FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : Bangsal/RS : KARTIKA HUSADA TK II

NIM : Tanggal : …………. s/d …………….
Judul LP : ………………………

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep Gangguan 5
a. Definisi

b. Etiologi 5

c. WOC 10
d. Tanda dan gejala 5

e. Komplikasi penyakit 5

f. Pemeriksaan diagnostik 5

g. Penatalaksanaan medik 5

2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan 10

c. Intervensi 10

d. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5

4. Tulisan jelas dan rapi 5

5. Ketepatan waktu pengumpulan 10

Total 100 .......

Pontianak , …………………………
Nilai LP = ………
Pembimbing

( ___________________________ )
NIP.
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA :
NIM :
Departement : KONSEP DASAR PROFESI
Periode : 2022/2023

N Aspek Yang Dinilai Bobot

1o Pengkajian 0-20
- K el en gk ap an d an Ketepatan data
2 Diagnosa 0-20
- Ketepatan perumusan diagnosa
3 Perencanaan 0-20
- Ketepatan menentukan tujuan
- Merumuskan kriteria hasil dengan benar
4 Pelaksanaan 0-25
Kelengkapan dan ketepatan alat
- M en gg un ak an te kn ik d an s ik ap komunikasi yang
tepat
- Tindakan sesuai dengan intervensi
5 Evaluasi 0-15
- S es u ai d en ga n t uj ua n
- Dokumentasi dengan tepat

Total Nilai 100

Tanggal Dan Paraf Pembimbing/Preseptor
 FORM PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama : Tanggal : …………………

NIM : Kasus : …………………
Ruang : ………………………

Jml.
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
1 2 3 4
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan Kontrak
Belajar 4
 Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
 Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
 Menjelaskan strategi
pencapaian
 Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan
 Menjelaskan konsep
dasar kasus
 Menjelaskan
kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana
intervensi
 Mendiskusikan strategi
pencapaian
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,

( ___________________________ )
NIP.
 FORM PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama : Tanggal : …………………

NIM : Kasus : …………………
Ruang : …………………… …

Jml.
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
1 2 3 4
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
 Menjelaskan konsep
dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana
intervensi.
 Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
 Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi.
 Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.
Total Nilai

Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,

( ___________________________ )
NIP.
 Responsi /Student Oral Case Analyses (SOCA)
Departement : KONSEP DASAR PROFESI
Periode :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1. Mampu menganalisis data penunjang dengan benar sesuai kasus 20
2. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10
3. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 20
4. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
5. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan 20
yang dilakukan
6. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10
dilakukan
Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor
 FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU
NAMA :
NIM :
Departement : KONSEP DASAR PROFESI
Periode :

No Aspek yang dinilai Rentang Nilai minggu ke-

Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Komunikasi 0-15
a. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan penuh
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi
verbal yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi
secara benar
2. Kerjasama tim 0-15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dalam
kelompok,sesama profesi,keluarga
dan pasien
c. Mampu
mengintegrasikan/berkoordinasi
dengan anggota / orang lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengkalrifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim

3. Perilaku Profesional 0-30

a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan
pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up
berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lens
berwarna, kutek, perhiasa, bros,
penampilan sederhana)
No Aspek yang dinilai Rentang Nilai minggu ke-
Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Caring 0-25
a. Mendahulukan kepentingan klien
dari pada kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati
pendapat dan keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan
mendengarkan keluhan dan
kebutuhan klien (tatapan mata
kepada klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan
pendapat/kritikan

5 Berfikir kritis 0-15

a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru
dalam layanan keperawatan
Total 100
Tanggal dan Paraf
Pembimbing
 EVALUASI SEMINAR / TELAAH JOURNAL

Departement : KONSEP DASAR PROFESI

Periode : 2022/2023
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 20
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 45
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue 5
b. Sistematika penulisan makalah 10
c. Kelengkapan/kedalaman materi (kesesuaian antara jurnal 15
dan kondisi klinis) terdapat arah penyelesaian masalah
d. Memiliki kerangka konsep/ide-ide baru dalam berfikir dan 10
atau mengelola klien yang ditangani 5
e. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Tanggal dan paraf pembimbing/Preseptor

KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT)

 NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANG : ………………………

Capaian Strategi / Metode

Sumber Waktu Metode evaluasi
pembelajaran pembelajaran

Pontianak,
Penyusun,

( )

Menyetujui,
1. Pembimbing Akademik : ………………………… (……………………)

2. Pembimbing Klinik/CI : ………………………… (………………… )

FORMAT PENILAIAN PROJEK DESAIN INOVATIF

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
I. PENYAJIAN (Bobot 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan tema projek desain
inovatif teknologi keperawatan
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4 Persiapan alat dan media tepat
5 Penampilan.
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (2)
Jml. Aspek (5)

II. ISI TULISAN (Bobot 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
TINJAUAN PUSTAKA
1 Konsep dasar tema
2 Literatur pendukung
3 Sarana dan prasarana
SISTIMATIKA / METODOLOGI
4 Topik / sub topik
5 Teknologi Keperawatan tepat guna
6 Prosedur Operasional Realistik
IMPLEMENTASI / LAPORAN KEGIATAN
7 Pelaksanaan kegiatan
8 Faktor pendukung
9 Faktor penghambat
PENUTUP
10 Simpulan
11 Saran dan Rencana tindak lanjut
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (5)
Jml. Aspek (11)

III. TANYA JAWAB (Bobot 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab.
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (3)
Jml. Aspek (3)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,

(………………………………….)
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMKES PONTIANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT/TANGGAL :
PENGUJI :

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI KOMENTAR
YA TIDAK
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.
b. Interaksi / Fase Kerja.
b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik selama kontak
dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.
c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.
2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.
b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai data pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.
c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas tindakan
c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.
3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN
NYAMAN
 a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan perawat.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.
4 ETIS DAN PROFESIONAL
a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai budaya pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS
a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.
c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai kerangka
waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang
belum teratasi.

Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................

40

B. RESPONSI : 30 %

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL
1 A ............X 70 %
2 B .............X 30 %
NILAI TOTAL

Pontianak,............................
Penguji I Penguji II

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan