahitan
luar dengan side
17. Menjahit luka kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dan
ikat
18. Memotong benang, sisakan benang kira-kira 1 cm
19. Melakukan penjahitan satu persatu di bawah jahitan
pertama dengan jarak antara jahitan satu dan lainnya
kurang lebih sama dengan kedalaman luka
20. Merapikan kembali jahitan agar kulit saling bertemu
dengan rapi
21. Memberikan antiseptik pada luka
22. Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester
(pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa
jangan ada yang menempel pada luka)
23. Merapikan pasien
24. Membereskan alat yang di gunakan
25. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
26. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
27. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
57
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR (VERBEDENT)
TANPA PASIEN DI ATASNYA

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sprei/ laken
2.Stakelaken
3.Perlak
1
4.Selimut
5.Sarung tangan
6.Sarung bantal
7.Tempat alat tenun kotor
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat
tidurnya mau dirapikan
3. Mendekatkan semua peralatan
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5. Memakai sarung tangan
6. Mempersilahkan dan membantu pasien untuk turun dari
tempat tidur dan duduk di kursi (pada pasien yang mampu)
7. Mengambil selimut, perlak, sarung bantal, dan laken/ sprei
dari tempat tidur klien dan memasukkan pada tempat alat
tenun kotor
8. Mengatur posisi kasur ke tengah tempat tidur
9. Memasang sprei dengan dengan garis tengah lipatan tepat
di tengah kasur
10. Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur
2
11. Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur
12. Melipat sprei pada sudut-sudut tempat tidur membentuk
sudut 45o
13. Memasukkan sprei bagian samping ke bawah kasur
14. Memasang perlak di tengah tempat tidur
15. Memasang stakelaken di atas perlak
16. Memasukkan perlak dan stakelaken bagian samping ke
bawah kasur
17. Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik
18. Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur
19. Memasang sarung bantal dan meletakkan ke tempat tidur
20. Mempersilahkan dan membantu pasien naik ke tempat
tidur
21. Menyelimuti pasien
22. Membereskan alat
 23. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
24. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
SIKAP:
1. Teliti
4
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
5
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
37
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR (VERBEDENT)
DENGAN PASIEN DI ATASNYA

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sprei/ laken
2.Stakelaken
3.Perlak
1 4.Selimut
5.Sarung tangan
6.Sarung bantal
7.Tempat alat tenun kotor
8.Sarung tangan
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam
2. Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat
tidurnya mau dirapikan
3. Mendekatkan semua peralatan
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5. Memakai sarung tangan
6. Mempersilahkan dan mengatur posisi pasien untuk miring
membelakangi bidan
7. Mengambil selimut dan bantal pasien (lihat keadaan umum
pasien)
8. Melepas perlak, stakelaken, laken/ sprei dari tempat tidur
klien yang dekat dengan bidan dan menggulungnya kearah
tubuh klien
2 9. Memasang sprei bersih pada bagian yang dekat bidan
dengan garis tengah lipatan tepat di tengah kasur
10. Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur
11. Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur
12. Melipat sprei pada sudut-sudut tempat tidur membentuk
sudut 45o
13. Memasukkan sprei bagian samping yang dekat bidan ke
bawah kasur
14. Memasang perlak di tengah tempat tidur pada bagian yang
dekat bidan ke bawah kasur
15. Memasang stakelaken di atas perlak pada bagian yang
dekat dengan bidan
16. Memasukkan sisi perlak dan stakelaken bagian samping
yang dekat bidan ke bawah kasur
 17. Mempersilahkan dan membantu pasien untuk miring ke
arah bidan
18. Mengambil sprei, sakelaken, perlak dari tempat tidur dan
menarik memasukkan ke tempat alat tenun kotor
19. Menarik sprei, stakelaken, perlak yang bersih ke sisi
pasien yang jauh dari bidan
20. Memasang sarung bantal dan meletakkan ke bawah kepala
klien
21. Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik
22. Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur
23. Memasang selimut ke pasien
24. Membereskan alat
25. Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit
26. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
SIKAP:
1. Teliti
4
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
5
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
40
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE PEMASANGAN NGT

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1.Sarung tangan steril
2.Spuit 20 cc steril
3.Plester
4.Bengkok
5.Gunting
6.Tissue
1 7.Stetoskop
8.Kertas lakmus
9.Slang Nasogastrik (NGT) steril
10.Makanan cair
11.Bak instrumen kecil
12.Kassa steril/ lidi kapas
13.Teh atau air matang atau jelly
14.Waskom berisi larutan chlorin 0,5 %
PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan ke pasien
2
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela
atau diberi sketsel
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
LANGKAH-LANGKAH
1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri pada
keluarga
2. Mendekatkan semua peralatan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Membersihkan hidung pasien dengan kassa steril/ lidi
kapas
5. Memasang penghalas di atas dada pasien
6. Membuka kemasan NGT, dan meletakkan pada bak
instrumen kecil
3
7. Memakai sarung tangan steril
8. Mengambil NGT, mengukur panjang slang NGT mulai
dari epigastrium ke hidung kemudian telinga. Memberi
tanda pada slang NGT
9. Melicinkan ujung pipa dengan air dan mengklem pipa
10. Memasukkan NGT perlahan-lahan melalui hidung (pasien
yang sadar dianjurkan untuk menelan), bila ada tahanan
mengeluarkan NGT dan mengganti ke lubang hidung
satunya
 11. Memastikan slang NGT benar-benar masuk lambung
dengan mengujinya (dengan aspirasi cairan lambung/
memasukkan udara/ test asam lambung, memasukkan
slang ke air)
12. Mengambil makanan cair dengan spuit
13. Memasang corong atau spuit pada pangkal pipa
14. Memasukkan/ mendorong makanan secara perlahan-lahan
15. Mengklem dulu pipa bila cairan habis dan menghisap
cairan lagi dengan spuit sampai dosis yang ditentukan
16. Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar
17. Membilas pipa dengan air matang dan segera mengklem
pipa
18. Melekatkan pipa di pipi bila NGT dipasang permanen
19. Merapikan pasiendan membereskan alat
20. Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam
larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit
21. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
22. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1. Merapikan alat
6
2. Merapikan pasien
3. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
46
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE PEMASANGAN OGT

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1. nasogastric tube sesuai kukuran ( 3,5 atau 5 )
2. jelly
3. gelas4. spuit
4. spuit 10cc
5. sarung tangan bersih
1 6. pH test strip jika ada
7. plester
8. waslap
9. kasa
10. bengkok
11. tissue
12. sampiran
PERSIAPAN PASIEN
1. Lakukan tindakan dengan 5s (senyum salam sapa sopan
santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
2
3. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan dan buka kalimat
terbuka
4. Jelaskan prosedur tindakan
5. Buat infrom consent
LANGKAH-LANGKAH
1. bawa alat ke dekat pasien
2. cuci tangan
3 pakai sarung tangan
4. aturlah posisi pasien semi fowler bila tidak ada indikasi
5. periksalah kondisi mukosa oral dalam keadaan baik
6. bersihkan mulut dari scret menggunakan tissue
7.ukur kedalaman NGT yang di perlukan dengan :
mengukur NGT mulai dari mulut ke daun telinga
bawah, atau dari daun telinga pasien ke PX (prosesus
xypoideus ) tandai kedalam NGT
3
8. berilah jelly pada ujung NGT atau rendam dengan air
hangat
9. Aturlah posisi pasien bayi dengan kepala lebih tinggi /
menengadahkan kepala, kemudian
masukkan NGT ke mulut yang bersih
10. bila pasien bayi batuk-batuk NGT tertekuk dan keluarkan
segera dan tarik dan ulangi lagi
pemasangannya
11. bila kedalaman NGT sesuai ukuran, berhenti memasukkan
NGT
12. pastikan NTG sudah masuk dengan mengeluarkan cairan
 lambung dan di periksa kadar pHnya dengan menggunakan
kertas lakmus ( pH lambung adalah 1-5 bila pH lebih dari 7
kemungkinan NGT masuk ke usus

13. fiksasi NGT dengan cara melakukan fiksasi NGT dengan

plester pada sisi pipi yang bersesuaian
14. bila digunakan untuk makan / minum, beri air matang pda
NGT, bila bertujuan untuk dekompresi hubungkan
NGT ke tabung penampung
15. rapikan pasien dan lingkungannnya
16. bereskan alat-alat
17. lepas sarung tangan
18. cuci tangan
WAKTU KERJA:
4
1.Kecepatan
SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
4. Merapikan alat
6
5. Merapikan pasien
6. Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
42
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
 RATING SCALE VULVA HYGIENE

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1 Perlu Peraikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak teralu berarti
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar,tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa
perlu bantuan dan sesuai dengan urutan

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : ........................................

KASUS
No Langkah kegiatan
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
1. Kapas DDT
2. Pinset
3. Bengkok
4. Pispot
1 5. Tempat pembersih (cebok) yang berisi larutan Disinfektan sesuai dengan
kebutuhan
6. Pengalas
7. Sarung tangan
8. Kom berisi Larutan klorin 0,5%

PERSIAPAN PASIEN
1.Menjelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan ke
2 pasien
2.Menjaga privacy pasien dengan menutup pintu dan jendela atau diberi
sketsel
LANGKAH-LANGKAH
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi klien dengan posisi dorsal rekumbert.
4. Pasang pengalas dan pispot diletakkan di bawah glutea klien.
5. Gunakan sarung tangan.
6. Lakukan tindakan perawatan kebersihan vulva dengan meletakkan
tangan kiri untuk membuka vulva dengan memakai kapas DDTdan
3 tangan kanan menyiram vulva dengan larutan disinfektan.
7. Kemudian, ambil kapas DDT dengan pinset, bersihkan vulva dari atas ke
bawah dimulai dari labia minora kanan, satu kali usap kapas DDT buang ,
labia minora kiri satu kali usap buang , labia mayora kanan satu kali usap
buang kemudian labia mayora kiri satu kali usapan kapas DDT buang,
kemudian vestibulum satu kali usap buang kapas ke bengkok.
8. Setelah selesai, ambil pispot dan atur posisi klien.
9. Lepas sarung tangan rendam dalam larutan klorin 0,5%
WAKTU KERJA:
1. Kecepatan
4
 SIKAP:
1. Teliti
5
2. Sabar
3. Sopan
PENYELESAIAN:
1.Merapikan alat
6
2.Merapikan pasien
3.Pencatatan dan pelaporan
SKOR NILAI= JUMLAH NILAI X 100%
26
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING