FORMAT PENILAIAN PRAKTIK

KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL
UNTUK PEMBIMBING KLINIK

Nama Pembimbing :

Ruangan dan RS :
 FORMAT PENILAIAN MAKALAH

No. Komponen Bobot Nilai Ket

1 Latar belakang menjelaskan fenomena yang menjadi topik bahasan 10

2 Tinjauan teori berdasarkan literature terbaru 15
3 Tinjauan kasus merupakan hasil asuhan keperawatan mulai pengkajian s.d evaluasi keperawatan 25
4 Pembahasan dituliskan secara tajam dengan membandingkan teori/konsep serta alternatif 30
penyelesaian masalah
5 Kesimpulan ditulis secara padat, ringkas dan jelas 5
6 Cara penulisan makalah mengikuti ketentuan penulisan ilmiah atau pedoman tesis (cara menulis 15
kutipan, referensi, dan tata bahasa Indonesia yang baik)

TOTAL 100

Tanggal: .....................................2019

Nama Penilai : .....................

Nama Kelompok : .....................

Nama Anggota kelompok:

 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK

No Komponen Bobot Nilai Ket

1 Melaksanakan presentasi tepat waktu 5

2 Memberikan penjelasan secara sistematis 10
3 Menguasai lingkungan atau situasi 5
4 Memberikan jawaban dengan sistematis 15
5 Memberikan jawaban secara teoritis/rasional 15
6 Menyampaikan ide-ide saat menjelaskan/menjawab pertanyaan 10
7 Menguasai emosi 10
8 Setiap anggota kelompok berperan serta selama presentasi 20
9 Kemampuan menyimpulkan 10

TOTAL 100

Tanggal: .....................................2019

Nama Penilai : .....................

Nama Kelompok : .....................

Nama Anggota kelompok:

 FORMAT PENILAIAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Komponen Bobot Nama Mahasiswa

1 Mengumpulkan data pengkajian yang 20

komprehensif dan akurat
2 Analisa data sesuai dengan pengkajian 10

3 Merumuskan diagnosa keperawatan 10

berdasarkan masalah yang ditemukan
4 Menetapkan rencana tindakan keperawatan 15
untuk mencapai tujuan.
5 Membuat rasional secara teoritis terhadap 10
tindakan keperawatan
6 Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai 20
dengan rencana tindakan.
7 Menuliskan hasil evaluasi sesuai dengan 10
tujuan
8 Menuliskan nama, waktu, tanggal evaluasi & 5
menandatangani hasil evaluasi

TOTAL 100
Tanggal: .....................................20..

Pembimbing: .....................
 FORMAT PENILAIAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Komponen Bobot Nama Mahasiswa

1 Mengumpulkan data pengkajian yang 20

komprehensif dan akurat
2 Analisa data sesuai dengan pengkajian 10

3 Merumuskan diagnosa keperawatan 10

berdasarkan masalah yang ditemukan
4 Menetapkan rencana tindakan keperawatan 15
untuk mencapai tujuan.
5 Membuat rasional secara teoritis terhadap 10
tindakan keperawatan
6 Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai 20
dengan rencana tindakan.
7 Menuliskan hasil evaluasi sesuai dengan 10
tujuan
8 Menuliskan nama, waktu, tanggal evaluasi & 5
menandatangani hasil evaluasi

TOTAL 100
Tanggal: .....................................20..

Pembimbing: .....................
 FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

No Komponen Bobot Nama Mahasiswa

1 Persiapan untuk conference 10

2 Mengidentifikasi masalah / mengemukakan 25
isue untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference 25
4 Menerima ide orang lain 10
5 Mengontrol emosi 10
6 Memperlihatkan perhatian dalam group 20
proses dan kerjasama dalam pencapaian
kelompok

TOTAL 100

Tanggal: .....................................20..
 Pembimbing : .....................

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

No Komponen Bobot Nama Mahasiswa

1 Persiapan untuk conference 10

2 Mengidentifikasi masalah / mengemukakan 25
isue untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference 25
4 Menerima ide orang lain 10
5 Mengontrol emosi 10
6 Memperlihatkan perhatian dalam group 20
proses dan kerjasama dalam pencapaian
kelompok

TOTAL 100
Tanggal: .....................................20..

Pembimbing : .....................
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

No Komponen Bobot Nama Mahasiswa

1 Ketelitian 10
2 10
Kejujuran
3 Disiplin dan tepat waktu (sesuai jadwal) 10
4 Adanya interaksi interpersonal terhadap :
a. Pembimbing ruangan 10
b. Perawat ruangan 10
c. Teman sejawat 10
d. Tenaga kesehatan lainnya 10

TOTAL 100

Tanggal: .....................................20..

Pembimbing : .....................
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

No Komponen Bobot Nama Mahasiswa

1 Ketelitian 10
2 10
Kejujuran
3 Disiplin dan tepat waktu (sesuai jadwal) 10
4 Adanya interaksi interpersonal terhadap :
a. Pembimbing ruangan 10
b. Perawat ruangan 10
c. Teman sejawat 10
d. Tenaga kesehatan lainnya 10

TOTAL 100

Tanggal: .....................................20..

Pembimbing : .....................