Nama Mahasiswa: …............................. ….

NIM : .......................................

FORMAT PENILAIAN

JENIS KETERAMPILAN: MENYUSUSUN RENCANA PENYULUHAN

LAHAN PRAKTIK :.............................................
TANGGAL :.............................................

No. KOMPONEN NILAI (0 - 10 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KET
1 MERUMUSKAN
TUJUAN
PENYULUHAN
- Umum
- Khusus

2 PENYUSUNAN
MATERI
PENYULUHAN
- Kelengkapan
Materi
- Sistematika
Penulisan
3 PENGGUNAAN
MEDIA:
- Ketepatan dengan
materi
4 EVALUASI:
- Menyususn
Pertanyaan
- Menyususn
Jawaban
5 PENGGUNAAN BUKU
SUMBER

Catatan :
........................................................................................... .........................................

.....................................................................................................................................

Nilai Rata-rata: Pembimbing:

...................................................
 Nama Mahasiswa: …............................. ….
NIM : .......................................

FORMAT PENILAIAN

JENIS KETERAMPILAN: MEMBERIKAN PENYULUHAN KESEHATAN

LAHAN PRAKTIK :.............................................
TANGGAL :.............................................

No. KOMPONEN NILAI (0 - 10 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KET
1 PERSIAPAN ALAT
- Kesiapan Media
- Kebersihan/
Kerapihan
Ruangan
Penyuluhan

2 PENYULUHAN
- Memberikan
salam
- Menyebutkan
Tujuan
- Menjelaskan
Materi
- Menggunakan
Media
- Memberikan
contoh
- Penggunaan
Bahasa
- Sikap
- Suara
- Pandangan mata
3
EVALUASI:
- Dilakukan
- Jawaban atas
pertanyaan
4
KESIMPULAN
- Dilakukan

Catatan :
........................................................................................... .........................................

Nilai Rata-rata: Pembimbing:

...................................................