ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN NY.

A
DENGAN DIAGNOSA CHF II POST OP OPEN HEART MVR
DI RUANG WISNUMURTI RSUP. DR. SARDJITO

Disusun oleh :

Eunike Anadya Prisilia : PO7120520047

Wilda Khaerunnisa Johari : P07120520048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny.A Dengan Diagnosa CHF II Post Op Open
Heart MVR”
di Ruang Wisnumurti RSUP. Dr. Sardjito guna memenuhi
tugas mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Tahun 2020/2021

Yogyakarta, Maret 2021

Diajukan oleh :
Eunike Anadya Prisilia : PO7120520047
Wilda Khaerunnisa Johari : P07120520048

Mengetahui,
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. A
DENGAN DIAGNOSA CHF II POST OP MVR
DI WISNUMURTI RSUP DR. SARDJITO
TANGGAL 22- 24 MARET 2021

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
• Pasien
• Nama Pasien : Ny.A
• Tgl Lahir : 24/10/1984
• Umur ; 37 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : IRT
• Suku / Bangsa : Jawa
• Alamat : Karangjati, Banaran, Delanggu, Kab. Klaten
• Diagnosa Medis : CHF II Post Op MVR
• No. RM : 01.94.68.76
• Tanggal Masuk RS : 16/03/2021

• PenanggungJawab / Keluarga
• Nama : Tn.F
• Umur : 37 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Karangjati, Banaran, Delanggu, Kab. Klaten
• Hubungan dengan pasien : Suami
• Status perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan
• Kesehatan Pasien
• Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak post op Open Heart MVR hari ke3
• Riwayat Kesehatan Sekarang
 • Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan operasi open hearts dilakukan pada hari jumat,
sebelumnya pasien rutin rawat jalan di poli jantung RSUP Dr. Sardjito
• Riwayat Kesehatan Pasien ;
Pasien mengatakan rawat inap pada tanggal 16 maret 2021 dan rencana
operasi open heart MVR pada tanggal 19 maret 2021, pasien operasi jam 12
siang, kemudian setelah operasi pasien dirawat di iccu selama 1 hari, dan
pada hari minggu tanggal 21 maret 2021 pasien kembali ke bangsal
wisnumurti, dengan keluham, sesak, batuk, nyeri post op hari ke-2, nyeri
dirasakan di sternum, skala nyeri 4, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
bernyut-nyut, kemudia nyeri dirasakan secara tiba-tiba, klie juga merasa
pusing dan lemas.

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

• Nutrisi- metabolic
Pasien mengatakan setelah operasi nafsu makannya menurun karena pusing dan
merasa nyeri post op hari ke-3
• Eliminasi
Pasien mengatakan setelah operasi BAB 1 kali sekarang pakai pampers, untuk BAK
pasien terpasang kateter dan disaat pengkajian terisi 300 cc.
• Aktivitas /latihan
• Keadaan aktivitas sehari – hari
Sekarang setelah oeprasi semua aktivitas pasien dibantu keluarga
• Keadaan pernafasan
Pernafasan normal tidak ada bunyi nafas tambahan.
• Keadaan Kardiovaskuler

Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √
Keterangan :
• = Mandiri/ tidak tergantung apapun
• = dibantu dengan alat
• = dibantu orang lain
 • = Dibantu alat dan orang lain
• = Tergantung total
• Istirahat – tidur
Pasien mengatakan untuk tidur dia cukup bisa untuk beristirahat walau kadang-
kadang terbangaun karena merasa sesak dan nyeri.
• Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui penyakit yang ia alami adalah gagal jantung.
• Pola hubungan peran
Pasien berhubungan baik dengan anaknya, pasien yang lain dan tenaga kesehatan.
• Kognitif dan persepsi
Pasien mengetahui tentang penyakitnya.
• Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama islam, pasien rajin beribadah dan berdo’a

4. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
• Kesadaran : Baik, CM
• Status Gizi :TB = 155 cm
BB = 50 Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

• Tanda Vital : TD = 82-100 mmHg Nadi = 140 x/mnt

Suhu = 36-36,5°C RR = 14-22 x/mnt

Spo2 = 91-96%

• Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Pasien mengatakan nyeri skala 4

• Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

• Kulit
Warna kulit sawo mateng, pasien tampak pucat
 • Kepala
Pertambahan rambut merata, rambut mulai memutih, tidak ada pembengkakan
dan tidak ada rasa nyeri dikepala pasien.

• Leher
JVP 5+2 cmHg
• Dada
• Inspeksi
Tidak ada pembesaran
• Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
• Perkusi
Redup
• Auskultasi
S1 S2 lopdup tidak terdapat suara tambahan
• Punggung
Bentuk punggung simetris, tdiakterdapat benjolan atau luka
• Abdomen
• Inspeksi
Terdapat luka didada (sternum) post MVR hari ke-3
• Auskultasi
Bising usus 7x/ menit
• Perkusi
timpani
• Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada post op
• Anus dan Rectum
Tidak ada pembengkakan.
• Genetalia
Tidak terdapat pembengkakan dna nyeri
• Ekstremitas
• Atas
Ada edema

• Bawah
Pergerakan kedua kaki baik, tidak ada edema.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka
tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

 Tempat suntikan tampak sehat Tidak ada tanda flebitis

• Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

• Nyeri tempat suntikan • Observasi kanula

• Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

• Nyeri sepanjang kanula • Ganti tempat kanula

• Eritema
• Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

• Nyeri sepanjang kanula • Ganti kanula

• Eritema • Pikirkan terapi
• Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
• Nyeri sepanjang kanula
• Eritema • Ganti kanula
• Indurasi • Pikirkan terapi
• Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

• Nyeri sepanjang kanula • Ganti kanula

• Eritema • Lakukan terapi
• Indurasi
• Venous cord teraba
• Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian Risiko jatuh (skala morse)

Kriteria parameter Tgl/ 1-3-2021 4-3-

Jam 2021
Pengkajian Pengkajian Ulang
awal Ket Ket Ket ket ket
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 25 0 0
bulan
Kondisi kesehatan Lebih dari satu 15 15 15
 diagnose
penyakit
Bantuan Ambulasi Kruk, tongkat, 0 0 0
walker
Furniture: 15 0 0
dinding, meja,
kursi, lemari
Terapi Iv/ Terapi intravena 20 20 20
antkoagulan terus menerus
Gaya Normal/ditempat 0 0 0
berjalan/berpindah tidur,
immobilisasi
lemah 10 0 10
kerusakan 20 0 0
Status mental Orientasi dengan 0 0 0
kemampuan
sendiri
Lupa keterbatasa 15 0 0
TOTAL SKOR
TR ; tidak risiko (0- 35 (risiko 45
24), RR : Risiko rendah) (risiko
Rendah (25-44), tinggi)
RT : Risiko Tinggi

• Pemeriksaan penunjang

• Laboratuorium

No Jenis Hasil Nilai Metode Catatan Analis

Pemeriksaan Rujukan
1 APTT 37,1 31.4-40.8 Optic Nilai kritis Yoto
APTT memanjang
pada pasien on UFH.
2 Control APTT 32.7

• Terapi obat

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

 Tanggal Satuan

Senin, 22 Ceftriaxone 1gr Iv 12 jam

Maret 2021
Omeprazole 40 mg Iv 24 jam

Paracetamol 1 gr Po 8 jam

Vascon iv

Furosemide 10 amp Iv 24 jam

0,25 gr Po 24 jam

Furosemide 20 mg iv Ekstra

B. ANALISA DATA
Nama : Ny.A Tanggal : 22 – 24 Maret 2021
Ruang : Wisnumurti RSUP Dr. Sardjito

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS: Perubahan afterload Penurunan curah
Pasien mengatakan sesak jantung
DO :
• Ku sedang
• Pasien terpasang O2 nasal kanul
4lpm
• Spo2 96%
• TTD : 82-100 mmHg
• CVT > 3 detik

• Pasien tampak pucat

2. DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
• Pasien mengatakan nyeri open (tindakan operasi)
 herat MVR Hari ke-3
• P : pasien post op

Q: berdenyut-denyut seperti
disayat-sayat
R: di dada (sternum)
S: skala 4
• T: kadang-kadang
DO :
• Klien tampak meringis
• N : 140x/m
3. DS: Kelemahan Intoleransi Aktivitas
• Klien mengatakan sesak

• Klien post op open Heart hari

ke-3

DO:
• Pasien bedrest total, mobilisasi
pasif
• Pasien terpasang Oa nasal kanul
4 lpm
• Pasien terpasang WSD aktif di
ICS 5

• Drain pericard
• Wise TPM
• EKG :
• TD : 82-100 mmHg

HR : 69-140 x/m

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload (SDKI,2016,Hal.34)

• Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (tindakan operasi) (SDKI,2016,Hal.172)

• Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. (SDKI,2016,Hal.128)

 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / No. RM : Ny. A / 01.94.68.76 Ruang : Wisnumurti

Hari/Tgl No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

/Jam
Senin, 1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Manajeman alat pacu
22 Maret berhubungan dengan tindakan keperawatan jantung sementara
2021 selama 3x24 jam maka
perubahan afterload (SIKI,2018,Hal.150)
(09.35) curah jantung
(SDKI,2016,Hal.34) Observasi
membaik dengan
kreteria hasil : • Identifikasi
• Dispenia: pemasangan alat
menurun (5) pacu jnatung
• Pucat: sementara
menurun (5)
• Tekanan darah: • Periksa EKG 12
membaik (5) lead

• Monitor irama
jantung

• Monitor disritmia
dan respons
hemodinamik
Terapeutik
• Sediakan
informed consent

• Pasang elektroda
alat pacu
jantungKonrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pemcahayaan dan
kebisingan)
• Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
penilaian strategi
meredakan nyeri)
Edukasi
• Jelaskan indikasi,
fungsi dan
 komplikasi alat
pacu jantung

• Anjarkan
tindakan
pencegahan
gangguan alat
pacu jantung
Kolaborasi
• Kolaborasi
pemeriksaan
rontagen dada
setelah
pemasangan alat
pacu jantung
sementara

Senin, 2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

22 Maret dengan agen pencedera fisik tindakan keperawatan (SIKI,2018,Hal.201)
2021 d.d pasien mengeluh nyeri selama 3x24 jam maka Observasi:
(09.35) (SDKI,2016,Hal.172) Status Kenyaman • Identifikasi lokasi,
Meningkat dengan karakteristik,
kriteria hasil : durasi, frekuensi,
• Kemampuan kualitas, intensitas
menuntaskan nyeri
aktivitas: • Identifikasi skala
meningkat (5) nyeri
• Keluhan nyeri: • Identifikasi respon
menurun (5) nyeri non verbal
• Meringis: • Identifikasi faktor
menurun (5) yang memperberat
• Gelisah; dan memperingan
menurun (5) nyeri
• Kesulitan tidur: Terapeutik:
menurun (5) • Berikan teknik non
• Frekuansi nadi; farmakologi untuk
membaik (5) mengurangu rasa
nyeri (mis. TENTS,
hipnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi,
terbimbing,
kompres hangan
atau dingin, terapi
bermain)
 • Konrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pemcahayaan dan
kebisingan)
• Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
penilaian strategi
meredakan nyeri)
Edukasi:
• Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
• Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
• Anjurkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi:
• Kolaborasi
pemberian
anakgetik, jika
perlu

Senin, 3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajeman energi

22 Maret berhubungan dengan tindakan keperawatan (SIKI,2018,Hal.176)
2021 kelemahan. selama 3x24 jam maka
(09.35) Observasi
(SDKI,2016,Hal.128) diharapkan toleransi • Identifikasi
aktivirtas meningkat gangguan fungsi
dengan kriteri hasil : tubuh yang
• Saturasi mengakibatkan
oksigen:
meningkat (5) kelelahan
• Kemudahan
• Monitor
dalam
melakukan kelelahan fisik
aktivitas sehari-
hari: meningkat Terapeutik
(5) • Sediakan
• Perasaan lemah: lingkungan yang
menurun (5) aman dan nyaman
• Tekanan darah
membaik (5) • Lakukan latihan
 rentang gerak
pasif dan aktif

• Fasilitasi duduk
disisi tempat
tidurEdukasi:
• Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
Edukasi
• Anjurkan tirah
baring

• Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
• Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
melakukan
asupan makan

E. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / No. RM : Ny. A / 01.94.68.76 Ruang : Wisnumurti

Hari/Tg No Diagnosa Jam Pelaksanaan Evaluasi

l . Keperawatan
Dx
Senin, 1. Penurunan curah 10.00 Observasi S:
22 jantung berhubungan • Identifikasi Pasien mengatakan
Maret dengan perubahan
2021 pemasangan alat sesak
afterload
pacu jnatung O:
sementara • Ku sedang
• Pasien
• Periksa EKG 12
terpasang O2
lead
nasal kanul
• Monitor irama 4lpm
jantung • Spo2 96%
 • Monitor • TTD : 82-100
disritmia dan mmHg
respons
• CVT > 3 detik
hemodinamik
• Pasien tampak
Terapeutik
pucat
• Sediakan
informed
consent A: Penurunan curah
jantung berhubungan
• Pasang elektroda
alat pacu dengan perubahan
jantungKonrol afterload
lingkungan yang
memperberat rasa P: lanjutkan intervensi
nyeri (mis. Suhu
• Periksa EKG
ruangan,
pemcahayaan dan 12 lead
kebisingan)
• Pertimbangkan • Monitor irama
jenis dan sumber jantung
nyeri dalam
penilaian strategi • Monitor
meredakan nyeri) disritmia dan
Edukasi respons
• Jelaskan hemodinamik
indikasi, fungsi
• Pasang
dan komplikasi
elektroda alat
alat pacu jantung
pacu jantung
• Anjarkan
• Jelaskan
tindakan
indikasi, fungsi
pencegahan
dan komplikasi
gangguan alat
alat pacu
pacu jantung
jantung
Kolaborasi
• Anjarkan
• Kolaborasi
pemeriksaan tindakan
rontagen dada pencegahan
setelah gangguan alat
pemasangan alat pacu jantung
pacu jantung
sementara
Senin, 2 Nyeri akut 10.00 Observasi: S:
22 berhubungan dengan • Identifikasi lokasi, • Pasien
Maret agen pencedera fisik karakteristik, mengatakan
2021 (tindakan operasi) durasi, frekuensi, nyeri open
(SDKI,2016,Hal.172) kualitas, intensitas
nyeri herat MVR
• Identifikasi skala Hari ke-3
nyeri
• Identifikasi respon • P : pasien post
nyeri non verbal op
• Identifikasi faktor
yang memperberat Q: berdenyut-
dan memperingan denyut seperti
nyeri disayat-sayat
Terapeutik:
• Berikan teknik R: di dada
non farmakologi (sternum)
untuk mengurangu S: skala 4
rasa nyeri (mis. • T: kadang-
TENTS, hipnosis,
akupresur, terapi kadang
musik,
O:
biofeedback,
terapi pijat, aroma • Klien tampak
terapi, teknik meringis
imajinasi,
terbimbing, • N: 140x/m
kompres hangan
atau dingin, terapi
bermain) A: Nyeri akut
• Konrol lingkungan berhubungan dengan
yang memperberat
agen pencedera
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, fisik(tindakan operasi)
pemcahayaan dan
kebisingan) P: lanjutkan intervensi
• Pertimbangkan
• Identifikasi
jenis dan sumber
nyeri dalam lokasi,
penilaian strategi karakteristik,du
meredakan nyeri) rasi, frekuensi,
Edukasi:
• Jelaskan
kualitas,
penyebab, periode intensitas nyeri
dan pemicu nyeri • Berikan tehnik
• Anjurkan nonfarmakolog
memonitor nyeri
secara mandiri is untuk
• Anjurkan teknik mengurangi
non farmakologis nyeri
untuk mengurangi • Jelaskan
rasa nyeri
Kolaborasi: strategi
 • Kolaborasi meredakan
pemberian nyeri
anakgetik, jika
perlu • Kolaborasi
dalam
pemberian
analgetik, jka
perlu

Senin, 3. Intoleransi aktivitas 10.0 Observasi S:

22 berhubungan dengan 0 • Identifikasi • Klien
Maret kelemahan.
2021 gangguan fungsi mengatakan
(SDKI,2016,Hal.128 tubuh yang sesak
)
mengakibatkan
• Klien post op
kelelahan
open Heart hari
• Monitor ke-3
kelelahan fisik
O:
Terapeutik • Pasien bedrest
• Sediakan total,
lingkungan yang mobilisasi pasif
aman dan
• Pasien
nyaman
terpasang Os
• Lakukan latihan nasal kanul 4
rentang gerak lpm
pasif dan aktif
• Pasien
• Fasilitasi duduk terpasang WSD
disisi tempat aktif di ICS 5
tidurEdukasi:
• Drain pericard
• Anjurkan
beraktivitas fisik
• Wise TPM
sesuai toleransi • EKG :
Edukasi • TD : 82-100
• Anjurkan tirah mmHg
baring
• HR : 69-140
• Anjurkan x/m
melakukan
aktivitas secara A: Intoleransi aktivitas
bertahap berhubungan dengan
Manajeman energi kelemahan
(SIKI,2018,Hal.176) P: lanjutkan Intervensi
Observasi • Identifikasi
• Identifikasi gangguan
gangguan fungsi fungsi tubuh
tubuh yang yang
mengakibatkan mengakibatkan
kelelahan kelelahan

• Monitor • Monitor
kelelahan fisik kelelahan fisik

Terapeutik • Lakukan
• Sediakan latihan rentang
lingkungan yang gerak pasif dan
aman dan aktif
nyaman
• Fasilitasi duduk
• Lakukan latihan disisi tempat
rentang gerak tidur
pasif dan aktif
• Anjurkan tirah
• Fasilitasi duduk baring
disisi tempat
• Anjurkan
tidurEdukasi:
melakukan
• Anjurkan aktivitas secara
beraktivitas fisik bertahan
sesuai toleransi
Edukasi • Kolaborasi
• Anjurkan tirah dengan ahli
baring gizi tentang
cara melakukan
• Anjurkan
asupan
melakukan
makanan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
• Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
melakukan
asupan makan
 F. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE 2

Hari/Tgl Diagnosa Jam Pelaksanaan Evaluasi

Keperawatan
Selasa, 23 Penurunan 11.30 Observasi S:
Maret curah jantung 1. Mengidentifikasi Pasien mengatakan sesak
2021 berhubungan pemasangan alat sudah berkurang
dengan pacu jantung
sementara O:
perubahan
- Memeriksa EKG 12 -Ku sedang
afterload -Pasien terpasang O2 nasal
lead
- Melakukan rekam kanul 3 lpm
-Spo2 : 100%
EKG 12 lead pikul
-TTD : 82/59 mmHg
09:000
-CVT > 3 detik
2. Memonitor irama -Pasien tampak pucat
jantung
- Kadang-kadang irama A: Penurunan curah jantung
sinur riythem, sinus berhubungan dengan
bradikardi, dan perubahan afterload, masalah
juntional riythem teratasi sebagian
- Memonitor disritmia
dan respons P: lanjutkan intervensi
hemodinamik -Periksa EKG 12 lead
Terapeutik -Monitor irama jantung
1. memasang elektroda -Monitor disritmia dan
alat pacu jantung respons hemodinamik
- Elektroda sudah -Pasang elektroda alat pacu
terpasang jantung
-Jelaskan indikasi, fungsi dan
Edukasi
komplikasi alat pacu jantung
1. Menjelaskan indikasi,
-Anjarkan tindakan
fungsi dan komplikasi pencegahan gangguan alat
alat pacu jantung pacu jantung
- Menejlaskan kepada
pasien megenai
indikasi yg
mengakibatkan
pasien terpasang alat
pemacu jantung
karena pasien
mengalami gagal
jantung
2. Mengajarkan
tindakan pencegahan
gangguan alat pacu
jantung
 - Mengajurkan pasien
membatasi gerak
yang terlalu
berlebihan

Selasa, 23 Nyeri akut 11.40 Observasi : S:

Maret berhubungan 1. Mengidentifikasi -Pasien mengatakan nyeri
2021 dengan agen lokasi, karakteristik, open herat MVR Hari ke-3
pencedera fisik duras, frekuensi, -P : pasien post op
(tindakan kualitas, intensias -Q: berdenyut-denyut seperti
operasi) nyeri disayat-sayat
- Klien tampak -R: di dada (sternum)
meringis -S: skala 4
- P : pasien post op -T: kadang-kadang
Q: berdenyut-denyut
seperti disayat-sayat O:
R: di dada (sternum) -Klien tampak meringis
S: skala 4 -N : 87x/m
T: kadang-kadang
Terapeutik A: Nyeri akut berhubungan
1. Memberikan tehnik dengan agen pencedera
nonfarmakologis fisik(tindakan operasi),
untuk mengurangi masalah teratasi sebagian
nyeri
- Mengajarkan pasien P: lanjutkan intervensi
relaksasi nafas dalam -Identifikasi lokasi,
jika merasa nyeri karakteristik, duras, frekuensi,
dengan cara tarik kualitas, intensias nyeri
nafas dari hidung dan -Berikan tehnik
buang perlahan dari nonfarmakologis untuk
mulut mengurangi nyeri
Edukasi -Jelaskan strategi meredakan
1. Menjelaskan strategi nyeri
meredakan nyeri -Kolaborasi dalam pemberian
- Memberikan edukasi analgetik
agar pasien bias
memajeman nyerinya
secara mandiri jika
merasa nyeri
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik,
jka perlu
- Pasien diberikan
paracetamol
Selasa, 23 Intoleransi 12.00 Observasi S:
Maret aktivitas 1. Mengidentifikasi -Klien mengatakan sesak
2021 berhubungan gangguan fungsi berkurang
dengan tubuh yang -Klien post op open Heart hari
kelemahan mengakibatkan ke-4
kelelahan
- Pasien merasa O:
kelelahan karena -Pasien bedrest total,
penyakit gagal mobilisasi pasif
jantung dan post op -Pasien terpasang O2 nasal
2. Monitor kelelahan Kanul 3 lpm
fisik -Pasien terpasang WSD aktif
- Pasien disaat bergeser di ICS 5
posisi tidur merasa -Drain pericard
leleh dan lemah -Wise TPM
Terapeutik -EKG :
1. Sediakan lingkungan -TD : 85/59 mmHg
yang aman dan -HR : 85 x/m
nyaman
- Menutup sampiran A: Intoleransi aktivitas
antar pasien satu dan berhubungan dengan
pasien lain agar kelemahan, masalah belm
pasien bias istirahat teratasi
dan fokus akan
kesembuhannya P: lanjutkan Intervensi
2. Lakukan latihan -Identifikasi gangguan fungsi
rentang gerak pasif tubuh yang mengakibatkan
dan aktif kelelahan
- Menganjurkan pasien -Monitor kelelahan fisik
mencoba -Lakukan latihan rentang
menggerakan tangan gerak pasif dan aktif
dan kakinya perlahan -Fasilitasi duduk disisi tempat
sesuai keampuan tidur
3. Fasilitasi duduk disisi -Anjurkan tirah baring
tempat tidur -Anjurkan melakukan
- Karena pasien post op aktivitas secara bertahap
dan terpasang TPM -Kolaborasi dengan ahli gizi
jadi sekrang tentang asupan makanan
memberikan posisi
semifowler 45%
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
- Menganjurkan untuk
sementara pasien tirah
baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Mengajurkan seperti
memegang gelas
minum untuk minum
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
 ahli gizi
- Asupan makanan
diberikan sesuai
kebutuhan

HARI KE 3

Hari/Tgl Diagnosa Jam Tindakan Evaluasi

Keperawatan
Rabu, 24 Penurunan 09.40 observasi S:
Maret curah jantung 1. Mengidentifikasi Pasien mengatakan sesak
2021 berhubungan pemasangan alat berkurang
dengan pacu jantung
sementara O:
perubahan
- Memeriksa EKG 12 -Ku sedang
afterload -Pasien terpasang O2 2 liter
lead
- Melakukan rekam -P ; 22x/ mnt
EKG 12 lead pikul -Spo2 : 97%
09:00 -TTD : 93/60 mmHg
2. Memonitor irama -CVT < 3 detik
jantung
- Kadang-kadang A: Penurunan curah jantung
irama sinur riythem, berhubungan dengan
sinus bradikardi, dan perubahan afterload, masalah
juntional riythem belum teratasi
- Memonitor disritmia
dan respons P: intervensi dihentikan
hemodinamik
Terapeutik
1. Memasang elektroda
alat pacu jantung
- Elektroda sudah
terpasang
Edukasi
1. Menjelaskan
indikasi, fungsi dan
komplikasi alat pacu
jantung
- Menejlaskan kepada
pasien megenai
indikasi yg
mengakibatkan
pasien terpasang alat
pemacu jantung
karena pasien
mengalami gagal
jantung
2. Mengajarkan
tindakan pencegahan
 gangguan alat pacu
jantung
- Mengajurkan pasien
membatasi gerak
yang terlalu
berlebihan

Rabu, Nyeri akut 12.00 Observasi : S:

Maret berhubungan 1. mengidentifikasi -Pasien mengatakan nyeri
2021 dengan agen lokasi, karakteristik, open herat MVR Hari ke-5
pencedera fisik duras, frekuensi, -P : pasien post op
(tindakan kualitas, intensias -Q: berdenyut-denyut seperti
operasi) nyeri disayat-sayat
- Klien tampak -R: di dada (sternum)
meringis -S: skala 4
- P : pasien post op -T: kadang-kadang
Q: berdenyut-denyut
seperti disayat-sayat O:
R: di dada (sternum) -Pasien kadang-kadang
S: skala 4 sedikit meringis
T: kadang-kadang -N : 91x/m
Terapeutik
1. Memberikan tehnik A: Nyeri akut berhubungan
nonfarmakologis dengan agen pencedera
untuk mengurangi fisik(tindakan operasi),
nyeri masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan pasien
relaksasi nafas dalam P: lanjutkan intervensi
jika merasa nyeri -Identifikasi lokasi,
dengan cara tarik karakteristik, duras,
nafas dari hidung frekuensi, kualitas, intensias
dan buang perlahan nyeri
dari mulut -Berikan tehnik
Edukasi nonfarmakologis untuk
1. Menjelaskan strategi mengurangi nyeri
meredakan nyeri -Jelaskan strategi meredakan
- Memberikan edukasi nyeri
agar pasien bias
memajeman
nyerinya secara
mandiri jika merasa
nyeri
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik,
jka perlu
- Pasien diberikan
paracetamol

Rabu, 24 Intoleransi 12.15 Observasi S:

Maret aktivitas 1. Mengidentifikasi -Klien mengatakan sudah
2021 berhubungan gangguan fungsi tidak sesak
dengan tubuh yang -Klien post op open Heart
kelemahan mengakibatkan hari ke-5
kelelahan
- Pasien merasa O:
kelelahan karena -Pasien bedrest total,
penyakit gagal mobilisasi pasif
jantung dan post op -Pasien terpasang WSD aktif
2. Memonitor di ICS 5
kelelahan fisik -Drain pericard
- Pasien disaat -Wise TPM
bergeser posisi tidur -EKG : sinus riythem, sinur
merasa leleh dan bradikardi dan jungtional
lemah riythem
Terapeutik -TD : 93/60 mmHg
1. Menyediakan -HR : 91x/m
lingkungan yang -RR : 20
aman dan nyaman
- Menutup sampiran A: Intoleransi aktivitas
antar pasien satu dan berhubungan dengan
pasien lain agar kelemahan, masalah teratasi
pasien bias istirahat sebagian
dan fokus akan
kesembuhannya P: lanjutkan Intervensi
2. Melakukan latihan -Identifikasi gangguan fungsi
rentang gerak pasif tubuh yang mengakibatkan
dan aktif kelelahan
- Menganjurkan -Monitor kelelahan fisik
pasien mencoba -Lakukan latihan rentang
menggerakan tangan gerak pasif dan aktif
dan kakinya perlahan -Fasilitasi duduk disisi
sesuai keampuan tempat tidur
3. Menfasilitasi duduk -Anjurkan tirah baring
disisi tempat tidur -Anjurkan melakukan
- Karena pasien post aktivitas secara bertahap
op dan terpasang -Kolaborasi dengan ahli gizi
TPM jadi sekrang tentang asupan makanan
memberikan posisi
semifowler 45%
Edukasi
1. Menganjurkan tirah
baring
- Menganjurkan untuk
sementara pasien
tirah baring
2. Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
- Mengajurkan seperti
 memegang gelas
minum untuk minum
Kolaborasi
1. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
- Asupan makanan
diberikan sesuai
kebutuhan