Lampiran 14

PENILAIAN SEMINAR
Judul :……………………………
Kelompok :
Anggota:
No Nama No Nama

RENTANG NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
I. PENYAJIAN
1 Sesuai waktu. 0-10
2 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian. 0-10
3 Menggunakan media yang tepat dan menarik. 0-10
II. ISI TULISAN
1 Sistematika penulisan 0-10
2 Kelengkapan/kedalaman materi 0-10
3 Referensi/kepustakaan terupdate 0-10
III. TANYA JAWAB
1 Ketepatan Menjawab 0-10
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi. 0-10
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab. 0-10
4 Kerjasama dalam kelompok 0-10
Total Nilai 100

Semarang,
Pembimbing/CI,

________________________
 Lampiran 15

FORM PENILAIAN
PRE-CONFERENCE

Nama Praktikan : ____________ Tanggal : __________

NIM : ________________ Ruang :___________
RENTANG
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
NILAI
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 0-10
2 Menjelaskan persiapan 0-10
3 Menjelaskan Kontrak Belajar 0-40
 Menjelaskan langkah persiapan penyusunan kontrak belajar
 Menjelaskan rencana program pencapaian kompetensi
 Menjelaskan strategi pencapaian
 Mendiskusikan alternatif pemecahan bila kompetensi tidak
tercapai
4 Mendiskusikan laporan pendahuluan 0-40
 Menjelaskan konsep dasar kasus
 Menjelaskan kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana intervensi
 Mendiskusikan strategi pencapaian
Total Nilai 100

Semarang,
Pembimbing,

__________________________
NIP.
 FORM PENILAIAN
POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : _____________ Tanggal : __________

NIM : __________________ Ruang:______________
RENTANG
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI

1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 0-10

2 Menjelaskan persiapan 0-10
3 Mendiskusikan lap. kasus 0-40
 Menjelaskan konsep dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana intervensi.
 Menjelaskan implementasi evaluasi tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian Kontrak Belajar. 0-40
 Menjelaskan langkah strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai kontrak
belajar.
 Mendiskusikan hambatan pencapaian kompetensi.
 Menjelaskan alternative yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi yang tidak tercapai.
Total Nilai

Semarang, …………………………
Pembimbing,
Lampiran 16

FORM EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
Jl. Tirto Agung Banyumanik, Semarang Selatan, Telp. 024 - 7470364

Nama Mhs :
NIM :
MATA AJAR :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tanda Tangan penguji :

A. KESIAPAN (10%)
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai
dengan isi laporan pendahuluan
2 Jawaban memberi arah pelaksanaan Asuhan
Keperawatan
3 Tersusun LP sesuai undian kasus

Σ YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
3
 B. KOMPETENSI 70 %
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A KOMUNIKASI
a Pra Interaksi
1. Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi
2. Menyiapkan klien dan lingkungan
b. Interaksi/Fase Kerja
3. Mengucapkan salam
4. Evaluasi dan validasi data klien
5 Melakukan kontrak (tempat,waktu,topic)
6. Menjelaskan tujuan interaksi
7. Komunikasi jelas & mudah dipahami
8. Memberikan reinforcement positif dan mengarahkan
klien untuk memecahkan masalah
C Terminasi
9. Evaluasi dan menanyakan respon pasien
10. Mengakhiri kontrak (kontrak, waktu, topic)
11. Melakukan rencana tindak lanjut
B MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a Pengkajian
12 Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai
13 Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus
14 Kelengkapan pemeriksaan fisik/penunjang
15 Kelengkapan pengkajian predisposisi dan precipitasi
16 Kelengkapan pengkajian precipitasi
17 Kelengkapan pengkajian status mental
18 Pengkajian social dan agama
b Diagnosa Keperawatan
19 Perumusan Diagnosa Keperawatan sesuai masalah pasien
20 Prioritas Diagnosa Keperawatan
21 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data
22 Memberi arah intervensi keperawatan
c Perencanaan
23 Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
24 Penulisan intervensi sesuai prioritas
25 Merencanakan sesuai masalah klien
d Pelaksanaan
26 Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
27 Prosedur sistematis
28 Menggunkan kalimatkerja oparesional
29 Pelaksanaan sangat membantu klien memecahkan
masalah
 30 Pelaksanaan melibatkan keluarga
e Evaluasi
31 Mencatat respon klien
32 Membuat catatan perkembangan dan keberhasilan
pelaksanaan
33 Memberi reinforcement kemampuan klien
34 Melakukan rencana tindak lanjut
C MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN
DAN NYAMAN
35 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan dan keamanan klien
36 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
kenyamanan klien
37 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan, keamanan, kenyamanan perawat dan
lingkungan
D ETIS & PROFESIONAL
38 Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan
perawat ( mandiri & atau kolaborasi)
39 Menjaga privasi pasien
40 Melaknasakan tindakan setelah mendapat ijin dan
persetujuan dari pasien & keluarga
41 Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan

E KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS

42 Mengambil keputusan dengan tepat
43 Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan
44 Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan
45 Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi

Σ YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
45
 C. RESPONSI 20%
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan beragumentasi dengan
benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektifitas waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun
JUMLAH

Σ YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
4
DAFTAR REKAPITULASI NILAI
NO ITEM BOBOT NILAI JUMLAH
1 A 10 %
2 B 70%
3 C 20 %
NILAI TOTAL

Penguji
Lampiran 17 :

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa :
Hari/tanggal :
Ruangan :

NO Kegiatan RENTANG NILAI

NILAI
A A. PERSIAPAN 1-30
1. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan*
2. Menyiapkan pasien dan/ keluarga
3. Menyiapkan alat bantu/peraga/media
4. Menyiapkan lingkungan dan tempat
B B. PELAKSANAAN 1-40
1. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa jelas,
mudah dimengerti, dan sederhana)
2. Menunjukkan penguasaan materi yang
disampaikan*
3. Menggunakan alat bantu/peraga yang dipersiapkan
sesuai kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan disesuaikan dengan
kondisi
5. Tanggap terhadap respon pasien dan/ keluarga
6. Materi sesuai dengan sasaran*
C C. EVALUASI 1-30
1. Melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan pendidikan
kesehatan
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan*

TOTAL NILAI 100

Keterangan:
* Critical point
………………, …………..……
Penguji

( )
Lampiran 19

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :.........................................

NIM :.........................................
JUDUL :................................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI RENTANG NILAI

NILAI
1 LAPORAN PENDAHULUAN 0-5
Sistimatika Penulisan Laporan
2 Penggunaan EYD 0-5
3 Kedalaman Pembahasan 0-10
4 Daftar Pustaka terupdate 0-5
5 ASUHAN KEPERAWATAN 0-10
Pengkajian
Menuliskan kelengkapan Pengkajian sesuai kasus
6 Diagnosa Keperawatan 0-10
Perumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas diagnosa keperawatan
sesuai masalah pasien (minimal 2 Diagnosa)
7 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data 0-5
8 Perencanaan 0-5
Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
9 Penulisan intervensi sesuai prioritas (minimal 3 intervensi) 0-10
10 Menggunakan kalimat perintah 0-5
11 Pelaksanaan 0-10
Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
12 Menggunakan kalimat kerja operasional 0-5
13 Terdapat Paraf Perawat yang melakukan tindakan 0-5
14 Evaluasi 0-10
Membuat catatan perkembangan (SOAP) dan keberhasilan pelaksanaan
berdasarkan tujuan
TOTAL 100

Semarang, …………………

Pembimbing CI